腦血管儲(chǔ)備功能評(píng)估對(duì)急性腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)效果

張振剛，張玉蛟，郝春霞，劉新勝

(1.三門峽市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 三門峽 472000；2.三門峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)護(hù)學(xué)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 三門峽 472000)

急性腦梗死(acute cerebral infarct，ACI)是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，多由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和血栓形成所致，造成腦血管血流受阻，繼而引起腦組織缺血性壞死[1-2]。目前，注射重組組織型纖溶酶原激活劑為臨床治療ACI的常用方案，可有效疏通阻塞的血管，改善腦神經(jīng)功能缺損，但溶栓后有一定的出血轉(zhuǎn)化率，影響患者預(yù)后[3]。早期評(píng)估并預(yù)測(cè)溶栓后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極為重要。腦血管儲(chǔ)備功能(cerebral vascular resistance，CVR)是指在生理或病理因素的刺激下小動(dòng)脈代償性收縮或擴(kuò)張維持腦部正常供血的能力，其水平的高低可能與出血轉(zhuǎn)化有一定的關(guān)系。本研究選取2018年1月至2020年2月于三門峽市第三人民醫(yī)院接受溶栓治療的103例ACI患者作為研究對(duì)象，分析CVR評(píng)估在預(yù)測(cè)ACI溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年2月于三門峽市第三人民醫(yī)院接受溶栓治療的103例ACI患者作為研究對(duì)象，其中男58例，女45例，年齡41～80歲，平均(61.57±5.27)歲，發(fā)病至就診時(shí)間1～4 h，平均(2.90±0.31)h，小動(dòng)脈閉塞型36例，大動(dòng)脈粥樣硬化型57例，心源性栓塞型10例。本研究經(jīng)三門峽市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：急性起??；影像學(xué)檢查顯示出責(zé)任病灶或體征持續(xù)時(shí)間≥24 h；局灶神經(jīng)功能缺損，少部分患者為全面神經(jīng)功能缺損；經(jīng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查排除非血管性病因。

1.3 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料、影像學(xué)資料及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)均完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)合并腦出血；②合并主要器官功能障礙；③心肌梗死；④合并自身免疫性疾病。

1.4 治療方法所有患者入院后，均進(jìn)行抗血小板、吸氧、降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)對(duì)癥處理，并給予溶栓治療，使用注射用阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，注冊(cè)證號(hào)S20160054，20 mg×1支)，0.9 mg·kg-1，總量<90 mg，10%的阿替普酶與10 mL生理鹽水混合后靜脈推注，余90%與100 mL生理鹽水混合后靜脈滴注，滴注時(shí)間<1 h。

1.5 CVR檢測(cè)方法在溶栓治療后3 d時(shí)評(píng)估所有患者CVR?；颊呷∑脚P位，平靜呼吸4 min后固定超聲探頭于雙側(cè)大腦中動(dòng)脈55～65 mm深度檢測(cè)顱內(nèi)腦底動(dòng)脈環(huán)的血流生理參數(shù)與主要?jiǎng)用}血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，包括平均血流速度(mean flow velocity，MFV)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)等原始數(shù)據(jù)。屏氣指數(shù)(breath-holding index，BHI)為屏氣末平均峰值流速與平靜時(shí)平均峰值流速之差占平靜時(shí)平均峰值流速的百分比。CVR等于平靜呼吸1 min后吸氣屏氣5 s時(shí)腦血管平均流速與平靜呼吸5 min時(shí)腦血管平均流速之差占平靜呼吸5 min時(shí)腦血管平均流速的百分比。檢測(cè)2次后取平均值。

1.6 出血轉(zhuǎn)化判定在溶栓后1個(gè)月時(shí)進(jìn)行頭顱CT檢查，參照《中國(guó)腦血管病影像應(yīng)用指南》[5]中關(guān)于出血轉(zhuǎn)化的影像描述，即在梗死病灶處相關(guān)血管分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)邊界清晰的點(diǎn)狀高/低密度影，或出現(xiàn)邊界清晰的高密度病灶(伴或不伴占位效應(yīng))。

2 結(jié)果

2.1 出血轉(zhuǎn)化發(fā)生情況溶栓治療后1個(gè)月，103例ACI患者中16例發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，發(fā)生率為15.53%。

2.2 不同出血轉(zhuǎn)化患者基本情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較出血轉(zhuǎn)化組與無(wú)出血轉(zhuǎn)化組發(fā)病類型相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；無(wú)出血轉(zhuǎn)化組MFV、PI、BHI、CVR均高于出血轉(zhuǎn)化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 ACI后不同出血轉(zhuǎn)化情況患者基本情況、CVR 相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 CVR預(yù)測(cè)溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值ROC曲線顯示，MFV、PI、BHI、CVR水平檢測(cè)用于預(yù)測(cè)ACI患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的AUC分別為0.888、0.841、0.867、0.767，均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.916，預(yù)測(cè)價(jià)值高。見(jiàn)表2。

表2 CVR預(yù)測(cè)ACI患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值

3 討論

ACI主要由動(dòng)脈粥樣硬化引起，其中血小板聚集是血栓形成的推動(dòng)性因素，也是動(dòng)脈硬化的主要原因。血小板黏附在動(dòng)脈硬化破潰處并生成凝血酶等促凝物質(zhì)，繼而形成血栓，導(dǎo)致血液流速減慢甚至血管阻塞，從而引發(fā)ACI[6-8]。目前，靜脈溶栓治療為臨床針對(duì)ACI的首要治療方案，即在靜脈血管內(nèi)使用溶解血栓的藥物，進(jìn)而達(dá)到疏通血管的目的。但是，長(zhǎng)時(shí)間閉塞的血管再通后，血流恢復(fù)供應(yīng)，可引起再灌注損傷。同時(shí)，大面積腦梗死時(shí)水腫現(xiàn)象嚴(yán)重，病灶周圍血管受壓，血流瘀滯，水腫消退后側(cè)支循環(huán)的突然開(kāi)放亦可導(dǎo)致再灌注損傷，部分患者在治療后會(huì)出現(xiàn)不同程度的出血轉(zhuǎn)化現(xiàn)象，嚴(yán)重影響預(yù)后[9]。因此，需探尋有效的指標(biāo)用于預(yù)測(cè)ACI溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生，以據(jù)其及時(shí)調(diào)整治療方案。

本研究結(jié)果顯示，無(wú)出血轉(zhuǎn)化患者M(jìn)FV、PI、BHI、CVR均高于出血轉(zhuǎn)化患者，ROC曲線顯示，MFV、PI、BHI、CVR水平檢測(cè)用于預(yù)測(cè)ACI患者溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的AUC分別為0.888、0.841、0.867、0.767，即均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.916，預(yù)測(cè)價(jià)值更高。CVR較差的患者多表現(xiàn)為腦動(dòng)脈狹窄，MFV水平較低，可能側(cè)支循環(huán)代償差，腦血管自我調(diào)節(jié)能力受損，難以通過(guò)自身的收縮、舒張功能保證缺血腦區(qū)血流相對(duì)穩(wěn)定，當(dāng)側(cè)支循環(huán)建立后，閉塞血管再通，栓子發(fā)生破裂、溶解，由于遠(yuǎn)端血管已發(fā)生缺血壞死，在血壓的作用下易出現(xiàn)破裂性出血[10]。ACI患者CVR衰退時(shí)，BHI、CVR異常降低，腦血流量與動(dòng)脈壓出現(xiàn)功能性障礙，更易出現(xiàn)大面積腦梗死。同時(shí)腦水腫可誘發(fā)病灶內(nèi)部以及周邊組織的毛細(xì)血管受壓而出現(xiàn)內(nèi)皮損害或缺血壞死，在溶栓后水腫消退時(shí)，側(cè)支循環(huán)迅速開(kāi)放，導(dǎo)致壞死的毛細(xì)血管破裂，進(jìn)而致使梗死病灶內(nèi)部發(fā)生片狀出血。此外，當(dāng)瘀阻的動(dòng)脈在早期開(kāi)通后，腦水腫壓迫引起靜脈回流障礙，更易導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂出血。

綜上所述，CVR與ACI溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生具有密切聯(lián)系，故早期測(cè)定CVR對(duì)指導(dǎo)治療方案的制定和改善患者預(yù)后具有積極意義。