區(qū)域性門靜脈高壓癥的診斷和治療

張桂英，王爍（.中南大學湘雅醫(yī)院 消化內科，湖南 長沙40008；.湘雅常德醫(yī)院 消化內科，湖南 常德45000）

區(qū)域性門靜脈高壓癥（regional portal hypertension,RPH）是由脾靜脈阻塞或狹窄繼發(fā)脾靜脈回流障礙而導致的一類肝外型門靜脈高壓性疾病。1969年TURRILL 等[1]提出“左側”肝外型門靜脈高壓的概念，既往大部分研究主要集中在急性、慢性胰腺炎引起的“孤立性脾靜脈血栓”，故許多學者稱其為胰腺性門靜脈高壓。RPH 較為罕見，僅占肝外型門靜脈高壓的5%[2]，卻是一種危及生命的上消化道出血疾病，加之其臨床表現類似于肝硬化性門靜脈高壓而常被誤診。筆者就RPH 近年在病因、病理、生理、診斷和治療及預后方面的進展作一綜述。

1 RPH的解剖學基礎

門靜脈是由腸系膜上靜脈和脾靜脈2 個主要屬支匯合而成，門靜脈循環(huán)實質上可分為“內臟大循環(huán)”（腸系膜區(qū)，即右區(qū)）和“內臟小循環(huán)”（脾胃區(qū)，即左區(qū)）。腸系膜上靜脈主要由回腸靜脈、空腸靜脈、右結腸靜脈及中結腸靜脈組成。脾靜脈緊貼胰腺體尾部背側，與脾動脈伴行。脾靜脈是一大而不彎曲的血管，直徑約0.5 cm，長約12 cm，其主要屬支有胃網膜左靜脈和胃短靜脈，分別收集胃體左側前后壁和胃底前后壁的血液。故脾靜脈阻塞可累及脾臟、胃底、部分胃體區(qū)的靜脈回流，引起RPH。

2 病因及發(fā)病機制

RPH 的常見病因可分為胰源性、脾源性及腹膜后源性，其中胰源性RPH 最為常見，但仍有個別RPH 病因不明[3]。胰源性RPH 包括急慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫及膿腫、胰腺腫瘤、胰腺結核、假性動脈瘤、胰腺動靜脈瘺等。臨床上以慢性胰腺炎、胰腺腫瘤常見，近年來由胰腺腫瘤所致的RPH 的發(fā)病率呈上升趨勢。脾源性RPH 主要由脾臟血管性病變所致，包括脾靜脈纖維化、脾動脈瘤、脾靜脈海綿樣變、先天性脾靜脈狹窄或閉塞、脾膿腫、脾內動靜脈瘺、副脾等。腹膜后源性RPH 主要由腹膜后炎癥、腫瘤等引起，包括腹腔內非胰腺腫瘤（淋巴瘤、肉瘤）、腹腔內淋巴結結核[4]、腹膜后纖維化、腹部外傷等。RPH 的根本原因是由于脾靜脈阻塞，各種疾病發(fā)生、發(fā)展的過程中，通過腫瘤細胞促凝因子的釋放、局部炎癥因子的波及、腫瘤壓迫或浸潤等方式，直接或間接對脾靜脈造成損傷，導致管腔狹窄、管壁增厚、管腔內血栓或癌栓形成，使正?；亓魍肥茏瑁瑢е孪鄳獋戎аh(huán)建立與開放，血液通過側支循環(huán)回流至門靜脈，而門靜脈及腸系膜上靜脈內壓力正常[5]。常見的側支循環(huán)包括：①通過胃短靜脈流向冠狀靜脈，胃右靜脈回流至門靜脈；②通過胃網膜左靜脈和右靜脈回流至腸系膜上靜脈和門靜脈；③經胃網膜左靜脈至大網膜靜脈回流至腸系膜下靜脈的情況較少見；④通過膈血管至肋間的血管回流至上腔靜脈。經胃底的側支循環(huán)為脾靜脈回流的主要途徑，也是孤立性胃底靜脈曲張形成的基礎。當冠狀靜脈開口于梗阻遠端時，冠狀靜脈匯入高壓的脾靜脈，導致壓力增高，出現食管下段靜脈曲張。

3 臨床表現

RPH 與肝硬化性門靜脈高壓患者不同，大多數患者無癥狀，肝功能正常。其臨床表現主要包括原發(fā)病的表現和脾胃區(qū)門靜脈高壓的表現。不同的原發(fā)疾病導致臨床表現的多樣性，其中最常見的是胰源性疾病。大多數回顧性研究認為上腹部及腰背部疼痛是RPH 最常見癥狀[6]。王爍等[7]對26 例RPH 患者進行研究，其中38.5%患者臨床表現以腹痛為主，多與胰腺原發(fā)疾病相關。RPH 有時也表現為無癥狀，需通過其他疾病的檢查來診斷[8]。脾胃區(qū)門靜脈高壓表現以脾大較為常見，發(fā)生率為71%，其腫大程度不一，多數無癥狀，由于脾靜脈回流受阻導致脾臟充血，僅少數患者有脾區(qū)疼痛，部分患者表現為白細胞或血小板減少[9]。孤立性的胃底靜脈曲張是RPH 特征性表現，多于胃鏡檢查時發(fā)現，可導致上消化大出血。既往認為上消化道出血為RPH 的常見癥狀，多為食管下段或胃底靜脈曲張破裂出血，偶爾有結腸和十二指腸靜脈曲張破裂[9-10]。但多數學者認為，RPH 導致胃底靜脈曲張破裂出血的風險明顯低于肝硬化，其可能原因為RPH 有相對足夠的側支循環(huán)建立。RPH 患者通常不引起明顯的腹水，只有當患者同時合并肝硬化或沒有消化道大出血所致血流動力學不穩(wěn)定需緊急行液體復蘇致稀釋性低蛋白血癥時，才會產生明顯腹水[11]。目前多數文獻將RPH 的臨床表現概括為：①原發(fā)疾病如胰腺本身的病變常伴腰背部放射性疼痛和慢性上腹痛；②脾大，脾功能亢進；③肝功能正常，無肝硬化體征；④孤立性胃底靜脈曲張或合并食管下段靜脈曲張。

4 輔助檢查及診斷

目前國內外尚未建立統(tǒng)一的RPH 診斷標準，多數學者認為RPH 的診斷應包括導致脾靜脈阻塞的原發(fā)疾病，結合脾區(qū)門靜脈高壓的臨床表現，并經影像證實即可確診。在RPH 診斷中，實驗室檢查及影像學檢查各具特點。

4.1 實驗室檢查

血常規(guī)檢查可明確有無脾功能亢進，而肝穿刺活檢及骨髓穿刺檢查可進一步明確是否合并肝硬化及血液系統(tǒng)疾病。

4.2 影像學檢查

4.2.1 上消化道內鏡檢查 胃鏡檢查可清晰顯示上消化道病變，其準確性明顯優(yōu)于上消化道鋇餐和碘造影等間接影像學證據，可明確是否存在胃底或食管靜脈曲張，并進行分級。肝硬化性門靜脈高壓食管靜脈曲張比胃靜脈曲張更明顯，而RPH 則相反，多表現為孤立性胃底靜脈曲張。所以對于疑診為RPH 并發(fā)胃底靜脈曲張的患者在能耐受的情況下均應行胃鏡檢查。但在RPH 早期，胃底靜脈有無擴張或僅有輕度擴張，加之胃底腫脹皺襞的影響，可能干擾內鏡下的診斷。對于胃底孤立隆起性病變，在不能清楚判別病變性質時，切記不要盲目活檢。內鏡活檢前行超聲內鏡或CT檢查有助于進一步判斷病變性質，避免活檢時大出血的風險。

4.2.2 超聲內鏡（endoscopic ultrasound, EUS）檢查 EUS 因具有內鏡與超聲雙重功能，診斷胃底靜脈曲張的敏感性高于普通內鏡，能清楚顯示脾胃區(qū)門靜脈系統(tǒng)毗鄰結構，觀察血管走形及血流方向，顯示血流頻譜，明確狹窄或阻塞部位。作為研究胰腺最敏感的影像學方法之一，EUS 提高了診斷胰腺腫塊病變和評估胰腺惡性腫瘤血管受累的能力[12]。EUS 診斷胰腺微小占位性病變及血管侵犯的準確率分別為94%和87%[11-12]。既往無慢性胰腺炎病史并疑似RPH 的患者可考慮使用EUS 尋找胰腺腫瘤的證據，通過EUS-FNA 取組織標本行病理學檢查以明確診斷。

4.2.3 腹部超聲 腹部超聲簡單無創(chuàng)，常作為確診的首選方法。其既能檢查腹部臟器的基本情況，又能評估脾靜脈及門靜脈的血流情況。但由于脾靜脈解刨位置的特殊性，超聲對脾靜脈血栓的診斷準確率遠不如門靜脈血栓。

4.2.4 CT 檢查 近年來，多層螺旋CT 因其成像速度快、侵入性低在臨床上廣泛應用，對胰腺原發(fā)疾病有良好的顯示，特別是具有血管重建等優(yōu)點，對RPH 有重要的診斷價值。但其檢測脾臟血管微小改變的敏感性和特異性不高[13]。

4.2.5 數字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA） DSA 可直接顯示脾靜脈受壓或阻塞情況并評價側支循環(huán)，是診斷RPH 的金標準。但目前隨著多種無創(chuàng)性方法的普及，有創(chuàng)的血管造影已很少進行。JIANG 等[14]通過對比研究發(fā)現，計算機斷層靜脈造影在內臟靜脈血栓等檢查中敏感性、特異性、陽性率及陰性率與DSA 相比無顯著差異，且費用及檢查風險更低，在臨床中可作為替代DSA 的首選方案。

5 治療及預后

RPH 的治療包括原發(fā)疾病及脾胃區(qū)高壓癥，因原發(fā)疾病病因復雜，推薦個體化治療，而脾胃區(qū)門靜脈高壓包括對靜脈曲張和脾大、脾功能亢進的治療。

5.1 一般治療

目前對無消化道出血及脾功能亢進的RPH 患者是否需要手術治療尚未達成共識[2，15]。部分學者建議行脾切除作為預防措施，而另一部分學者則持保守態(tài)度。HEIDER 等[16]研究表示，對53 例胰腺炎所致的無癥狀脾靜脈血栓患者隨訪34 個月后，只有2 例（4%）發(fā)生胃靜脈曲張出血并需行脾切除術，由于胃靜脈曲張出血的發(fā)生率較低，且與胃靜脈曲張出血相關的死亡率也低，故HEIDER 等建議對這些患者不需常規(guī)行脾切除術。有證據表明，應積極隨訪無癥狀的患者，部分RPH 所致曲張靜脈隨胰腺原發(fā)疾病的治愈而緩解、消失[16]。

5.2 手術治療

手術是治療RPH 最有效的方法。因為在處理原發(fā)疾病的同時，還可解決脾胃區(qū)門靜脈高壓，但手術時機的把握及術式選擇仍是目前的難題。脾切除術（包括賁門周圍血管離斷術）是治療RPH的主要手術方式，該術式治療曲張靜脈破裂出血可明顯減少側支循環(huán)靜脈的血流量，減少或防止再出血的概率。MOOSSA 等[10]通過對1969～1984年的文獻進行回顧性分析，144 例RPH 患者中有79例行脾切除術，術后6 例（8%）死亡，其余在隨訪11 個月期間未發(fā)生消化道出血。EVANS 等[17]研究表明，10 例RPH 患者采用脾切除術作為主要治療手段，除1 例患者外，其余患者出血得到有效控制。不同的原發(fā)疾病其手術治療方式也有所不同，如胰腺或腹膜后腫瘤切除術、囊腫空腸內引流術等，應當在充分解決胰腺本身病變的同時，再解決其并發(fā)癥。以胰腺腫瘤等外壓性質為主的病變所致脾靜脈閉塞或狹窄，若治療原發(fā)病解除壓迫則可考慮保留脾臟。當RPH 病變位于胰尾，由于與胰腺有黏連，多主張行脾臟聯(lián)合胰尾部切除術。

5.3 介入治療

上消化道大出血所致血流動力學紊亂、胰腺炎術后嚴重黏連或惡性腫瘤晚期RPH 患者不能耐受脾臟切除術，越來越多的選擇創(chuàng)傷性較小的介入方法，如選擇性的脾動脈栓塞在治療脾亢方面療效確切，可有效減少脾靜脈血液回流量，緩解胃底或食管下端靜脈曲張的程度，相當于“內科性”脾切除的療效。雖然介入治療創(chuàng)傷小，可保留部分脾臟功能，但并不能從根本上解決問題，且術后易發(fā)生腹痛、脾膿腫、敗血癥、血腫、異位栓塞等“梗死后”綜合征[18]。近年來隨著預防性抗生素的應用，栓塞后并發(fā)癥已顯著減少。脾動脈栓塞已被證明是一種與脾切除術效果相同的替代方法[19-20]，可以避免發(fā)生一些嚴重并發(fā)癥。所以選擇性脾動脈栓塞特別適用于手術風險大、基礎情況較差、惡性腫瘤晚期、胰腺原發(fā)疾病不能完全去除或因局部組織黏連嚴重而無法行脾切除術的患者。然而，也有學者主張在脾切除前行脾動脈栓塞或結扎術，使脾靜脈閉塞，可減少脾切除術中出血量及術后并發(fā)癥的發(fā)生[21-23]。對于出現大量消化道出血而內鏡檢查失敗的患者，選擇性脾動脈栓塞也是一種挽救性治療方法[24-25]。此外，可選擇經皮或經頸靜脈路徑穿刺門靜脈治療脾靜脈狹窄但尚未完全閉塞的患者，對狹窄的脾靜脈行球囊擴張或支架植入術，從而恢復血流供應[26-27]。

5.4 內鏡治療

RPH 合并曲張靜脈破裂出血的患者可能會有生命危險。目前推薦內鏡治療胃靜脈曲張出血。治療胃靜脈曲張出血的選擇包括套扎、凝血酶和氰基丙烯酸酯（Cyanoacrylate, CYA）注射。對于原發(fā)疾病不能去除且不宜手術者，也可行食管靜脈曲張?zhí)自g及胃底靜脈曲張硬化劑注射等[28]，對肝硬化合并食管、胃底靜脈曲張破裂出血者效果良好，但對RPH 患者胃底硬化劑或組織膠注射成功率低，再出血風險高，且異位栓塞尤其是肺栓塞的風險限制了硬化劑的應用。最近BHAT 等[29]研究表明，EUS 引導下注射線圈加CYA 治療胃底曲張靜脈可提高療效并降低CYA 栓塞的風險。

RPH 是目前唯一可以治愈的門靜脈高壓癥，經脾切除等外科手術治療的患者，在解除脾胃區(qū)門靜脈高壓的同時，其曲張靜脈再次出血的風險性降低，脾功能亢進臨床癥狀恢復良好。K?KLü等[2]通過對22 例RPH 患者中位隨訪20 個月后發(fā)現，11 例合并惡性腫瘤（胰腺癌或胃癌），其中10 例患者在1年內死亡。而在另一項前瞻性研究中對23 例慢性胰腺炎所致RPH 患者（10 例未行脾切除術，13例行脾切除術）進行中位隨訪28.9 個月，患者均存活且無消化道出血[30]。因此RPH 的預后主要取決于原發(fā)疾病，大多數良性病變者預后好，惡性病變者預后差。

6 結語

RPH 是一種較少見但并不罕見的肝外性門靜脈高壓性疾病，因其病因較多，與肝硬化性門靜脈高壓具有相似性，常導致漏診和誤診。故臨床上需要抓住的要點是：孤立性胃靜脈曲張為RPH臨床特征，并伴脾大和脾功能亢進的特點，肝功能正常，且無肝硬化的臨床表現及體征，需考慮RPH 的可能。對臨床表現不典型的患者，可選擇輔助檢查進行確診。對無明顯癥狀且出血風險低的患者，可采取保守治療，并隨訪追蹤觀察。對合并曲張靜脈破裂出血的患者可行脾臟切除術或選擇性的脾動脈栓塞術。治療需重視原發(fā)疾病，根據靜脈曲張的嚴重程度及患者的一般情況，遵循個體化治療的原則，以提高臨床療效。