高齡膀胱癌患者行根治性膀胱切除術再認識*

劉泰榮，陳華

（贛州市人民醫(yī)院泌尿外科，江西贛州 341000）

根據(jù)世界人口老齡化狀況，世界衛(wèi)生組織將年齡≥75 歲定義為老年。膀胱癌發(fā)病率隨著年齡的增長逐漸升高，中國膀胱癌發(fā)病率在≥75 歲人群中最高[1]。目前膀胱癌已經(jīng)成為國內(nèi)泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一[2]。根治性膀胱切除術+尿流改道是治療肌層浸潤性及高危非肌層浸潤性膀胱癌的標準術式，但因手術步驟復雜等常引起許多并發(fā)癥[3-4]。晚期高齡膀胱癌患者為提高生活質(zhì)量不得不行根治性膀胱切除術，而我國人口老齡化的趨勢使需要行根治性膀胱切除術的患者日益增多。目前對高齡膀胱癌患者行根治性膀胱切除術存在一些不同的觀點，本文就近年來的手術進展進行述評。

1 高齡膀胱癌患者行根治性膀胱切除術是否獲益

年齡≥75 歲人群膀胱癌的發(fā)病率是＜75 歲人群的11 倍。肌層浸潤性膀胱癌或者高危膀胱癌患者未接受積極治療，一方面會引起尿頻、尿急、血尿、夜尿、疼痛、腎積水等，患者生活質(zhì)量嚴重下降；另一方面，會導致疾病進一步進展，降低患者的疾病特異性生存率，最終大部分患者死于膀胱癌[5]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術、放射治療、新輔助化療等治療方案，均存在較大缺陷，最終仍需行挽救性膀胱切除術[6-8]。既往對于高齡肌層浸潤性膀胱癌患者，基于其手術風險考慮，大多未行根治性膀胱切除術[9]。

隨著醫(yī)療技術的進步，目前對于有手術指征的高齡膀胱癌患者，多數(shù)學者仍主張行根治性膀胱切除術，認為其有更多的生存獲益。HOLLENBECK 等[10]基于SEER 數(shù)據(jù)庫研究發(fā)現(xiàn)，高齡膀胱癌患者行根治性膀胱切除術與其他治療方式相比，死亡風險比僅為0.4。近年來有研究表明，高齡膀胱癌患者術后5年腫瘤特異性生存率和總生存率有升高趨勢[11]，根治性膀胱切除術是治療膀胱癌相關并發(fā)癥（如貧血、疼痛、腎積水、血尿）的較好選擇，能改善患者生活質(zhì)量[12]。程序化的腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術的發(fā)展，使復雜手術簡單快捷化、手術時間縮短、出血量減少、圍手術期并發(fā)癥減少、創(chuàng)傷小、加速康復，為高齡膀胱癌患者手術提供了技術保障[13]。因此，目前指南仍推薦對高齡肌層浸潤性膀胱癌或者高危膀胱癌患者行根治性膀胱切除術。

2 高齡膀胱癌患者行根治性膀胱切除術需關注的因素

有研究證實，年齡是手術并發(fā)癥的獨立相關因素[14]，隨著年齡的增長，患者身體機能衰退，對外科手術的耐受力降低。有研究表明，年齡＞70 歲患者大多合并其他器官疾病，術后院內(nèi)死亡率升高；年齡＞80 歲患者術后院內(nèi)及出院后30 d 死亡率分別為4.6%和11.6%[15]。因此，高齡肌層浸潤性膀胱癌或者高危膀胱癌患者行根治性膀胱切除術應把握好適應證。

2.1 患者的選擇

首先應做好相應的術前評估，包括麻醉風險評估[16]、患者營養(yǎng)狀況評估[17]、合并癥[14]的評估等。術前應充分考慮與年齡增長相關的并發(fā)癥的發(fā)生因素，及時糾正并處理患者的合并癥，提升患者身體狀況和對治療的耐受能力，減少患者的手術并發(fā)癥，降低死亡率，延長生存時間。

2.2 淋巴結(jié)清掃范圍的選擇

男性膀胱癌患者行根治性膀胱切除術一般需要切除膀胱、前列腺、精囊；女性膀胱癌患者則需要切除膀胱、子宮及附件、陰道前壁及尿道[18]，并常規(guī)行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃。根治性膀胱切除術后尿流改道及淋巴結(jié)清掃與術后并發(fā)癥密切相關。許多學者認為，更小的手術創(chuàng)傷和更短的手術時間對行根治性膀胱切除術的高齡患者而言，能獲得更好的生存獲益。對高齡患者而言，標準的盆腔淋巴結(jié)清掃已經(jīng)足夠，擴大淋巴結(jié)清掃仍存在巨大的爭議。隨著年齡的增長，患者生存率下降，擴大淋巴結(jié)清掃是否對高齡患者有更多的受益，目前沒有相關證據(jù)支持[19]。

2.3 尿流改道的選擇

尿流改道方式與根治性膀胱全切術后的并發(fā)癥密切相關[14]。有研究表明，與回腸膀胱術相比，輸尿管皮膚造口術在手術時間、術中出血量、術后引流管拔除時間及術后住院時間方面均有優(yōu)勢，并且輸尿管皮膚造口術圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率較低[20]。有學者對111 例年齡＞80 歲膀胱癌患者行根治性膀胱切除術，79%患者尿流改道選擇回腸輸出道，15%患者為輸尿管皮膚造口，發(fā)現(xiàn)更小腸道干擾和更短手術時間患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，其早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥分別只有14% 和11%[21]。因此，尿流改道方式的選擇應根據(jù)患者的體質(zhì)和手術危險程度等具體情況來決定。根治性膀胱切除術后輸尿管皮膚造口術成為醫(yī)生和高齡患者更愿意選擇的一種尿流改道方式[20,22]。

3 高齡膀胱癌患者根治性膀胱切除術的發(fā)展

根治性膀胱切除術是一個高度復雜的手術，麻醉風險、圍手術期并發(fā)癥、死亡率均較高。優(yōu)化手術流程，改進手術技巧，降低手術并發(fā)癥，使患者有更大的生存獲益。

3.1 手術方式的改進

與傳統(tǒng)開放手術相比，腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡等微創(chuàng)技術具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點，有利于患者恢復。程序化腹腔鏡根治性膀胱切除術使復雜手術簡單、快捷化，縮短手術時間、減少出血量，減少圍手術期并發(fā)癥，加速康復[23-24]。

3.2 手術技巧的改進

早期處理兩側(cè)臍動脈和膀胱側(cè)韌帶，能有效減少出血[25]。不游離女性患者子宮前壁與膀胱后壁，采用整塊切除方法，優(yōu)化手術步驟，可降低手術難度，顯著減少術中出血[26]。先切除膀胱，再行淋巴結(jié)清掃，可以獲得更寬闊的視野和空間。手術醫(yī)師在清掃淋巴結(jié)的過程中，同時等待尿道及輸尿管斷端的術中快速病理結(jié)果，以決定尿流改道方式。

3.3 簡化尿流改道方式

對于高齡膀胱癌患者，考慮其預期存活期、圍手術期并發(fā)癥等因素，選擇回腸膀胱或者輸尿管皮膚造口作為尿流改道的方式更有臨床實用性。輸尿管皮膚造口術過程簡單，可有效縮短手術時間，減少手術創(chuàng)傷和并發(fā)癥，如腸梗阻、腸麻痹、譫妄等[27]。而對于程序復雜、并發(fā)癥發(fā)生率更高的原位可控膀胱術，則必須嚴格篩選合適的患者[28-29]。

3.4 加強圍手術期管理

密切觀察患者的病情、生命體征等，隨時發(fā)現(xiàn)可能潛在的風險，有利于減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者康復。良好的圍手術期教育有利于患者及家屬的配合，可以更好地促進高齡根治性膀胱切除術患者的康復[30]。

4 結(jié)語

隨著我國人均壽命的提高，高齡患者的身體狀況相對較好，能夠耐受較大的外科手術；而近年來腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡技術的迅猛發(fā)展，使既往復雜、創(chuàng)傷較大的手術變得相對簡單和微創(chuàng)。根治性膀胱切除術+尿流改道在高齡膀胱癌患者中是可行的，具有較大的治療價值。掌握手術技巧，優(yōu)化手術步驟，將復雜的手術程序化、簡單化，能有效降低圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率，使患者有較好的生存獲益。腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術是目前高齡膀胱癌患者微創(chuàng)治療的主要手段。