王灣灣,李園園,石小天,馬清
近年來,我國人口呈現(xiàn)出快速老齡化和快速高齡化的趨勢。預計到2050年,我國老年人的總人口數(shù)將達4億,其中高齡人口將達9 448萬,占老年人口總數(shù)的21.78%[1]。然而長壽不等同于健康,隨著年齡的增長,常會出現(xiàn)多種老年綜合征,如癡呆、抑郁、慢性疼痛、衰弱、營養(yǎng)不良、跌倒、失眠等。衰弱和營養(yǎng)不良是臨床上較為常見和重要的兩種老年綜合征。本文結合近年相關文獻,就營養(yǎng)對衰弱影響的相關研究進展進行綜述。
因能引起一系列不良健康事件,甚至死亡,衰弱引起了越來越多學者的關注。衰弱的特征是生理儲備功能的耗竭,涉及多系統(tǒng)生理病理改變,包括代謝、神經(jīng)肌肉和免疫系統(tǒng)[2]。如果早期識別衰弱,采取相應的干預措施,一部分衰弱是可逆的,能提高老年人的生活質量并降低醫(yī)療費用?!八ト酢钡倪@一概念已被越來越多的臨床醫(yī)生接受,但由于缺乏定義衰弱的金標準,并且其生理病理學機制尚未明確,因此衰弱早期識別和干預在臨床應用受到了一定限制。目前對衰弱的定義分3個層面,第一是缺陷的累積,第二是各種臨床表現(xiàn)的病理過程共同導致身體功能改變,第三是一個多因素共同推動的過程,包括社會、心理、認知、營養(yǎng)等降低生理儲備的因素,其中營養(yǎng)是十分關鍵的因素[3-4]。
根據(jù)FRIED等對衰弱的定義,非刻意的體質量下降是評估衰弱的標準之一[5]。2019年9月國際衰弱和肌少癥研究會議(International Conference of Frailty and Sarcopenia Research,ICFSR)工作組發(fā)布的《2019 ICFSR國際臨床實踐指南:身體衰弱的識別和管理》[6]提出,應對所有老年人(≥65歲)采用簡單和有效的工具進行衰弱篩查,推薦的衰弱篩查工具有Frail量表、Rockwood衰弱指數(shù)(CFS)、埃德蒙頓衰弱量表(EFS)。Frail量表是一個自我評估問卷,包括疲勞、抵抗、活動、疾病和體質量下降5個方面,其操作簡單、耗時短,且不需要專業(yè)醫(yī)療人員操作[7]。CFS主要基于老年綜合評估常規(guī)收集的部分數(shù)據(jù),包括慢性病、日常生活能力(activities of daily living,ADL)、維生素D、視力和聽力障礙、身體表現(xiàn)等35個項目,其能全面評估老年人的身體狀況,但操作復雜、耗時長,在臨床上的應用受到限制[8]。EFS包括認知能力、一般健康狀況、社會支持、功能獨立性、營養(yǎng)、情緒、失禁、社會支持、藥物使用、功能表現(xiàn)9個方面,適用于醫(yī)院和社區(qū)[9]?!?019 ICFSR國際臨床實踐指南:身體衰弱的識別和管理》提出,衰弱和衰弱前期的老年人需進行臨床衰弱評估,推薦Fried衰弱表型[4]。Fried衰弱表型是迄今為止在臨床上應用最廣泛的衰弱評估工具,其基于生物病因學理論,能在一定程度上預測不良健康結局。
因衰弱的診斷標準不同和人群的異質性,各個研究中衰弱的患病率差異較大。我國一項納入7個城市5 844名社區(qū)老年人的研究顯示,衰弱患病率為9.9%,其中女性患病率(12.1%)明顯高于男性(7.7%)[5]。
目前認為衰弱的危險因素有遺傳、共病、多重用藥、營養(yǎng)不良、跌倒等,其中營養(yǎng)作為一種可改變的環(huán)境因素受到了越來越多人的重視。恰當?shù)臓I養(yǎng)不僅能預防和治療多種疾病,而且可以促進健康老齡化。
雖然越來越多的學者意識到營養(yǎng)不良的重要性和危害性,但是營養(yǎng)不良的定義和診斷標準尚未統(tǒng)一,仍在不斷修改。2015年歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會(The European Society of Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)專家共識[10]提出了“營養(yǎng)失調”的概念,包括營養(yǎng)不良、營養(yǎng)過剩、微量營養(yǎng)素異常。
3.1 營養(yǎng)不良對衰弱的影響 營養(yǎng)不良是指缺乏營養(yǎng)攝入使身體成分和體細胞質量改變,導致身體和心理功能受損、疾病臨床結局受損的狀態(tài),主要為蛋白質-能量營養(yǎng)不良(protein energy malnutrition,PEM)[9]。衰弱和營養(yǎng)不良是兩個不同的老年綜合征,但是其病理生理學機制有重疊,并均能影響老年人獨立生活、生活質量和醫(yī)療費用。營養(yǎng)不良是衰弱可改變的危險因素,與健康老年人相比,衰弱老年人營養(yǎng)不良更為常見。一項納入5 447名社區(qū)老年人(平均年齡為77.2歲)的薈萃分析結果顯示,衰弱和營養(yǎng)不良的患病率顯著相關(P<0.001),約90%營養(yǎng)不良的老年人伴有衰弱[11]。SOYSAL等[12]發(fā)現(xiàn),在臨床上常用于評估營養(yǎng)的簡版迷你營養(yǎng)評估量表(Mini Nutritional Assessment-Short Form,MNA-SF)能用于老年人衰弱的篩查,當臨界值為11分時,MNA-SF診斷衰弱的受試者工作特征曲線下面積為0.906(P<0.001),MNA-SF診斷衰弱的靈敏度為71.2%,特異度為92.8%。這在一定程度上說明了衰弱和營養(yǎng)不良的相關性,可能是因為與營養(yǎng)不良相關的不良結局如肌少癥、認知障礙、跌倒等,能促進衰弱的發(fā)展。衰弱老年人出現(xiàn)食欲不振、進食和吞咽問題的可能性更大。衰弱與營養(yǎng)不良相互影響、相互促進,形成了對老年人健康有著更大威脅的惡性循環(huán)。老年人衰弱和營養(yǎng)不良均需引起重視,改善衰弱前期/衰弱老年人的營養(yǎng)狀況可能會提高老年人的生活質量。
3.2 營養(yǎng)過剩對衰弱的影響 老年人營養(yǎng)狀況的改變與衰弱顯著相關,不僅在營養(yǎng)不良時須關注有無衰弱,而且也不能忽視營養(yǎng)過剩時老年人的狀態(tài)。部分超重老年人對自身健康狀況感到滿意,認為超重代表無衰弱和營養(yǎng)不良風險,但實際上骨骼肌已被大量脂肪組織替代。肥胖會加快年齡相關的衰退,最終導致衰弱[13],但目前關于肌肉減少性肥胖和衰弱的關系研究較少,值得臨床關注。骨骼肌減少有助于脂肪含量增加,已有研究證實高脂肪含量與低骨骼肌肉量有關,并能預測骨骼肌肉量加速損失[14]。肌少癥是衰弱的主要組成部分,兩者有著共同的病理生理學機制,如胰島素抵抗、慢性炎癥、氧化應激等[15]。
一項來源于美國國家健康和營養(yǎng)調查(National Health and Nutrition Survey,NHANES)的橫斷面研究〔n=4 984,平均年齡為(71.1±0.2)歲〕結果顯示,與健康老年人相比,衰弱老年人的脂肪含量更高〔(35.9±0.13)% 與(40.0±0.46)%,P=0.03〕、腰圍更大〔(99.5±0.32)cm與(104.7±1.17)cm,P<0.001〕[16]。另一項納入1 666名澳大利亞社區(qū)老年男性〔平均年齡(81.4±4.6)歲〕的縱向研究發(fā)現(xiàn),隨訪5年后,患有肌肉減少性肥胖的老年男性發(fā)生衰弱的風險增加2倍〔OR=2.00,95%CI(1.42,2.82),P<0.001〕[17]??偠灾?,在老年人因外界或自身因素引起營養(yǎng)狀況發(fā)生改變時,須警惕衰弱的發(fā)生。
3.3 能量、常量元素對衰弱的影響 目前有一些關于衰弱與攝入能量、常量元素之間關系的研究,而在常量元素中最受關注的是蛋白質。充足的蛋白質和能量攝入能促進骨骼肌蛋白質合成,減少骨骼肌力量下降。骨骼肌質量的維持與蛋白質合成速率有直接關系。在老齡化過程中,會出現(xiàn)合成代謝抵抗,且即使有豐富的蛋白質攝入,合成代謝反應也會受損。老年人合成代謝閾值較高,需要增加營養(yǎng)物質的利用率或攝入,以延長合成代謝信號的潛伏期[18]。日本國家長壽科學研究-老齡化縱向研究(The National Institute for Longevity Sciences-Longitudinal Study of Aging,NILS-LSA)( 年齡65~86歲)發(fā)現(xiàn),當每日能量攝入增加362 kCal時,衰弱發(fā)生風險明顯下降〔OR=0.68,95%CI(0.49,0.94),P=0.019〕;當每日蛋白質攝入增加時,也能得出相似的結論〔OR=0.72,95%CI(0.53,0.97),P=0.029〕[19]。一項納入722名社區(qū)老年人(年齡≥85歲)的歐洲前瞻性隊列研究結果顯示,較高的蛋白質攝入(至少為1.0 g·kg-1·d-1)能降低殘疾風險[20]。然而另一項納入2 154名社區(qū)老年人的美國前瞻性隊列研究(年齡70~81歲)卻發(fā)現(xiàn),在為期4年的隨訪中衰弱風險與能量攝入量、總蛋白質攝入量和動物蛋白攝入量無關,僅發(fā)現(xiàn)植物蛋白攝入量下降10 g則衰弱風險增加20%。這種差異的產(chǎn)生可能與研究人群的種族、年齡差異等相關[21]?!吨袊夏昊颊吣c外腸內營養(yǎng)應用指南(2020)》提出,能量和蛋白質攝入增加有利于改善衰弱老年人的營養(yǎng)狀態(tài),但不一定能夠改善老年人功能狀態(tài)和死亡率,而富含必需氨基酸的營養(yǎng)補充劑可能有利于改善腿部肌肉和活動能力[22]。因此,充足的蛋白質和能量攝入可能會降低衰弱發(fā)生風險,適當?shù)臓I養(yǎng)補充能改善老年人身體功能。
3.4 微量元素對衰弱的影響 維生素D在骨骼健康和鈣磷代謝中有重要作用。維生素D不足在老年人中非常普遍,隨著年齡的增長,老年人體內維生素D水平因腎功能下降、光照減少、皮膚對紫外線照射的內在反應下降、進食減少而降低[23]。維生素D通過抑制T細胞增殖、B細胞向漿細胞分化,下調促炎因子表達,減少漿細胞分化,上調抗炎因子表達等途徑降低慢性低度炎癥[24],從而在衰弱的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮作用。來自柏林老齡化研究的數(shù)據(jù)(n=1 102,年齡60~82歲)顯示,維生素D不足{25-羥維生素D〔25(OH)D<50 nmol/L〕}與衰弱顯著相關(OR=1.611,P<0.001)[25]。JU 等[26]進行的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn),在前瞻性研究中,維生素D水平每上升25 nmol/L則衰弱風險下降11%;而在橫斷面研究中,衰弱風險下降12%。BUTA等[27]研究結果顯示,在考慮到心血管代謝疾病時,低水平維生素D水平與衰弱無關(P=0.07),這可能是因為維生素D水平受到心血管代謝相關因素影響。
關于其他微量元素,一項納入1 450名老年人(年齡>65歲)的歐洲橫斷面研究發(fā)現(xiàn),與健康老年人相比,衰弱老年人維生素D3(OR=2.83)、α-生育酚(OR=1.54)、β-胡蘿卜素(OR=1.75)、番茄紅素(OR=2.36)、葉黃素(OR=4.09)水平更低[28]。另一項平均隨訪時間為3.5年的西班牙前瞻性研究(n=1 643,年齡≥65歲)結果顯示,低攝入量的維生素B6(OR=2.80,P=0.004)、維 生 素 C(OR=1.65,P=0.007)、 葉 酸(OR=2.34,P=0.01)與衰弱風險升高有關[29]。然而一項納入4個歐洲老年人群的薈萃分析發(fā)現(xiàn),低維生素A和低維生素E水平與衰弱患病率有關(OR=2.2),而與發(fā)病率無關[30]。上述研究提示一些特定的微量元素僅是衰弱的標志物,而不能作為衰弱的預測因子,其可能原因是潛在的衰弱導致飲食行為改變,而不是微量元素攝入不足引起衰弱。這意味著通過補充微量元素制劑來預防或逆轉衰弱是無法實現(xiàn)的。希望今后有更多的關于衰弱和微量元素相關性的高質量前瞻性研究來證實其因果關系,以期為指導衰弱的臨床干預奠定基礎。
3.5 膳食模式對衰弱的影響 關于單一營養(yǎng)素與衰弱關系的研究忽略了營養(yǎng)素之間的相互作用,近年來,越來越多學者關注膳食模式與衰弱的關系。一項西班牙的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),隨訪2年后高度堅持地中海飲食的老年人(平均年齡81.7歲)衰弱發(fā)生風險下降68%(P=0.006),同時肌肉力量下降減少(OR=0.44,P=0.04)[31]。RASHIDI等[32]進行的薈萃分析結果也顯示,高水平的蔬菜、水果及全谷物的健康膳食模式會減少衰弱發(fā)生風險(OR=0.69,P<0.001)。SANDOVALINSAUSTI等[33]發(fā)現(xiàn),在為期3.5年的隨訪中攝入超加工食品(如漢堡、面包、蛋糕、餅干等)與西班牙老年人衰弱風險增加有關(OR=3.67,P<0.001)。另一項前瞻性研究顯示,與攝入<15 g/d添加糖的老年人相比,攝入≥36 g/d的老年人更易發(fā)生衰弱〔OR=2.27,95%CI(1.34,3.90),P=0.003〕[34]。慢性炎癥在衰弱的病理生理過程中起著一定作用,因此SHIVAPPA等[35]提出了膳食炎癥指數(shù)(dietary inflammatory index,DII)以量化飲食對炎癥的總體影響。一項納入1 948名老年人的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),隨訪3年后與低DII者相比,高DII者衰弱風險更高(OR=2.48,P=0.001)[36]。炎癥膳食模式可能可以預測衰弱,其從側面證實了炎癥在衰弱的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了作用。
營養(yǎng)失調會增加老年人衰弱發(fā)生風險,老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率較高,應常規(guī)進行營養(yǎng)篩查,營養(yǎng)支持團隊對改善老年人營養(yǎng)狀況十分重要,其應是包括老年科醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師、康復師、藥師等在內的多學科團隊。對于一般老年人,每日能量、蛋白質攝入量應分別達到20~30 kCal/kg、1.0~1.5 g/kg。適量補充維生素D和ω-3脂肪酸對改善肌力下降有一定作用;衰弱老年人應當進行營養(yǎng)和運動綜合干預[22]。
綜上所述,隨著人口老齡化程度加深,近年來我國衰弱患病率大幅增加。衰弱與一系列臨床不良結局有關,如身體功能下降、生活質量下降、獨立性受損、殘疾和死亡風險升高等,因此在臨床實踐中應該有效運用篩查工具早期識別衰弱、營養(yǎng)不良,并采取適當?shù)母深A措施。營養(yǎng)不良、營養(yǎng)過剩、能量和蛋白質攝入不足、微量元素攝入不足均可能增加衰弱發(fā)生風險。合適的營養(yǎng)干預有可能降低衰弱發(fā)生風險,延緩甚至逆轉衰弱。然而,目前衰弱的發(fā)生發(fā)展機制尚不完全清楚,仍需要大量臨床數(shù)據(jù)和高質量的研究來驗證,以期進一步了解營養(yǎng)在衰弱的發(fā)生發(fā)展過程中所起的作用,更好地指導臨床工作。
作者貢獻:王灣灣進行文章的構思與設計,撰寫論文,進行論文的修訂;李園園、石小天進行文獻/資料收集及整理;馬清負責文章的質量控制及審校,對文章整體負責,監(jiān)督管理。
本文無利益沖突。
本文文獻檢索策略:
以“衰弱,營養(yǎng),微量元素,膳食模式,能量,蛋白質,老年人”為中文關鍵詞檢索萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國知網(wǎng),以“frailty,nutrition,trace element,energy,protein,dietary pattern,sarcopenia”為英文關鍵詞檢索PubMed,檢索時間為建庫至2020年5月。納入關于衰弱與營養(yǎng)的相關系統(tǒng)回顧、指南、薈萃分析、原始研究,排除個案報道等。