滋腎化石湯輔助雙鏡聯(lián)合術治療復雜性腎結(jié)石的療效及對紅細胞免疫功能的影響

李斌，薄志強，王爽，劉健，賈曉鵬

（1.唐山市工人醫(yī)院泌尿外科，河北唐山 063000；2.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院泌尿外科，河北石家莊 063000）

復雜性腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病，一般是指腎鹿角狀結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石或直徑≥2.5 cm 的腎結(jié)石、馬蹄鐵形腎結(jié)石、異位腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石等，其復雜程度由結(jié)石成分、腎臟功能狀況、結(jié)石大小、形狀及在腎內(nèi)的分布等決定[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，其發(fā)生與尿液酸堿度、尿液結(jié)晶飽和度、尿液含鈣量過高及機體免疫降低等有關，治療目的在于有效去除結(jié)石、保護腎功能、降低結(jié)石復發(fā)率及感染率[3-4]。經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石取石術具有恢復快、損傷小、疼痛輕等特點，尤其是輸尿管軟鏡技術可更深入達到腎盞、腎盂等部位，能避免損傷腎臟周圍組織，但術后仍存在短期內(nèi)無法排凈體內(nèi)殘石的情況，可能引起氧化應激反應，導致生物膜出現(xiàn)脂質(zhì)過氧化損傷，降低紅細胞表面受體活性，減弱患者紅細胞免疫功能，一定程度上損傷腎功能[5]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在防治術后殘留結(jié)石方面優(yōu)勢明顯，輔助手術治療可提升結(jié)石清除率，且安全性較高[6-7]。但關于中醫(yī)藥輔助外科手術的研究多局限于治療安全性、有效性上，較少涉及到免疫功能、炎癥因子。本研究滋腎化石湯輔助雙鏡聯(lián)合術治療復雜性腎結(jié)石的療效及對患者紅細胞免疫功能的影響，旨在為臨床提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2021年4月就診于唐山市工人醫(yī)院的108 例復雜性腎結(jié)石患者。按隨機數(shù)表法將患者分為對照組和實驗組，每組54 例。對照組患者中男性29 例，女性25 例；年齡25～72 歲，平均（48.62±6.38）歲；結(jié)石直徑2.5～4.3 cm，平均（3.12±0.27）cm；病程1～15 個月，平均（7.26±2.02）個月；結(jié)石部位：腎盂結(jié)石10 例，腎中上盞結(jié)石17 例，腎下盞結(jié)石27 例；結(jié)石類型：完全性鹿角形腎結(jié)石16 例，部分性鹿角形腎結(jié)石14 例，多發(fā)性腎結(jié)石24 例。實驗組患者中男性30 例，女性24 例；年齡23～70 歲，平均（47.76±5.89）歲；結(jié)石直徑2.6～4.7cm，平均（3.53±0.31）cm；病程2～18 個月，平均（6.98±1.95）個月；結(jié)石部位：腎盂結(jié)石12 例，腎中上盞結(jié)石16 例，腎下盞結(jié)石24 例；結(jié)石類型：完全性鹿角形腎結(jié)石14 例，部分性鹿角形腎結(jié)石17 例，多發(fā)性腎結(jié)石23 例。納入標準：①符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014 版）》[8]中復雜性腎結(jié)石診斷標準：完全性鑄型結(jié)石及不完全性鑄型結(jié)石患者、腎臟多發(fā)結(jié)石患者且最大結(jié)石直徑＞20 mm；②符合《慢性腎盂腎炎中醫(yī)辨證分型（試行方案）》[9]中腎虛濕熱證型標準，主證：手足心熱、腰酸、四肢畏寒、乏力；尿黃灼熱、尿頻、淋瀝疼痛、口渴不欲多飲；次證：失眠多夢、自汗、盜汗、水腫、耳鳴；身重疲乏、口苦；舌脈：舌紅苔薄、黃膩、脈濡細，2 項主證+2 項次證+舌脈即可確診；③經(jīng)腹部X 射線、CT 等影像學明確病情；④無尿路感染或尿路感染已控制；⑤自愿簽署知情同意書。排除標準：①凝血功能障礙、免疫缺陷、心血管功能障礙；②尿道狹窄、輸尿管先天畸形或狹窄；③腎、腎盂、輸尿管等泌尿系統(tǒng)腫瘤；④心腦血管、肝腎功能嚴重不全；⑤既往有腎結(jié)石手術史；⑥孤立腎結(jié)石；⑦妊娠期或哺乳期。剔除及脫落標準：①未按研究方案完整治療；②依從性差，影響安全性評估及療效評估；③主動退出試驗。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

患者均接受經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石取石術：術前2 周預留雙J 管，全身麻醉，取健側(cè)斜仰臥截石位，借助輸尿管硬鏡將預留的雙J 管拔出，并插入斑馬導絲，置入12 Fr/14 Fr 輸尿管導引鞘，將沖洗液經(jīng)導引鞘內(nèi)芯進行灌注，形成人工腎積水。在B 超引導下，定位穿刺點，取11 肋間至肩胛線區(qū)間進行穿刺，置入安全導絲。擴張通道至18-20F，建立經(jīng)皮腎通道，將標準腎鏡置入。將導引鞘內(nèi)芯拔出后置入輸尿管軟鏡，在經(jīng)皮腎鏡下清除結(jié)石，通過輸尿管軟鏡對腎盞內(nèi)結(jié)石殘留情況進行探查，借助取石籃將結(jié)石套至腎盂內(nèi)，將直徑較大的結(jié)石經(jīng)皮腎通路取出，通過鈥激光擊碎并清除細小結(jié)石?；颊咝g后常規(guī)留置腎造瘺管、雙J 管，并接受抗感染處理。術后4 周復查雙腎CT，針對結(jié)石未徹底清除者，采取二期手術。

實驗組術后接受滋腎化石湯治療，藥方組成：生地15 g、海金砂15 g、扁蓄15 g、茯苓15 g、瞿麥15 g、胡桃肉15 g、丹皮12 g、山萸肉12 g、澤瀉12 g、車前子30 g、甘草10 g、雞內(nèi)金10 g、金錢草60 g、玄明粉6 g。疼痛劇烈者另加延胡索9 g、烏藥9 g、三棱9 g、莪術9 g，氣虛者另加黨參15 g、黃芪15 g，血尿甚者另加三七粉6 g、仙鶴草30 g、白茅根30 g，便秘者另加芒硝9g。制備：將上述藥物用水浸泡30 min 后加500 ml 水，煎煮2 次，分成2 袋包裝，1 袋/d，連續(xù)治療7 d，早晚溫服。

1.3 評價指標

①療效參考《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014 版）》[8]：臨床癥狀消失，CT 顯示結(jié)石陰影消失，未見結(jié)石復發(fā)為顯效；臨床癥狀緩解，CT 顯示結(jié)石部位下移或體積縮小為有效；臨床癥狀、CT 顯示結(jié)石無變化，或病情加重為無效。有效+顯效=總有效。②一期手術結(jié)石清除率。術后3 d 復查CT，若結(jié)石完全排出或殘留結(jié)石直徑≤4 mm 則為結(jié)石取凈，反之為結(jié)石殘留。③血清標本采集。抽取患者術前、術后7 d 血清空腹外周血5 ml，均分為2 份，一份以3500 r/min 離心10 min，分離血清，置于-80℃冰箱中冷藏待測。另一份肝素抗凝，以2 000 r/min離心5 min，棄上層血清，加入生理鹽水洗2 或3 遍，棄上清，取0.2 ml 紅細胞稀釋，制備紅細胞懸液。④腎損傷因子及炎癥應激反應。通過普邁INFORSYSI 2900 生化分析儀[普邁精醫(yī)科技（北京）有限公司]測定人腎損傷分子1（KIM-1）、中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白（NGAL）、尿素氮（BUN）、胱抑素C（Cys-C）。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白細胞介素-1β（IL-1β）、高敏C 反應蛋白（hs-CRP）、血管緊張素Ⅰ（AngⅠ）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ），試劑盒購自科邦興業(yè)（北京）科技有限公司。⑤紅細胞免疫功能。采用紅細胞酵母花環(huán)法測定外周血中紅細胞C3b 受體花環(huán)率（C3bRR）、免疫復合物受體花環(huán)率（ICRRR）、腫瘤紅細胞花環(huán)率（TER）、紅細胞免疫復合物花環(huán)率（RBC-ICR）。⑥并發(fā)癥。觀察患者術后出現(xiàn)出現(xiàn)感染、疼痛、腎盞頸部撕裂出血、失血性休克、腸道損傷、氣胸等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效及結(jié)石清除率比較

兩組總有效率、一期手術結(jié)石清除率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.271 和6.136，P=0.012 和0.013），實驗組較對照組高。見表1。

表1 兩組療效及結(jié)石清除率比較 （n=54）

2.2 兩組手術前后腎損傷因子水平比較

兩組術前血清KIM-1、NGAL、BUN 及Cys-C 水平比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術后7 d 血清KIM-1、NGAL、BUN 及Cys-C 水平比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），實驗組較對照組低。見表2。

表2 兩組手術前后腎損傷因子水平比較 （n=54，±s）

表2 兩組手術前后腎損傷因子水平比較 （n=54，±s）

組別KIM-1/（μg/L）術前72.56±10.02 71.95±9.76 0.320 0.750術后7 d 93.38±13.34 85.52±10.22 3.437 0.001 NGAL/（μg/L）術前3.26±0.95 3.31±0.89 0.282 0.778術后7 d 5.02±1.13 4.26±1.05 3.621 0.000 BUN/（mmol/L）術前6.35±1.02 6.42±1.26 0.317 0.752術后7 d 10.85±2.13 8.13±1.95 6.921 0.000對照組實驗組t 值P 值Cys-C/（μg/L）術前511.85±25.64 509.65±23.76 0.462 0.645術后7 d 708.65±31.15 622.28±29.76 14.732 0.000

2.3 兩組手術前后紅細胞免疫功能比較

兩組術前血清C3bRR、ICRRR、TER 及RBCICR 水平比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術后7 d 血清C3bRR、ICRRR、TER 及RBC-ICR 水平比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），實驗組較對照組高。見表3。

表3 兩組手術前后紅細胞免疫功能比較 （n=54，%，±s）

表3 兩組手術前后紅細胞免疫功能比較 （n=54，%，±s）

組別C3bRR術前32.02±4.16 31.56±3.48 0.623 0.535術后7 d 22.46±5.62 30.32±4.19 8.239 0.000 ICRRR術前12.06±2.76 12.68±3.16 1.086 0.280術后7 d 7.62±1.30 11.95±2.15 12.664 0.000 TER術前45.26±3.65 44.64±4.02 0.839 0.403術后7 d 34.92±4.16 43.38±3.95 10.837 0.000對照組實驗組t 值P 值RBC-ICR術前8.12±1.02 8.26±1.28 0.629 0.531術后7 d 6.32±0.58 8.03±1.18 9.557 0.000

2.4 兩組手術前后炎癥應激反應比較

兩組術前血清IL-1β、hs-CRP、AngⅠ及AngⅡ水平比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術后7 d 血清血清IL-1β、hs-CRP、AngⅠ及AngⅡ水平比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），實驗組較對照組低。見表4。

表4 兩組手術前后炎癥應激反應比較 （n=54，±s）

表4 兩組手術前后炎癥應激反應比較 （n=54，±s）

組別IL-1β/（ng/ml）術前13.25±2.02 12.39±3.97 1.419 0.159術后7 d 24.16±3.37 12.06±2.42 21.431 0.000 hs-CRP/（mg/L）術前5.43±1.02 5.04±1.26 1.768 0.080術后7 d 13.26±2.15 6.32±1.52 19.369 0.000 AngⅠ/（pg/ml）術前3.65±0.56 3.72±0.61 0.621 0.536術后7 d 6.32±1.24 4.13±0.86 10.664 0.000對照組實驗組t 值P 值AngⅡ/（pg/ml）術前5.23±0.68 4.96±0.82 1.863 0.065術后7 d 10.23±0.82 5.37±0.67 33.727 0.000

2.5 術后并發(fā)癥

患者術后均未出現(xiàn)失血性休克、腸道損傷、氣胸等嚴重并發(fā)癥，對照組術后出現(xiàn)2 例感染，3 例疼痛，1 例腎盞頸部撕裂出血，并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%（6/54）；實驗組術后出現(xiàn)感染、疼痛各2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.41%（4/54）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.441，P=0.507）。

3 討論

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學將復雜性腎結(jié)石歸屬于砂淋、石淋等范疇，認為本病多因先天稟賦不足，外感或內(nèi)生濕熱致氣化失常、氣化不利、水道不暢，體內(nèi)濕熱蘊結(jié)下焦，濁郁而化熱，虛熱煎熬津液，耗傷氣陰，結(jié)為砂石[10-11]。石淋病多見虛實夾雜之證，腎虛為本，濕熱為標，腎為熱所乘，則為淋，腎虛則不能制石，故淋而出石，日久不愈則氣滯血瘀，形成腎陰陽兩虛、虛實夾雜、正虛邪戀之病癥[12]。

滋腎化石湯與本病腎陰虛病機相符，可達到補陰之虛以生氣，扶正祛邪，振奮腎中陽氣，氣化復常[13]。《金匱要略》曰：“熱在下焦，則尿血，亦令淋秘不通”，則在補腎虛基礎上增加通淋清利、清熱之品，標本兼治[14]。本方由海金砂、茯苓、生地、扁蓄、山萸肉、車前子、雞內(nèi)金等藥方組成，其中海金砂清熱利濕、通淋止痛，生地養(yǎng)陰止血、補腎澀精，茯苓、澤瀉、丹皮健脾寧心、利水滲濕，扁蓄利尿通淋，山萸肉、胡桃肉補益脾腎，瞿麥利尿通淋、活血通絡，車前子、金錢草清熱通淋，雞內(nèi)金化瘀消積，玄明粉潤燥軟堅、瀉熱通便，甘草調(diào)和諸藥，全方配對得當，聯(lián)合使用補腎則通利膀胱氣機，促進氣化之功，利濕則水濕得運，濕濁自除，清利濕熱而消堅化石，從而共奏化石通淋、補腎利尿之功效[15-16]。動物實驗發(fā)現(xiàn)[17]，滋腎化石湯可增加腎結(jié)石大鼠尿量、飲食，改善精神狀態(tài)，抑制腎結(jié)石形成，且可增強抵抗力，促進腎組織中淋巴細胞浸潤，預防腎小管細胞變性、受損、壞死，減輕腎實質(zhì)充血程度。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙鏡聯(lián)合術后接受腎化石湯治療可進一步提升療效及手術結(jié)石清除率，減輕手術帶來的腎損傷及炎癥應激反應，加快患者康復進程。分析原因可能在于雙鏡聯(lián)合手術在減少穿刺通道數(shù)量的同時，可彌補單一經(jīng)皮腎鏡碎石術的不足，減少結(jié)石殘留。而滋腎化石湯方中的茯苓、澤瀉可抗血栓、抑制血液凝固、利尿，阻止血小板聚集，有助于改善循環(huán)障礙，增加組織灌注，進而預防腎小球缺血性壞死，保護腎功能[18-19]；茯苓中茯苓多糖PS1、PS2 可抑制腫瘤壞死因子α、白細胞介素6 等細胞炎癥因子表達，發(fā)揮抗炎功效；生地可改善腎小球上皮細胞、降低尿蛋白等病理變化，推測機制可能與其減輕腎小球損傷程度有關[20]；車前子可促進尿酸、尿素及氯化鈉的排泄，增強利尿功能，且車前子中的黃酮、多糖及麥角甾苷可提升超氧化物歧化酶活性，抑制炎癥反應，發(fā)揮抗氧化應激、減輕機體功能損傷的功效；甘草可對平滑肌末梢神經(jīng)產(chǎn)生作用，促進輸尿管蠕動，松弛輸尿管平滑肌，結(jié)石下移；海金砂、金錢草、瞿麥等可增加輸尿管動作電位，進一步促使輸尿管平滑肌收縮，結(jié)石下移[21]。因此，雙鏡聯(lián)合手術術后使用滋腎化石湯方可減輕手術對機體腎臟周圍組織造成的損傷程度，抑制炎癥因子表達，降低炎癥應激反應。

紅細胞自身存在完整的自我控制系統(tǒng)，是構成機體免疫防御系統(tǒng)的重要組成部分。其通過紅細胞膜表面受體而發(fā)揮清除循環(huán)免疫復合物、增強吞噬、調(diào)控淋巴因子及T 淋巴細胞等作用。紅細胞通過細胞表面補體受體的蛋白質(zhì)可黏附細菌、病毒，提升巨噬細胞對免疫復合物的吞噬作用，進而增強機體免疫功能。研究發(fā)現(xiàn)，紅細胞免疫功能受神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、血脂、高血糖、免疫調(diào)節(jié)因子、年齡等因素影響[22]。雙鏡聯(lián)合術雖可有效減少結(jié)石殘留，避免二期手術，但手術畢竟屬于侵入性操作，可損傷胃腸道黏膜及腎功能。此外，手術誘發(fā)的氧化應激反應可造成過多的炎癥細胞因子進入至血液循環(huán)中，加重炎癥反應。王青富等[23]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，體外震波碎石術后患者的C3bRR、TER 降低，紅細胞免疫功能遭到一定破壞，但加用中藥排石湯可恢復患者紅細胞免疫功能。本研究實驗組術后7 d 血清C3bRR、ICRRR、TER 及RBC-ICR 水平較對照組高，可見雙鏡聯(lián)合術后采取滋腎化石湯治療可避免紅細胞免疫功能受損，提升患者機體免疫力。這可能是由于滋腎化石湯方中的山茱萸、生地、茯苓等可對抗機體脂質(zhì)過氧化損傷，減輕自由基對紅細胞的氧化損傷，維持細胞表面受體功能穩(wěn)定，進而保護紅細胞免疫功能。實驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率相比對照組未見明顯差異，表明滋腎化石湯對雙鏡聯(lián)合術后的并發(fā)癥無明顯療效，也可能與本研究納入樣本量較少有關。故后期需進一步擴大樣本量及樣本范圍，以論證滋腎化石湯對術后并發(fā)癥的療效。

綜上所述，復雜性腎結(jié)石患者接受滋腎化石湯輔助雙鏡聯(lián)合術的效果確切，可提升一期手術結(jié)石清除率，減輕腎損傷，改善紅細胞免疫功能，降低炎癥應激反應。