直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術(shù)對(duì)基底節(jié)腦出血的療效

尉衛(wèi)橋，常守剛

(河南神火集團(tuán)職工總醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 商丘 476600)

基底節(jié)腦出血是臨床常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病，具有病情急、預(yù)后差、致死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生命健康。血腫灶周?chē)X水腫引發(fā)的神經(jīng)損傷是阻礙腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)的重要原因，如何清除水腫、改善患者癥狀、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)是目前臨床研究的關(guān)鍵[1]。大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)可有效清除血腫，改善神經(jīng)功能，對(duì)治療基底節(jié)腦出血有積極意義，但其創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術(shù)被逐漸用于治療基底節(jié)腦出血。本研究為進(jìn)一步分析直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，選取基底節(jié)腦出血患者68例進(jìn)行研究，詳細(xì)情況如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2017年6月至2019年5月河南神火集團(tuán)職工總醫(yī)院收治的基底節(jié)腦出血患者68例。根據(jù)手術(shù)方法分組(直切口組34例，常規(guī)組34例)。常規(guī)組：男19例，女15例；年齡42～69歲，平均(55.13±6.08)歲；血腫位置為12例左側(cè)，22例右側(cè)。直切口組：男18例，女16例；年齡41～68歲，平均(54.37±6.24)歲；血腫位置為14例左側(cè)，20例右側(cè)。兩組一般資料(性別、血腫位置、年齡)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)河南神火集團(tuán)職工總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊呒覍俸炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《中國(guó)各類(lèi)主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[3]中基底節(jié)腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)存在高血壓病史。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并腦梗死、腦干出血；(2)合并凝血功能障礙；(3)嚴(yán)重器官功能障礙；(4)并發(fā)腦疝；(5)血液系統(tǒng)疾病。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1常規(guī)組 行大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，具體操作如下。借助CT確認(rèn)血腫位置并標(biāo)記，全身麻醉，在標(biāo)記位置做切口，骨瓣直徑7～8 cm，放射狀切開(kāi)硬腦膜，穿刺血腫，之后行血腫抽吸、分離。如果是活動(dòng)性出血，雙極電凝止血，血腫清除后，行硬膜瓣縫合、懸吊，放置引流管，復(fù)位骨瓣，閉合切口。

1.3.2直切口組 行直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術(shù)。全身麻醉，CT確定血腫位置并標(biāo)記，在頭皮上做6 cm左右直切口，切開(kāi)顳肌、骨膜，顯露顱骨后鉆孔，做3 cm×3 cm小骨窗。硬腦膜表面血管電凝后，“+”字切開(kāi)，懸吊止血，顯微鏡下行后1/3側(cè)裂池分離，清除腦脊液，暴露島葉，進(jìn)至血腫腔，行血腫抽吸，電凝血管。明確無(wú)活動(dòng)性出血，貼止血紗布，之后行頭皮、硬腦膜縫合。如果血腫深處難以清除，則置引流管，結(jié)束手術(shù)后以尿激酶溶解、引流。如果大量出血同時(shí)進(jìn)入腦室，術(shù)前穿刺、引流，術(shù)后CT復(fù)查，觀察有無(wú)再次出血。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1圍手術(shù)期指標(biāo) 包括住院時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除情況、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥。

1.4.2神經(jīng)功能 分別于術(shù)前、術(shù)后1周采用改良愛(ài)丁堡-斯堪的納維亞卒中量表(modified Edinburgh Scandinavian stroke scale，MESSS)評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能，分值0～45分，評(píng)分越高，神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。

1.4.3炎癥因子 分別于術(shù)前、術(shù)后1周取2 mL腦脊液，離心(3 000 r·min-1，10 min)處理，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白細(xì)胞介素-4(interleukin-4，IL-4)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況直切口組術(shù)中出血量少于常規(guī)組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 血腫清除率、并發(fā)癥直切口組血腫清除率[(85.46±4.08)%]較常規(guī)組[(79.62±5.13)%]高(t=5.195，P<0.001)。常規(guī)組發(fā)生消化道出血2例，肺部感染3例，尿路感染3例；直切口組發(fā)生肺部感染1例，尿路感染1例。直切口組并發(fā)癥發(fā)生率[5.88%(2/34)]較常規(guī)組[23.53%(8/34)]低(χ2=4.221，P=0.040)。

2.3 MESSS評(píng)分、IL-4、TNF-α術(shù)前，兩組MESSS評(píng)分、IL-4、TNF-α相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周，兩組IL-4、TNF-α水平和MESSS評(píng)分均降低，直切口組MESSS評(píng)分和IL-4、TNF-α水平低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后MESSS評(píng)分、IL-4、TNF-α比較

3 討論

腦出血是致死率最高的腦卒中類(lèi)型。調(diào)查顯示，約2/3的腦出血類(lèi)型為基底節(jié)腦出血[4]。目前臨床主要通過(guò)外科手術(shù)治療基底節(jié)腦出血，以清除血腫，改善預(yù)后，但各種手術(shù)方式的優(yōu)劣不一，仍存在諸多不足。

大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)可快速清除血腫，減少毒性物質(zhì)，改善神經(jīng)功能，但術(shù)中易損傷血管及腦組織，出血量大，影響術(shù)后恢復(fù)[5]。直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術(shù)在顯微鏡下操作，手術(shù)視野清晰，可根據(jù)血腫部位、大小、骨性標(biāo)志設(shè)計(jì)個(gè)性化手術(shù)方案；開(kāi)放側(cè)裂池，放出腦脊液，能降低顱內(nèi)壓，減輕腦組織損傷；通過(guò)腦組織正常間隙行手術(shù)操作，可快速達(dá)到血腫區(qū)域，避免損傷運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等功能區(qū)，便于減少術(shù)中出血，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究顯示，直切口組手術(shù)情況優(yōu)于常規(guī)組，血腫清除率高于常規(guī)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，提示對(duì)基底節(jié)腦出血患者行直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術(shù)，能縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷，提高血腫清除率。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)組比較，直切口組術(shù)后1周MESSS評(píng)分較低，表明直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術(shù)能一定程度減輕神經(jīng)功能損傷。

腦出血發(fā)病5～72 h內(nèi)血腫周?chē)砂l(fā)生中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，釋放多種細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素、氧自由基、腫瘤壞死因子、干擾素，會(huì)加重腦損傷[7]。IL-4由活化T細(xì)胞產(chǎn)生，對(duì)B細(xì)胞、T細(xì)胞、造血細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞有免疫調(diào)節(jié)作用，可參與免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)過(guò)程，同時(shí)可促使粒細(xì)胞刺激因子、巨噬細(xì)胞刺激因子分泌，提高中性粒細(xì)胞吞噬效果，增強(qiáng)細(xì)胞毒性作用。TNF-α可參與高血壓腦出血急性病理生理過(guò)程，促使血腫附近白細(xì)胞浸潤(rùn)，影響局部血流量、微循環(huán)，加重腦缺血[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周直切口組腦脊液IL-4、TNF-α水平低于常規(guī)組，提示直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術(shù)有利于調(diào)節(jié)腦脊液中細(xì)胞因子表達(dá)，減輕腦損傷。

綜上所述，對(duì)于基底節(jié)腦出血患者，直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術(shù)治療可縮短手術(shù)時(shí)間，提高血腫清除率，減輕腦損傷，改善神經(jīng)功能。