美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病伴心力衰竭患者的療效及對(duì)心肌重構(gòu)的影響

張建軍，董 楠，周錦豹 ，楊志軍

1.陜西省延安市志丹縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，陜西延安 717500；2.陜西省康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，陜西西安 710065

冠心病是一種在中老年人群中常見(jiàn)的心血管疾病，是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致使心肌缺血、缺氧引起，該病患者常伴有心力衰竭。冠心病伴心力衰竭的發(fā)病機(jī)制為心排出量大量減少，血氧含量急劇下降，導(dǎo)致機(jī)體代謝能力減弱，從而使心肌收縮能力下降。當(dāng)發(fā)生冠心病伴心力衰竭時(shí)，患者心功能明顯下降，心肌損傷嚴(yán)重，臨床治療難度大，如未采取及時(shí)有效的措施，將會(huì)危及患者生命[1-2]。冠心病伴心力衰竭與心肌受損的根本原因是心肌重構(gòu)[3]。 有研究表明，將美托洛爾與曲美他嗪聯(lián)合應(yīng)用治療老年冠心病伴心力衰竭的療效顯著，能有效改善患者病情[4]。本研究進(jìn)一步探究了兩藥聯(lián)用的治療效果及對(duì)心肌重構(gòu)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取志丹縣人民醫(yī)院2016年1月至2019年1月收治的160例冠心病伴心力衰竭患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，每組各80例。對(duì)照組男45例，女35例；年齡56～85歲，平均(73.32±5.45)歲；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)：Ⅱ級(jí)32例，Ⅲ級(jí)48例。研究組男41例，女39例；年齡59～86歲，平均(72.25±6.10)歲；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)33例，Ⅲ級(jí)47例。兩組性別、年齡、NYHA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒捌浼覍僦橥獠⒑炇鹜鈺?shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：已確診為冠心病伴心力衰竭的患者；NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能不全的患者；合并惡性腫瘤的患者；合并精神疾病或既往有精神疾病史的患者；對(duì)本研究所用藥物有禁忌證的患者。

1.3治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療，包括強(qiáng)心劑(地高辛片，每次0.25 mg ，1 d 1次)、利尿劑(呋塞米片，每次30 mg，1 d 1次)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(卡托普利,每次20 mg，1 d 1次)等。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以美托洛爾，初始劑量為每次6.25 mg，1 d 2次，根據(jù)病情變化調(diào)整劑量；另予以曲美他嗪，每次20 mg，1 d 3次。兩組療程均為3個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo) (1)比較兩組臨床療效，依據(jù)《臨床冠心病診斷與治療指南》[5]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者心功能與臨床癥狀改善程度。顯效：治療后心功能比治療前至少改善2級(jí)，臨床癥狀明顯改善；有效：治療后心功能比治療前至少改善1級(jí)，臨床癥狀部分改善；無(wú)效：心功能和臨床癥狀均無(wú)變化?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)比較兩組治療前后的心功能指標(biāo)，包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、6 min 步行試驗(yàn)(6MWT)。(3)比較兩組治療前后的心肌重構(gòu)指標(biāo)，包括左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。(4)比較兩組治療前后的炎癥因子水平，包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)。(5)比較兩組治療安全性，記錄兩組治療期間發(fā)生的惡心嘔吐、發(fā)熱及嗜睡等藥物不良反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 對(duì)照組治療總有效率為81.25%，低于研究組的93.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療后兩組LVEF、6MWT結(jié)果均優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組治療后LVEF、6MWT結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

2.3兩組治療前后心肌重構(gòu)指標(biāo)比較 治療后兩組LVEDD、LVESD均小于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組治療后LVEDD、LVESD均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后心肌重構(gòu)指標(biāo)比較

2.4兩組治療前后炎癥因子水平比較 治療后兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組治療后hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較

2.5兩組治療安全性比較 治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況如下：對(duì)照組惡心嘔吐2例，發(fā)熱2例，嗜睡5例；研究組惡心嘔吐3例，發(fā)熱2例，嗜睡3例，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.25%，研究組為10.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

我國(guó)冠心病患者人數(shù)逐年升高，而冠心病末期患者常伴心力衰竭，病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，預(yù)后較差。由于大多數(shù)冠心病伴心力衰竭患者為老年人群，常合并其他多種疾病，因此對(duì)于治療的要求也非常高，但治療的效果常常不顯著。目前，治療冠心病伴心力衰竭的原則是改善心功能并預(yù)防心肌重構(gòu)。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率高于對(duì)照組，提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合美托洛爾和曲美他嗪治療冠心病伴心力衰竭的臨床效果顯著。心功能被認(rèn)為是心血管疾病評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，其中LVEF與心肌收縮能力呈正相關(guān)。6MWT是一項(xiàng)針對(duì)心臟疾病較重患者運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)的指標(biāo)，主要用于評(píng)價(jià)心功能狀況。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組LVEF、6MWT結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組，提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合美托洛爾和曲美他嗪能顯著改善冠心病伴心力衰竭患者的心功能。分析其原因：曲美他嗪是一種廣泛用于治療心力衰竭的新型長(zhǎng)鏈3-AKY抑制劑，可有效降低血管阻力，使冠狀動(dòng)脈血流量增加，促進(jìn)心肌能量代謝，從而改善心肌氧的供需平衡[6]，同時(shí)其也能提高葡萄糖與乳酸在心肌組織中的利用率，從而改善與保護(hù)心功能。除此之外，曲美他嗪還可通過(guò)減少鈉離子與鈣離子穿過(guò)細(xì)胞膜的數(shù)量來(lái)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[7-8]。美托洛爾是一種選擇性β1受體阻滯劑，可有效抑制兒茶酚胺的釋放，并阻斷兒茶酚胺類物質(zhì)與β1受體結(jié)合，達(dá)到抵抗血管收縮、減少心肌耗氧量的目的，從而改善患者心功能與心肌血供[6]。LVEDD、LVESD是心肌重構(gòu)的重要指標(biāo)，心肌重構(gòu)是指在基因表達(dá)改變的基礎(chǔ)上發(fā)生的以心肌、非心肌細(xì)胞及基質(zhì)細(xì)胞為主的變化，心肌重構(gòu)是心力衰竭發(fā)病甚至死亡的重要因素[9]。冠心病伴心力衰竭患者的心肌細(xì)胞供氧不足、供血受阻，細(xì)胞能量代謝能力減弱，心肌收縮能力下降，導(dǎo)致心肌順應(yīng)性降低[10]。孫愛(ài)民[11]研究發(fā)現(xiàn)，美托洛爾可逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，其通過(guò)減少精氨酸加壓素的分泌量與心肌耗氧量，從而降低體循環(huán)阻力、心室率等。本研究中，治療后研究組LVEDD、LVESD均小于對(duì)照組，提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合美托洛爾和曲美他嗪治療能顯著逆轉(zhuǎn)冠心病伴心力衰竭患者的心肌重構(gòu)。李堪董等[12]研究指出，曲美他嗪與美托洛爾治療冠心病伴心力衰竭的療效確切，與其能延緩心肌重構(gòu)、降低炎癥因子水平相關(guān)。肝臟被IL-6等細(xì)胞因子刺激后合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白CRP是參與炎性反應(yīng)的重要炎癥因子。TNF-α是生物活性因子，在體內(nèi)大量釋放會(huì)使機(jī)體免疫平衡紊亂。本研究結(jié)果顯示，美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療能明顯降低患者體內(nèi)炎癥因子水平，與顧麗萍等[4]的研究結(jié)果類似。另外，對(duì)兩組的不良反應(yīng)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合美托洛爾和曲美他嗪治療冠心病伴心力衰竭的安全性高。美托洛爾與曲美他嗪聯(lián)合應(yīng)用可取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)揮各自見(jiàn)效快與半衰期長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)，從而提高藥物臨床療效，較大程度地改善患者病情。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合美托洛爾與曲美他嗪治療冠心病伴心力衰竭的效果佳，安全性高，能明顯改善患者心功能，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，減輕炎性反應(yīng)，值得推廣應(yīng)用。