胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)肝臟腫瘤射頻消融術(shù)患者疼痛和應(yīng)激反應(yīng)的影響

李水英，張 亞，趙衛(wèi)兵

重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心麻醉科,重慶 400030

射頻消融術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，通常用于治療肝臟的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，手術(shù)常采用的麻醉方法包括全身麻醉、局部麻醉或硬膜外麻醉[1-2]。研究指出，大多數(shù)接受肝臟腫瘤射頻消融術(shù)的患者在術(shù)中和術(shù)后早期疼痛控制不理想，可引起一系列應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后康復(fù)[3]。胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)是將局部麻醉藥物注射到胸段椎旁間隙,產(chǎn)生注射部位同側(cè)鄰近多個(gè)節(jié)段的軀體運(yùn)動(dòng)、感覺和交感神經(jīng)阻滯[4]，不會(huì)引起較大的血流動(dòng)力學(xué)改變，可減輕術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)[5]。TPVB廣泛應(yīng)用于胸部和上腹部手術(shù)，但關(guān)于其在肝臟腫瘤射頻消融術(shù)中的研究較少。本研究通過觀察TPVB聯(lián)合靜脈麻醉對(duì)肝臟腫瘤射頻消融術(shù)患者術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)水平的影響，以期為臨床肝膽外科手術(shù)麻醉方式的選擇提供相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取該院2018年6月至2019年12月收治的行肝臟腫瘤射頻消融術(shù)的患者40例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為肝臟腫瘤；腫瘤最大徑均≤5 cm；無心、腦、腎等重要臟器功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤30歲或≥70歲；合并其他類型腫瘤；存在腫瘤轉(zhuǎn)移。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入的40例患者隨機(jī)分為兩組，每組各20例，其中研究組采用TPVB聯(lián)合靜脈麻醉，對(duì)照組采用單純靜脈麻醉。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、腫瘤最大徑、手術(shù)治療時(shí)間、ASA分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通道，常規(guī)面罩吸氧3～5 L/min，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、無創(chuàng)血壓及血氧飽和度監(jiān)測。對(duì)照組：靜脈泵注右美托咪定,負(fù)荷量1 μg/kg，10 min泵注完，然后以0.3 μg/(kg·min)維持，術(shù)中依據(jù)手術(shù)操作刺激情況給予舒芬太尼3～5 μg。研究組：靜脈麻醉方法同對(duì)照組。TPVB方法如下，患者選取左側(cè)臥位為穿刺體位，依據(jù)肋骨定位法，先使用超聲定位T12橫突關(guān)節(jié)，再向上依次尋找T8、T9橫突關(guān)節(jié)，選取右側(cè)T8、T9胸椎旁間隙作為阻滯穿刺點(diǎn)；采用斜軸位橫斷面掃描阻滯法，高頻線性探頭頻率6～13 MHz，將探頭放置與肋骨平行，與脊柱成斜軸位，探頭長軸沿肋間隙掃描，從外側(cè)向內(nèi)側(cè)移動(dòng)，可見外側(cè)斜坡樣高回聲影為胸膜，并可見胸膜滑動(dòng)征，內(nèi)側(cè)為橫突，淺部可見肋橫突韌帶。確定穿剌點(diǎn)后以1%利多卡因5 mL局部浸潤麻醉，采用平面內(nèi)穿刺法，引導(dǎo)穿刺針沿肋間外側(cè)入路進(jìn)入胸椎旁間隙,回抽無血后分次緩慢注入0.25%羅哌卡因(0.5 mL/kg)，超聲下可見局部麻醉藥物擴(kuò)散并有胸膜壓低。完成阻滯后15～20 min測試感覺阻滯平面，如痛覺減退或消失平面達(dá)T7～T10即達(dá)到預(yù)期TPVB范圍；如果20 min后T7～T10平面仍無痛覺減退或消失，則阻滯失敗，改行全身麻醉。

1.3觀察指標(biāo) (1)視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分：采用VAS對(duì)兩組術(shù)前、術(shù)后4、8、12、24、36 h的疼痛情況進(jìn)行評(píng)分，得分越高，疼痛越重。(2)記錄兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和舒芬太尼用量。(3)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)檢測：兩組患者分別在術(shù)前、切皮時(shí)及術(shù)后4、24、48 h抽取5 mL靜脈血，3 000 r/min離心10 min，取上層血清于-80 ℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，采用放射免疫法檢測血清皮質(zhì)醇(Cor)水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。(4)觀察兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、呼吸抑制和關(guān)節(jié)僵硬等不良反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 對(duì)照組和研究組術(shù)前VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后4、8、12、24、36 h VAS評(píng)分均呈先上升后下降的趨勢，且各時(shí)間點(diǎn)研究組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

2.2兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 研究組術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和舒芬太尼用量均短于或少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3兩組各時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較 術(shù)前兩組血清TNF-α、CRP和Cor水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組切皮時(shí)與術(shù)后4、24、48 h的血清CRP水平均低于對(duì)照組，術(shù)后4、24、48 h的血清TNF-α和Cor水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組各時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

組別nCRP(mg/mL)術(shù)后24 h術(shù)后48 hCor(ng/mL)術(shù)前切皮時(shí)術(shù)后4 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h對(duì)照組2062.4±10.335.4±9.4434.4±121.1520.2±63.4598.1±66.7654.3±75.8546.2±45.2研究組2037.3±9.3*24.5±8.9*453.1±134.5498.9±50.9476.8±54.9*565.3±54.2*422.3±42.5*

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 與對(duì)照組相比，研究組惡心嘔吐和呼吸抑制的發(fā)生率降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而心動(dòng)過緩和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

射頻消融術(shù)因創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、療效好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢成為肝臟腫瘤患者的首選治療手段。肝臟腫瘤射頻消融時(shí)產(chǎn)生100～120 ℃的高溫，尤其當(dāng)腫瘤位置靠近肝包膜或者消融時(shí)間較長時(shí)，患者疼痛感劇烈，甚至?xí)霈F(xiàn)心動(dòng)過緩、血壓降低、呼吸困難等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可致呼吸、心跳驟停[6]。以往多在局部麻醉下進(jìn)行射頻消融術(shù)，因此不能很好地控制術(shù)中和術(shù)后早期產(chǎn)生的腹部疼痛[7]。硬膜外麻醉效果雖好，但脊髓損傷和硬膜外血腫形成的潛在風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)于有麻醉禁忌證或不能耐受局部麻醉和靜脈麻醉的患者必須使用全身麻醉，但全身麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間短、效果差，且患者術(shù)中配合困難。因此，尋求鎮(zhèn)痛效果確切、麻醉期間患者意識(shí)清醒且能夠自主呼吸的麻醉方式，對(duì)提高手術(shù)舒適度，減少疼痛相關(guān)不良事件，促進(jìn)康復(fù)有著重要意義。

TPVB通過對(duì)注射部位及其上、下方多個(gè)連續(xù)節(jié)段的軀體運(yùn)動(dòng)、感覺和交感神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用[8],從而起到鎮(zhèn)痛的目的。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、舒芬太尼用量也短于或少于對(duì)照組，提示研究組患者術(shù)后恢復(fù)情況較好，疼痛程度更低。肝臟的自主神經(jīng)由T7～T10節(jié)段的神經(jīng)支配，本研究選取右側(cè)T8、T9椎旁間隙作為阻滯穿刺點(diǎn)進(jìn)針注藥，麻醉平面擴(kuò)散至T7～T10。TPVB在靠近神經(jīng)處注射局部麻醉藥物，從而有利于藥物垂直擴(kuò)散并提高阻滯效率。萬政佐等[9]研究發(fā)現(xiàn)，TPVB組術(shù)后24 h內(nèi)的各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于靶控輸注組，并且術(shù)中異丙酚及瑞芬太尼用量均少于靶控輸注組，與本研究結(jié)果類似。

本研究中，研究組惡心嘔吐和呼吸抑制的發(fā)生率均低于對(duì)照組，分析其原因：TPVB聯(lián)合靜脈麻醉可減少麻醉用藥的劑量，減少因麻醉藥物引起的不良反應(yīng)，并且TPVB在椎旁神經(jīng)根處局部注射麻醉藥物，對(duì)脊神經(jīng)起到一定的阻滯作用，并可上下延伸至相鄰節(jié)段，而基本不影響對(duì)側(cè)神經(jīng)，可改善呼吸功能，提升血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥。周蓉等[10]研究顯示，TPVB用于肝臟腫瘤射頻消融術(shù)時(shí)患者的VAS評(píng)分降低，其鎮(zhèn)痛效果佳，麻醉效果好，患者呼吸、循環(huán)平穩(wěn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長且不良反應(yīng)少。王明全等[11]發(fā)現(xiàn)，全身麻醉聯(lián)合TPVB在原發(fā)性肝癌患者術(shù)中的應(yīng)用效果理想，并發(fā)癥發(fā)生率較低，并且可改善患者術(shù)后的免疫功能，降低腫瘤標(biāo)志物水平。

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受刺激后出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng),過度應(yīng)激能使機(jī)體代謝紊亂,影響免疫、神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的功能和相互作用,增加手術(shù)難度,不利于患者預(yù)后[12]。TNF-α是由激活的炎癥細(xì)胞分泌的一種多肽分子，其作為最重要的細(xì)胞因子促進(jìn)炎癥部位的氧化應(yīng)激，激活全身炎癥通路[13]。CRP為急性期蛋白,是檢測各種炎癥的敏感指標(biāo),CRP水平在機(jī)體損傷數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速升高,病情好轉(zhuǎn)后其水平降低[14]。Cor為糖皮質(zhì)激素的主要組成成分，可通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的釋放影響神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)，其水平可反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)變化情況[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前各應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組切皮時(shí)與術(shù)后4、24、48 h的血清CRP水平均低于對(duì)照組，術(shù)后4、24、48 h的血清TNF-α和Cor水平均低于對(duì)照組，其作用機(jī)制可能是TPVB聯(lián)合靜脈麻醉的鎮(zhèn)痛效果顯著，能夠阻礙傷害性刺激信號(hào)的神經(jīng)傳遞，抑制機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，減輕炎性反應(yīng)，加速患者康復(fù)。

綜上所述，TPVB應(yīng)用于肝臟腫瘤射頻消融術(shù)中可緩解患者術(shù)后疼痛，降低患者應(yīng)激反應(yīng)水平及不良反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)，具有一定的臨床推廣價(jià)值。