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    透明質(zhì)酸注射和硅膠假體隆鼻的滿意度及安全性的Meta分析

    2021-03-29 20:47豆舒乾鄧正濤苗曉燕孫凱常謹(jǐn)卓雷苗國(guó)英
    中國(guó)美容醫(yī)學(xué) 2021年2期
    關(guān)鍵詞:移位感染安全性

    豆舒乾 鄧正濤 苗曉燕 孫凱 常謹(jǐn) 卓雷 苗國(guó)英

    [關(guān)鍵詞]透明質(zhì)酸;硅膠假體;隆鼻術(shù);滿意度;安全性;感染;移位

    鼻突起于顏面中三分之一,相對(duì)于面部其他部位,較易引起他人關(guān)注,具有人類面部美學(xué)的核心特征,因此鼻整形是目前最流行的面部美容手術(shù)之一[1-3]。隆鼻術(shù)是通過在鼻根、鼻梁或鼻尖等塌陷部位填充自體、異體、異種組織達(dá)到改善容貌的一種常見整形手術(shù),不僅可以矯正外鼻形態(tài)的缺陷,在某種程度上還可以給予患者心理上的治療[4]。自隆鼻術(shù)發(fā)展百余年以來,經(jīng)歷了眾多隆鼻材料的更迭,如較原始的象牙、石蠟、塑料、陶瓷以及近年來流行的自體及異體軟骨或骨、液態(tài)及固態(tài)硅膠、聚四氟乙烯、液體石蠟、透明質(zhì)酸等[5],眾多材料各具特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì),但也有其局限性,到目前為止沒有一種完美的填充材料。理想的隆鼻材料應(yīng)具備無毒性、無免疫原性、組織相容性和耐生物老化性好、可塑性好、不易變形或吸收、手術(shù)易置入人體、操作便利、取出時(shí)干凈徹底等優(yōu)點(diǎn)[6]。透明質(zhì)酸是一種線性、高分子粘多糖,具有良好的生物相容性、非免疫原性及生物可降解性等特點(diǎn)。因其存在填充、潤(rùn)滑、緩沖、分泌蛋白質(zhì)等功能,被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療美容領(lǐng)域[7-8]。由于隆鼻術(shù)臨床報(bào)道多缺少大樣本的對(duì)照實(shí)驗(yàn)及有效的數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì),因此對(duì)于隆鼻術(shù)最佳的術(shù)式一直存在爭(zhēng)議。本文針對(duì)目前臨床上較常見的透明質(zhì)酸及硅膠假體填充物,通過檢索中英文相關(guān)文獻(xiàn),提取其中數(shù)據(jù),對(duì)兩組隆鼻材料的滿意度以及安全性方面運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行Meta分析及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

    1 資料和方法

    1.1 文獻(xiàn)檢索策略:在計(jì)算機(jī)上以“Rhinoplasty byinjection”、“Silicone implant rhinoplasty ”、“Hyaluronic acid rhinoplasty”、“Comparison ofr h i n o p l a s t y ”為英文檢索詞,檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library。以“注射隆鼻術(shù)”、“硅膠假體隆鼻術(shù)”“透明質(zhì)酸隆鼻術(shù)”“隆鼻術(shù)的比較”為中文檢索詞,檢索萬方全文數(shù)據(jù)庫、中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫、維普全文數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)間為自建庫至2020年5月10日。

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①研究設(shè)計(jì)類型:隆鼻術(shù)的隊(duì)列研究或回顧性病例對(duì)照研究;②干預(yù)措施:包括透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)、硅膠假體置入隆鼻術(shù);③主要結(jié)局指標(biāo):滿意度、安全性或至少包含一項(xiàng)。

    1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①缺乏原始數(shù)據(jù)資料;②研究無對(duì)照組;③數(shù)據(jù)庫重復(fù)文獻(xiàn);④與研究主題不相關(guān);⑤無法獲得全文或僅有摘要的文獻(xiàn);⑥中英文以外的文獻(xiàn)。

    1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提?。核锌蓹z索到的文獻(xiàn)由兩名研究員根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。篩選與數(shù)據(jù)提取步驟:①刪除數(shù)據(jù)庫重復(fù)文獻(xiàn);②初篩:閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要篩除不符合主題的文獻(xiàn);③復(fù)篩:根據(jù)初步篩除的結(jié)果,對(duì)文獻(xiàn)全文逐一閱讀進(jìn)行復(fù)篩;④確定最終符合的文獻(xiàn),進(jìn)入數(shù)據(jù)與資料提取階段。嚴(yán)格依照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選,無爭(zhēng)議后對(duì)所得文獻(xiàn)數(shù)據(jù)和資料進(jìn)行提取。

    1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估:納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)內(nèi)容分為6個(gè)條目:是否為隨機(jī)分配、是否隱藏分配方案、是否采用術(shù)者與患者雙盲、數(shù)據(jù)指標(biāo)的完整性、是否選擇性報(bào)道研究結(jié)果、其他偏倚是否存在。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果包括3種:“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”“不清楚”“高風(fēng)險(xiǎn)偏倚”。其中“高風(fēng)險(xiǎn)偏倚”和“不清楚”記為0分,“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”記為1分;將文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分≤2分的文獻(xiàn)進(jìn)行剔除。本次剔除文獻(xiàn)篇數(shù)為0。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用軟件Review Manager 5.3進(jìn)行Meta分析,計(jì)數(shù)資料選擇OR 值作為效應(yīng)指標(biāo),納入研究之間的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用I 2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行分析。I 2<50%證明不存在異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型(FEM),I 2>50%證明存在異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型(REM)。P ≥0.05證明差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P <0.05證明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P <0.01證明存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,應(yīng)用軟件繪制的漏斗圖分析是否存在發(fā)表性偏倚。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果:根據(jù)既定的檢索詞進(jìn)行檢索,共納入2 463篇文獻(xiàn),(其中英文文獻(xiàn)928篇、中文文獻(xiàn)1 535篇)剔除重復(fù)文獻(xiàn)381篇,閱讀題目及摘要2082篇,詳細(xì)閱讀文獻(xiàn)全文226篇,最終納入20篇[9-28]進(jìn)行Meta分析,共1 871例隆鼻患者(透明質(zhì)酸注射938例、硅膠假體置入933例)。見圖1~2,表1。

    2.2 Meta分析結(jié)果

    2.2.1 透明質(zhì)酸組與硅膠組鼻外形滿意度比較:納入20個(gè)研究中的12篇[9,11-14,17-22,25]報(bào)道了透明質(zhì)酸組與硅膠組鼻外形滿意度的比較,結(jié)果顯示異質(zhì)性I 2=0%、P >0.05所以采用固定效應(yīng)模型(FEM),分析結(jié)果顯示:透明質(zhì)酸組與硅膠組鼻外形滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95%CI:0.74~1.69, P ≥0.05),見圖3。

    2.2.2 透明質(zhì)酸組與硅膠組鼻尖翹挺滿意度比較:納入20個(gè)研究中的13篇[9,11-14,17-22,25-26]報(bào)道了透明質(zhì)酸組與硅膠組鼻尖翹挺滿意度的比較,結(jié)果顯示異質(zhì)性I 2=0%、P >0.05所以采用固定效應(yīng)模型(FEM),分析結(jié)果顯示:透明質(zhì)酸組與硅膠組間鼻尖翹挺滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95%CI:0.70~1.44,P ≥0.05),見圖4。

    2.2.3 透明質(zhì)酸組與硅膠組手術(shù)總體滿意度比較:納入20個(gè)研究中的13篇[9,11,14,16-22,24-25,27]報(bào)道了透明質(zhì)酸組與硅膠組手術(shù)總體滿意度的比較,結(jié)果顯示異質(zhì)性I 2=0%、P >0.05所以采用固定效應(yīng)模型(FEM),分析結(jié)果顯示:透明質(zhì)酸組與硅膠組間手術(shù)總體滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95%CI:0.88~2.30,P ≥0.05),見圖5。

    2.2.4 透明質(zhì)酸組與硅膠組手術(shù)感染率比較:納入20個(gè)研究中的19篇[9-26,28]報(bào)道了透明質(zhì)酸組與硅膠組手術(shù)感染率的比較,結(jié)果顯示異質(zhì)性I 2=0%、P >0.05所以采用固定效應(yīng)模型(FEM),分析結(jié)果顯示:透明質(zhì)酸組與硅膠組間手術(shù)感染率比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95%CI:0.10~0.34,P <0.01),漏斗圖顯示可能不存在發(fā)表偏倚,見圖6~7。

    2.2.5 透明質(zhì)酸組與硅膠組材料移位率比較:納入20個(gè)研究中的18篇[9-15,17-26,28]報(bào)道了透明質(zhì)酸組與硅膠組材料移位率的比較,結(jié)果顯示異質(zhì)性I 2=0%、P >0.05所以采用固定效應(yīng)模型(FEM),分析結(jié)果顯示:透明質(zhì)酸組與硅膠組間材料移位率比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95%CI:0.09~0.34,P <0.01),漏斗圖顯示可能不存在發(fā)表偏倚,見圖8~9。

    2.2.6 透明質(zhì)酸組與硅膠組材料過敏率比較:納入20個(gè)研究中的18篇[9-15,17-26,28]報(bào)道了透明質(zhì)酸組與硅膠組材料過敏率的比較,結(jié)果顯示異質(zhì)性I 2=0%、P >0.05所以采用固定效應(yīng)模型(FEM),分析結(jié)果顯示:透明質(zhì)酸組與硅膠組間材料過敏率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95%CI:0.27~0.84,P < 0.05) , 漏斗圖顯示可能不存在發(fā)表偏倚, 見圖10~11。

    3 討論

    通過使用軟件Review Manager 5.3對(duì)納入20篇文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示:透明質(zhì)酸組與硅膠假體組在鼻外形滿意度、鼻尖翹挺滿意度、手術(shù)總體滿意度上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;透明質(zhì)酸組與硅膠假體組材料過敏率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;透明質(zhì)酸組與硅膠假體組手術(shù)感染率、材料移位率比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,該結(jié)果與納入文獻(xiàn)的報(bào)道基本相同,此次Meta分析的結(jié)果提示透明質(zhì)酸注射隆鼻是更佳選擇。透明質(zhì)酸注射與硅膠假體置入在隆鼻術(shù)中均可起到良好的隆鼻效果,而透明質(zhì)酸注射引起感染、材料移位率、材料過敏并發(fā)癥的可能性更小,表明透明質(zhì)酸填充不容易因外力產(chǎn)生塌陷、位移等現(xiàn)象。透明質(zhì)酸本身就存在正常人體中,因此過敏率極低,生物相容性優(yōu)于硅膠假體。若對(duì)注射效果不滿意,可采用透明質(zhì)酸酶注射恢復(fù)術(shù)前鼻形。注射法相對(duì)于手術(shù)切開本身具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不會(huì)遺留瘢痕、感染率更低等優(yōu)勢(shì)。但文獻(xiàn)報(bào)道,透明質(zhì)酸在6~12個(gè)月會(huì)被人體所吸收[29],治療效果會(huì)逐漸消失,需維持注射進(jìn)行完善。而硅膠假體主要優(yōu)勢(shì)為無毒、不易被人體吸收、具有良好的化學(xué)穩(wěn)定性和組織相容性、可塑性強(qiáng)、較自體骨和軟骨簡(jiǎn)便易操作、可完整取出。硅膠假體置入的大小、形狀需與鼻背筋膜后間隙相適應(yīng),若假體體積過小,導(dǎo)致其活動(dòng)度過大,從而引起鼻外觀畸形。若假體體積過大、過長(zhǎng),導(dǎo)致鼻背筋膜后間隙張力過大,從而引起皮膚破潰、假體外露、包膜攣縮等。由于硅膠表面帶靜電,容易吸附纖毛、灰塵,引發(fā)機(jī)體發(fā)生排異反應(yīng),且硅膠假體在強(qiáng)光下易暴露其輪廓[17,30-31]。由于人種存在一定的差異,東方人鼻梁普遍偏低、鼻尖偏平、重者呈鞍鼻畸形,包括中日韓等在內(nèi)的鼻整形手術(shù)以鼻增容手術(shù)為主,而歐美地區(qū)鼻整形手術(shù)則以鼻減容手術(shù)為主[32-35],且歐美地區(qū)報(bào)道隆鼻術(shù)的文獻(xiàn)也相對(duì)有限。因此,本文主要是針對(duì)在東亞人中隆鼻填充材料的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比。在傳統(tǒng)隆鼻術(shù)中,由于人工置入物恢復(fù)周期長(zhǎng)、存在的并發(fā)癥多,患者較難以接受,同時(shí)對(duì)術(shù)者的專業(yè)技術(shù)水平要求也較高。因此醫(yī)生和患者更傾向一種簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、副作用少且恢復(fù)時(shí)間更短的手術(shù),因此注射隆鼻法,尤其透明質(zhì)酸注射隆鼻應(yīng)用前景廣闊[36]。

    筆者認(rèn)為,對(duì)于輕中度單純鞍鼻畸形的患者應(yīng)用透明質(zhì)酸注射的效果最佳,既可達(dá)到預(yù)期的美學(xué)效果同時(shí)可避免手術(shù)切開的一系列并發(fā)癥,患者的接受度較高,效果立竿見影,若效果不理想注射透明質(zhì)酸酶即可恢復(fù)。而對(duì)于重度鞍鼻、外傷鼻畸形的患者采用硅膠假體置入往往塑形性、支撐性更好,鼻部輪廓分明,同時(shí)對(duì)鼻尖、鼻翼、鼻小柱、鼻背均可做出相應(yīng)調(diào)整、填充,盡管恢復(fù)期較長(zhǎng)但作用相對(duì)持久。近年來硅膠假體聯(lián)合自體軟骨在隆鼻術(shù)中應(yīng)用十分普遍,將自體軟骨放置于硅膠假體與鼻尖皮膚之間,由于自體軟骨為自身組織,與周圍組織相容性良好,不易出現(xiàn)排斥反應(yīng),可顯著降低由于張力較大導(dǎo)致鼻部皮膚變薄、破潰的可能性,同時(shí)可滿足患者對(duì)鼻尖高度、長(zhǎng)度及精致度的要求[37]。

    本研究的局限性:本次僅檢索到20篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),由于病例數(shù)相對(duì)較少,納入的文獻(xiàn)質(zhì)量水平不一,一些納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分也較高,且兩組患者的鞍鼻嚴(yán)重程度沒有進(jìn)行相關(guān)分級(jí)比較,注射的手法以及手術(shù)水平高低不一,這些都可能導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生偏倚。

    綜上所述,相信隨著研究的不斷深入,大樣本、多中心高質(zhì)量的研究越來越多,結(jié)果會(huì)越來越精準(zhǔn),望此次分析可以為隆鼻術(shù)今后的診治提供一定的參考價(jià)值,臨床中術(shù)者也需根據(jù)患者具體情況以及期望值等多方面的因素進(jìn)行綜合術(shù)前評(píng)估,以達(dá)最佳美學(xué)形態(tài)。

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