區(qū)域性門靜脈高壓癥的診斷和治療

張桂英，王爍（.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙40008；.湘雅常德醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖南 常德45000）

區(qū)域性門靜脈高壓癥（regional portal hypertension,RPH）是由脾靜脈阻塞或狹窄繼發(fā)脾靜脈回流障礙而導(dǎo)致的一類肝外型門靜脈高壓性疾病。1969年TURRILL 等[1]提出“左側(cè)”肝外型門靜脈高壓的概念，既往大部分研究主要集中在急性、慢性胰腺炎引起的“孤立性脾靜脈血栓”，故許多學(xué)者稱其為胰腺性門靜脈高壓。RPH 較為罕見(jiàn)，僅占肝外型門靜脈高壓的5%[2]，卻是一種危及生命的上消化道出血疾病，加之其臨床表現(xiàn)類似于肝硬化性門靜脈高壓而常被誤診。筆者就RPH 近年在病因、病理、生理、診斷和治療及預(yù)后方面的進(jìn)展作一綜述。

1 RPH的解剖學(xué)基礎(chǔ)

門靜脈是由腸系膜上靜脈和脾靜脈2 個(gè)主要屬支匯合而成，門靜脈循環(huán)實(shí)質(zhì)上可分為“內(nèi)臟大循環(huán)”（腸系膜區(qū)，即右區(qū)）和“內(nèi)臟小循環(huán)”（脾胃區(qū)，即左區(qū)）。腸系膜上靜脈主要由回腸靜脈、空腸靜脈、右結(jié)腸靜脈及中結(jié)腸靜脈組成。脾靜脈緊貼胰腺體尾部背側(cè)，與脾動(dòng)脈伴行。脾靜脈是一大而不彎曲的血管，直徑約0.5 cm，長(zhǎng)約12 cm，其主要屬支有胃網(wǎng)膜左靜脈和胃短靜脈，分別收集胃體左側(cè)前后壁和胃底前后壁的血液。故脾靜脈阻塞可累及脾臟、胃底、部分胃體區(qū)的靜脈回流，引起RPH。

2 病因及發(fā)病機(jī)制

RPH 的常見(jiàn)病因可分為胰源性、脾源性及腹膜后源性，其中胰源性RPH 最為常見(jiàn)，但仍有個(gè)別RPH 病因不明[3]。胰源性RPH 包括急慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫及膿腫、胰腺腫瘤、胰腺結(jié)核、假性動(dòng)脈瘤、胰腺動(dòng)靜脈瘺等。臨床上以慢性胰腺炎、胰腺腫瘤常見(jiàn)，近年來(lái)由胰腺腫瘤所致的RPH 的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。脾源性RPH 主要由脾臟血管性病變所致，包括脾靜脈纖維化、脾動(dòng)脈瘤、脾靜脈海綿樣變、先天性脾靜脈狹窄或閉塞、脾膿腫、脾內(nèi)動(dòng)靜脈瘺、副脾等。腹膜后源性RPH 主要由腹膜后炎癥、腫瘤等引起，包括腹腔內(nèi)非胰腺腫瘤（淋巴瘤、肉瘤）、腹腔內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核[4]、腹膜后纖維化、腹部外傷等。RPH 的根本原因是由于脾靜脈阻塞，各種疾病發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程中，通過(guò)腫瘤細(xì)胞促凝因子的釋放、局部炎癥因子的波及、腫瘤壓迫或浸潤(rùn)等方式，直接或間接對(duì)脾靜脈造成損傷，導(dǎo)致管腔狹窄、管壁增厚、管腔內(nèi)血栓或癌栓形成，使正常回流通路受阻，導(dǎo)致相應(yīng)側(cè)支循環(huán)建立與開放，血液通過(guò)側(cè)支循環(huán)回流至門靜脈，而門靜脈及腸系膜上靜脈內(nèi)壓力正常[5]。常見(jiàn)的側(cè)支循環(huán)包括：①通過(guò)胃短靜脈流向冠狀靜脈，胃右靜脈回流至門靜脈；②通過(guò)胃網(wǎng)膜左靜脈和右靜脈回流至腸系膜上靜脈和門靜脈；③經(jīng)胃網(wǎng)膜左靜脈至大網(wǎng)膜靜脈回流至腸系膜下靜脈的情況較少見(jiàn)；④通過(guò)膈血管至肋間的血管回流至上腔靜脈。經(jīng)胃底的側(cè)支循環(huán)為脾靜脈回流的主要途徑，也是孤立性胃底靜脈曲張形成的基礎(chǔ)。當(dāng)冠狀靜脈開口于梗阻遠(yuǎn)端時(shí)，冠狀靜脈匯入高壓的脾靜脈，導(dǎo)致壓力增高，出現(xiàn)食管下段靜脈曲張。

3 臨床表現(xiàn)

RPH 與肝硬化性門靜脈高壓患者不同，大多數(shù)患者無(wú)癥狀，肝功能正常。其臨床表現(xiàn)主要包括原發(fā)病的表現(xiàn)和脾胃區(qū)門靜脈高壓的表現(xiàn)。不同的原發(fā)疾病導(dǎo)致臨床表現(xiàn)的多樣性，其中最常見(jiàn)的是胰源性疾病。大多數(shù)回顧性研究認(rèn)為上腹部及腰背部疼痛是RPH 最常見(jiàn)癥狀[6]。王爍等[7]對(duì)26 例RPH 患者進(jìn)行研究，其中38.5%患者臨床表現(xiàn)以腹痛為主，多與胰腺原發(fā)疾病相關(guān)。RPH 有時(shí)也表現(xiàn)為無(wú)癥狀，需通過(guò)其他疾病的檢查來(lái)診斷[8]。脾胃區(qū)門靜脈高壓表現(xiàn)以脾大較為常見(jiàn)，發(fā)生率為71%，其腫大程度不一，多數(shù)無(wú)癥狀，由于脾靜脈回流受阻導(dǎo)致脾臟充血，僅少數(shù)患者有脾區(qū)疼痛，部分患者表現(xiàn)為白細(xì)胞或血小板減少[9]。孤立性的胃底靜脈曲張是RPH 特征性表現(xiàn)，多于胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，可導(dǎo)致上消化大出血。既往認(rèn)為上消化道出血為RPH 的常見(jiàn)癥狀，多為食管下段或胃底靜脈曲張破裂出血，偶爾有結(jié)腸和十二指腸靜脈曲張破裂[9-10]。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，RPH 導(dǎo)致胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于肝硬化，其可能原因?yàn)镽PH 有相對(duì)足夠的側(cè)支循環(huán)建立。RPH 患者通常不引起明顯的腹水，只有當(dāng)患者同時(shí)合并肝硬化或沒(méi)有消化道大出血所致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需緊急行液體復(fù)蘇致稀釋性低蛋白血癥時(shí)，才會(huì)產(chǎn)生明顯腹水[11]。目前多數(shù)文獻(xiàn)將RPH 的臨床表現(xiàn)概括為：①原發(fā)疾病如胰腺本身的病變常伴腰背部放射性疼痛和慢性上腹痛；②脾大，脾功能亢進(jìn)；③肝功能正常，無(wú)肝硬化體征；④孤立性胃底靜脈曲張或合并食管下段靜脈曲張。

4 輔助檢查及診斷

目前國(guó)內(nèi)外尚未建立統(tǒng)一的RPH 診斷標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為RPH 的診斷應(yīng)包括導(dǎo)致脾靜脈阻塞的原發(fā)疾病，結(jié)合脾區(qū)門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)，并經(jīng)影像證實(shí)即可確診。在RPH 診斷中，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查各具特點(diǎn)。

4.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)檢查可明確有無(wú)脾功能亢進(jìn)，而肝穿刺活檢及骨髓穿刺檢查可進(jìn)一步明確是否合并肝硬化及血液系統(tǒng)疾病。

4.2 影像學(xué)檢查

4.2.1 上消化道內(nèi)鏡檢查 胃鏡檢查可清晰顯示上消化道病變，其準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于上消化道鋇餐和碘造影等間接影像學(xué)證據(jù)，可明確是否存在胃底或食管靜脈曲張，并進(jìn)行分級(jí)。肝硬化性門靜脈高壓食管靜脈曲張比胃靜脈曲張更明顯，而RPH 則相反，多表現(xiàn)為孤立性胃底靜脈曲張。所以對(duì)于疑診為RPH 并發(fā)胃底靜脈曲張的患者在能耐受的情況下均應(yīng)行胃鏡檢查。但在RPH 早期，胃底靜脈有無(wú)擴(kuò)張或僅有輕度擴(kuò)張，加之胃底腫脹皺襞的影響，可能干擾內(nèi)鏡下的診斷。對(duì)于胃底孤立隆起性病變，在不能清楚判別病變性質(zhì)時(shí)，切記不要盲目活檢。內(nèi)鏡活檢前行超聲內(nèi)鏡或CT檢查有助于進(jìn)一步判斷病變性質(zhì)，避免活檢時(shí)大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2.2 超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasound, EUS）檢查 EUS 因具有內(nèi)鏡與超聲雙重功能，診斷胃底靜脈曲張的敏感性高于普通內(nèi)鏡，能清楚顯示脾胃區(qū)門靜脈系統(tǒng)毗鄰結(jié)構(gòu)，觀察血管走形及血流方向，顯示血流頻譜，明確狹窄或阻塞部位。作為研究胰腺最敏感的影像學(xué)方法之一，EUS 提高了診斷胰腺腫塊病變和評(píng)估胰腺惡性腫瘤血管受累的能力[12]。EUS 診斷胰腺微小占位性病變及血管侵犯的準(zhǔn)確率分別為94%和87%[11-12]。既往無(wú)慢性胰腺炎病史并疑似RPH 的患者可考慮使用EUS 尋找胰腺腫瘤的證據(jù)，通過(guò)EUS-FNA 取組織標(biāo)本行病理學(xué)檢查以明確診斷。

4.2.3 腹部超聲 腹部超聲簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)，常作為確診的首選方法。其既能檢查腹部臟器的基本情況，又能評(píng)估脾靜脈及門靜脈的血流情況。但由于脾靜脈解刨位置的特殊性，超聲對(duì)脾靜脈血栓的診斷準(zhǔn)確率遠(yuǎn)不如門靜脈血栓。

4.2.4 CT 檢查 近年來(lái)，多層螺旋CT 因其成像速度快、侵入性低在臨床上廣泛應(yīng)用，對(duì)胰腺原發(fā)疾病有良好的顯示，特別是具有血管重建等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)RPH 有重要的診斷價(jià)值。但其檢測(cè)脾臟血管微小改變的敏感性和特異性不高[13]。

4.2.5 數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA） DSA 可直接顯示脾靜脈受壓或阻塞情況并評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)，是診斷RPH 的金標(biāo)準(zhǔn)。但目前隨著多種無(wú)創(chuàng)性方法的普及，有創(chuàng)的血管造影已很少進(jìn)行。JIANG 等[14]通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，計(jì)算機(jī)斷層靜脈造影在內(nèi)臟靜脈血栓等檢查中敏感性、特異性、陽(yáng)性率及陰性率與DSA 相比無(wú)顯著差異，且費(fèi)用及檢查風(fēng)險(xiǎn)更低，在臨床中可作為替代DSA 的首選方案。

5 治療及預(yù)后

RPH 的治療包括原發(fā)疾病及脾胃區(qū)高壓癥，因原發(fā)疾病病因復(fù)雜，推薦個(gè)體化治療，而脾胃區(qū)門靜脈高壓包括對(duì)靜脈曲張和脾大、脾功能亢進(jìn)的治療。

5.1 一般治療

目前對(duì)無(wú)消化道出血及脾功能亢進(jìn)的RPH 患者是否需要手術(shù)治療尚未達(dá)成共識(shí)[2，15]。部分學(xué)者建議行脾切除作為預(yù)防措施，而另一部分學(xué)者則持保守態(tài)度。HEIDER 等[16]研究表示，對(duì)53 例胰腺炎所致的無(wú)癥狀脾靜脈血栓患者隨訪34 個(gè)月后，只有2 例（4%）發(fā)生胃靜脈曲張出血并需行脾切除術(shù)，由于胃靜脈曲張出血的發(fā)生率較低，且與胃靜脈曲張出血相關(guān)的死亡率也低，故HEIDER 等建議對(duì)這些患者不需常規(guī)行脾切除術(shù)。有證據(jù)表明，應(yīng)積極隨訪無(wú)癥狀的患者，部分RPH 所致曲張靜脈隨胰腺原發(fā)疾病的治愈而緩解、消失[16]。

5.2 手術(shù)治療

手術(shù)是治療RPH 最有效的方法。因?yàn)樵谔幚碓l(fā)疾病的同時(shí)，還可解決脾胃區(qū)門靜脈高壓，但手術(shù)時(shí)機(jī)的把握及術(shù)式選擇仍是目前的難題。脾切除術(shù)（包括賁門周圍血管離斷術(shù)）是治療RPH的主要手術(shù)方式，該術(shù)式治療曲張靜脈破裂出血可明顯減少側(cè)支循環(huán)靜脈的血流量，減少或防止再出血的概率。MOOSSA 等[10]通過(guò)對(duì)1969～1984年的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，144 例RPH 患者中有79例行脾切除術(shù)，術(shù)后6 例（8%）死亡，其余在隨訪11 個(gè)月期間未發(fā)生消化道出血。EVANS 等[17]研究表明，10 例RPH 患者采用脾切除術(shù)作為主要治療手段，除1 例患者外，其余患者出血得到有效控制。不同的原發(fā)疾病其手術(shù)治療方式也有所不同，如胰腺或腹膜后腫瘤切除術(shù)、囊腫空腸內(nèi)引流術(shù)等，應(yīng)當(dāng)在充分解決胰腺本身病變的同時(shí)，再解決其并發(fā)癥。以胰腺腫瘤等外壓性質(zhì)為主的病變所致脾靜脈閉塞或狹窄，若治療原發(fā)病解除壓迫則可考慮保留脾臟。當(dāng)RPH 病變位于胰尾，由于與胰腺有黏連，多主張行脾臟聯(lián)合胰尾部切除術(shù)。

5.3 介入治療

上消化道大出血所致血流動(dòng)力學(xué)紊亂、胰腺炎術(shù)后嚴(yán)重黏連或惡性腫瘤晚期RPH 患者不能耐受脾臟切除術(shù)，越來(lái)越多的選擇創(chuàng)傷性較小的介入方法，如選擇性的脾動(dòng)脈栓塞在治療脾亢方面療效確切，可有效減少脾靜脈血液回流量，緩解胃底或食管下端靜脈曲張的程度，相當(dāng)于“內(nèi)科性”脾切除的療效。雖然介入治療創(chuàng)傷小，可保留部分脾臟功能，但并不能從根本上解決問(wèn)題，且術(shù)后易發(fā)生腹痛、脾膿腫、敗血癥、血腫、異位栓塞等“梗死后”綜合征[18]。近年來(lái)隨著預(yù)防性抗生素的應(yīng)用，栓塞后并發(fā)癥已顯著減少。脾動(dòng)脈栓塞已被證明是一種與脾切除術(shù)效果相同的替代方法[19-20]，可以避免發(fā)生一些嚴(yán)重并發(fā)癥。所以選擇性脾動(dòng)脈栓塞特別適用于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、基礎(chǔ)情況較差、惡性腫瘤晚期、胰腺原發(fā)疾病不能完全去除或因局部組織黏連嚴(yán)重而無(wú)法行脾切除術(shù)的患者。然而，也有學(xué)者主張?jiān)谄⑶谐靶衅?dòng)脈栓塞或結(jié)扎術(shù)，使脾靜脈閉塞，可減少脾切除術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[21-23]。對(duì)于出現(xiàn)大量消化道出血而內(nèi)鏡檢查失敗的患者，選擇性脾動(dòng)脈栓塞也是一種挽救性治療方法[24-25]。此外，可選擇經(jīng)皮或經(jīng)頸靜脈路徑穿刺門靜脈治療脾靜脈狹窄但尚未完全閉塞的患者，對(duì)狹窄的脾靜脈行球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)，從而恢復(fù)血流供應(yīng)[26-27]。

5.4 內(nèi)鏡治療

RPH 合并曲張靜脈破裂出血的患者可能會(huì)有生命危險(xiǎn)。目前推薦內(nèi)鏡治療胃靜脈曲張出血。治療胃靜脈曲張出血的選擇包括套扎、凝血酶和氰基丙烯酸酯（Cyanoacrylate, CYA）注射。對(duì)于原發(fā)疾病不能去除且不宜手術(shù)者，也可行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)及胃底靜脈曲張硬化劑注射等[28]，對(duì)肝硬化合并食管、胃底靜脈曲張破裂出血者效果良好，但對(duì)RPH 患者胃底硬化劑或組織膠注射成功率低，再出血風(fēng)險(xiǎn)高，且異位栓塞尤其是肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)限制了硬化劑的應(yīng)用。最近BHAT 等[29]研究表明，EUS 引導(dǎo)下注射線圈加CYA 治療胃底曲張靜脈可提高療效并降低CYA 栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

RPH 是目前唯一可以治愈的門靜脈高壓癥，經(jīng)脾切除等外科手術(shù)治療的患者，在解除脾胃區(qū)門靜脈高壓的同時(shí)，其曲張靜脈再次出血的風(fēng)險(xiǎn)性降低，脾功能亢進(jìn)臨床癥狀恢復(fù)良好。K?KLü等[2]通過(guò)對(duì)22 例RPH 患者中位隨訪20 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，11 例合并惡性腫瘤（胰腺癌或胃癌），其中10 例患者在1年內(nèi)死亡。而在另一項(xiàng)前瞻性研究中對(duì)23 例慢性胰腺炎所致RPH 患者（10 例未行脾切除術(shù)，13例行脾切除術(shù)）進(jìn)行中位隨訪28.9 個(gè)月，患者均存活且無(wú)消化道出血[30]。因此RPH 的預(yù)后主要取決于原發(fā)疾病，大多數(shù)良性病變者預(yù)后好，惡性病變者預(yù)后差。

6 結(jié)語(yǔ)

RPH 是一種較少見(jiàn)但并不罕見(jiàn)的肝外性門靜脈高壓性疾病，因其病因較多，與肝硬化性門靜脈高壓具有相似性，常導(dǎo)致漏診和誤診。故臨床上需要抓住的要點(diǎn)是：孤立性胃靜脈曲張為RPH臨床特征，并伴脾大和脾功能亢進(jìn)的特點(diǎn)，肝功能正常，且無(wú)肝硬化的臨床表現(xiàn)及體征，需考慮RPH 的可能。對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的患者，可選擇輔助檢查進(jìn)行確診。對(duì)無(wú)明顯癥狀且出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可采取保守治療，并隨訪追蹤觀察。對(duì)合并曲張靜脈破裂出血的患者可行脾臟切除術(shù)或選擇性的脾動(dòng)脈栓塞術(shù)。治療需重視原發(fā)疾病，根據(jù)靜脈曲張的嚴(yán)重程度及患者的一般情況，遵循個(gè)體化治療的原則，以提高臨床療效。