嚴重骨盆骨折大出血治療進展*

韋功濱 綜述，羅小輯 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科 400016)

嚴重骨盆骨折患者早期容易出現(xiàn)大出血、消耗性凝血病及其他部位合并損傷，后期容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，導(dǎo)致病死率、致殘率居高不下。對于骨盆骨折損傷的治療策略長期存在分歧，如何有效早期止血一直是創(chuàng)傷骨科處理的重點和難點。近年來利用外固定或兜帶穩(wěn)定骨盆骨折，結(jié)合盆腔填塞、造影栓塞等手段止血能有效降低病死率[1]。越來越多的專家認為解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定能明顯提高療效，多學(xué)科尤其是骨科、創(chuàng)傷科的緊密合作可明顯改善此類患者的預(yù)后[2]。本文就嚴重骨盆骨折伴大出血的治療進展綜述如下。

1 骨盆兜帶固定

兜帶在穩(wěn)定骨折的同時可以形成血凝塊并減少出血[3]。兜帶固定的作用機制：(1)關(guān)閉開書樣損傷，縮小盆腔容積以達到壓迫止血；(2)穩(wěn)定骨盆環(huán)，促進血凝塊形成；(3)促進下肢血液回流，起到類似于自體血液回輸?shù)男Ч鸞4]。骨盆兜帶對于增加骨盆穩(wěn)定性的作用與C形鉗相當，但弱于框架式外固定支架。因此，兜帶只適合于臨時使用以利于急性期復(fù)蘇。對于側(cè)方擠壓型骨盆骨折，理想的兜帶位置應(yīng)該是在大粗隆水平。牽引、內(nèi)旋下肢也有利于骨盆骨折復(fù)位。復(fù)位開書樣骨盆骨折至少需要180牛頓的力量[5]。與外固定支架相比，兜帶在24、48 h更能明顯改善出血、減少輸血需求，這可能與兜帶比外架更易于及時使用有關(guān)[6]。兜帶的另一優(yōu)勢在于操作簡便，可由院前人員在現(xiàn)場操作，而外架則需要骨科專業(yè)醫(yī)師才能固定[5]。使用的爭議在于收緊兜帶是否會發(fā)生過度復(fù)位。有觀點認為非高暴力致傷者，如果血流動力學(xué)狀態(tài)正常，就不應(yīng)該使用兜帶[7]。一般而言，穩(wěn)定骨折端可以簡單地安裝兜帶，施加輕微至中等度壓力即可。而減少盆腔容積就必須用力加壓方能起到減少出血作用。過長時間使用兜帶可能造成局部軟組織壓迫損傷，尤其是在配合脊柱固定托板使用時更易發(fā)生。一般留置24 h不會產(chǎn)生明顯的問題。在緊急情況下，也可以使用床單達到兜帶的作用。

2 骨盆外固定支架固定

將外架置釘固定于髖臼頂區(qū)域是近年來最為普遍的方式[8]。在禁忌行內(nèi)固定手術(shù)的患者，前環(huán)外固定支架不失為有效的選擇，而C型鉗不推薦作為最終固定方式。文獻指出對初期液體復(fù)蘇治療反應(yīng)差者動脈性出血可能性更大，故不可因外架固定操作耽誤造影栓塞治療[9]，尤其是老年人與青壯年人相比時效性更強[10]。外固定支架最常見的并發(fā)癥是釘?shù)栏腥?。在平臥位外架足以提供充足的穩(wěn)定性。而站立位垂直方向的負荷會超過外固定器的設(shè)計承載，特別是在骶髂復(fù)合體存在損傷的情況下[11]。開書型損傷通過內(nèi)旋固定針復(fù)位，而側(cè)方擠壓型骨折則通過外旋復(fù)位。垂直剪切型的骨折需加用股骨部位的置針，并進行牽引方能進行復(fù)位和固定[12]。SHARPE等[13]支持早期甚至是一期止血治療的同時就固定骨折。外固定支架可在兩階段分別起作用，達到早期輔助復(fù)蘇，后期協(xié)同固定的作用。前一階段是穩(wěn)定骨折、減少出血。后一階段需評估穩(wěn)定性和長期帶架的可行性，衡量是否有必要改為內(nèi)固定。垂直剪切型骨折幾乎必須進行內(nèi)固定手術(shù)[14]。每一例采用外架固定患者的外科處理都需要認真評估，在創(chuàng)傷復(fù)蘇階段要盡量避免擾亂生理狀態(tài)、后期則需要在固定骨折與維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性之間取得平衡。

3 選擇性髂內(nèi)動脈造影栓塞術(shù)(AE)

在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者，在第一時間采用AE尚存在著爭議。CHU等[15]分析了2008-2010年美國國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的22 568例骨盆骨折患者資料，發(fā)現(xiàn)AE比外固定支架更常用于嚴重骨盆骨折患者。但AE并不意味著病死率一定降低，其在骨盆骨折出血治療中的作用尚待進一步研究。研究指出骨盆骨折時，需栓塞治療的動脈性出血發(fā)生率較低，出血反倒是大多來自靜脈叢或骨折斷面。但也有大量證據(jù)表明在大出血時，如果已經(jīng)排除其他內(nèi)臟器官出血并且兜帶固定無效就要盡快進行AE，而不是改做急診骨盆外支架固定治療[16]。另外一些指南則推薦只要是骨盆骨折伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者均應(yīng)栓塞，增強CT發(fā)現(xiàn)造影劑外溢者也應(yīng)立即行栓塞治療。因FAST檢查陽性需行剖腹手術(shù)者，如果血流動力持續(xù)不穩(wěn)定，那么仍需栓塞治療[1]。外固定支架及C型鉗不推薦常規(guī)使用，而骨盆造影栓塞應(yīng)相對積極施行[17]。雖然栓塞的指征存在爭議，但BLACK等[17]人注意到老年人或者創(chuàng)傷評分較高者多需栓塞。骨折類型對于預(yù)測和決定是否需要栓塞尚無定論[3]。明確的指征是無論血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，只要增強CT發(fā)現(xiàn)造影劑外溢就需要行栓塞治療[16]。AE在輔助骨盆環(huán)骨折止血治療方面總體有效率達95%以上[18]。大多數(shù)動脈損傷涉及髂內(nèi)動脈及其分支[19]，研究表明超過40%的造影檢查都會發(fā)現(xiàn)多發(fā)性出血點[20]。最常見的受損分支包括臀上動脈、骶外側(cè)動脈、陰部內(nèi)動脈、臀下動脈、閉孔動脈[21]，外科手術(shù)顯露、結(jié)扎這些血管往往無法奏效甚至可能導(dǎo)致不可控的大出血[22]。技術(shù)細節(jié)上更傾向于選擇性髂內(nèi)動脈栓塞，較少進行非選擇性的髂內(nèi)動脈主干栓塞[15]。但創(chuàng)傷急診條件下應(yīng)該按照損傷控制介入方式治療，與之相應(yīng)的術(shù)式就是雙側(cè)髂內(nèi)動脈主干栓塞。至少有3個理由進行雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞：(1)栓塞治療的患者多處于休克和微循環(huán)收縮的狀態(tài)。超選時很有可能根本沒止住血，結(jié)果造影時卻發(fā)現(xiàn)沒有出血了。等到患者復(fù)蘇好轉(zhuǎn)，又會再次出現(xiàn)出血。而栓塞主干就不會出現(xiàn)這個問題。(2)骨盆血管網(wǎng)豐富，盆腔內(nèi)吻合支遍布，出血處完全可能由對側(cè)血管導(dǎo)致出血。栓塞單側(cè)髂內(nèi)動脈不能保證充分的止血效果。(3)一些出血處位于盆腔中部，難于分清究竟是哪一邊供血，雙側(cè)都栓塞是唯一選擇。栓塞治療的失敗率約15%，多由于消耗性凝血病引起[21]。超選栓塞再出血概率相對較高，栓塞72 h內(nèi)需要持續(xù)輸血者可再次進行栓塞，多能獲得成功。栓塞止血的眾多并發(fā)癥也需加以注意，肝臟壞死、皮膚壞死、神經(jīng)損傷、股骨頭壞死、膀胱壞死、造影劑過敏、性功能障礙等都有報道[23]。需特別注意栓塞后可能出現(xiàn)的臀肌壞死，尤其是雙側(cè)栓塞的情況下[15]。

介入治療的指征至今仍缺乏可靠的標準。有作者認為只要骨盆骨折超過60歲就應(yīng)放寬指征積極進行栓塞治療。傳統(tǒng)意義上來說，有3種情況與大出血緊密相關(guān)：(1)恥骨聯(lián)合分離超過2.5 cm；(2)伴有傷側(cè)恥骨上下支骨折(即所謂蝴蝶型骨折)；(3)后環(huán)骨折(尤其是垂直剪切不穩(wěn)定的骨折)[24]。有研究認為，造影劑外溢對于確定需栓塞止血的靈敏度和特異度分別為84%和85%，總體有效性在90%以上[25]。但近年發(fā)現(xiàn)新型高速螺旋CT對于細微的出血過于敏感，而這些出血往往可自止。所以不能簡單地把CT發(fā)現(xiàn)的造影劑外溢作為栓塞治療的絕對指征，也不能僅憑腹膜后血腫的大小就決定進行栓塞[26]，還需要把一系列癥狀、體征、骨盆損傷類型作為一個整體的表現(xiàn)來考量。

4 腹膜外盆腔填塞術(shù)

雖然盆腔填塞在歐洲、亞洲廣泛應(yīng)用，但至今北美僅限于幾個醫(yī)療中心在使用[22]。進行填塞的往往是那些傷情嚴重本來就要轉(zhuǎn)往手術(shù)室的患者[20]。推薦填塞的人認為出血主要來自靜脈系統(tǒng)和骨折斷端，外固定支架聯(lián)合栓塞治療只能作為次要選擇[27]。只有在盆壁穩(wěn)定的前提下填塞才能轉(zhuǎn)化為壓力，壓迫止血方能起效[18]。COSTANTINI等[28]認為，嚴重骨盆骨折患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定者需將填塞作為首選治療，止血的作用機制比栓塞更為直接、確切。BURLEW[29]也認為盆腔填塞可直接處理骨性結(jié)構(gòu)和靜脈系統(tǒng)出血。因此，應(yīng)首先考慮行盆腔填塞。

美國東部創(chuàng)傷指南則把填塞作為3級推薦措施，排在造影栓塞之后[17]。但BURLEW[29]報道，AE平均施行時間長達5 h，實施腹膜外盆腔填塞具有更佳時效性。盆腔填塞在以下情況可以作為有益的補充：(1)缺乏造影栓塞設(shè)備和技術(shù)，這種情況在非1級創(chuàng)傷中心較為常見；(2)介入放射團隊無法隨時待命，不能進行急診造影栓塞治療；(3)血流動力學(xué)狀態(tài)極不穩(wěn)定，甚至連短時間的快速轉(zhuǎn)運都無法進行，只能在現(xiàn)成手術(shù)室進行緊急填塞。在填塞后，仍強烈建議考慮進行栓塞治療。經(jīng)剖腹切口填塞會因為切口減壓的作用導(dǎo)致填塞無效，盆腔開口向外的漏斗狀結(jié)構(gòu)也使得填塞紗條不易保持在原位，反而更有可能滑向腹腔或者腹壁導(dǎo)致止血無效。丹佛醫(yī)療中心近年來在美國推廣填塞技術(shù)[30]。他們的技術(shù)解決了以前填塞物移位和壓迫失效的問題。通過在下腹部另做中線縱向切口或恥骨上切口，把填塞物放在腹膜外盆腔，既避免了加壓止血失效，也不會出現(xiàn)填塞物向腹腔移位。如果必須先做剖腹術(shù)，切口一定僅限于盆腔血腫的上緣，不能越過血腫的上方，然后再通過另一個切口進行盆腔填塞手術(shù)。PARRY等[31]報道，未來的前景在于快速穩(wěn)定骨盆的同時利用雜交手術(shù)室控制出血。

5 腹主動脈球囊阻斷

復(fù)蘇性主動脈腔內(nèi)球囊阻斷(REBOA)技術(shù)最早由HUGHES在朝鮮戰(zhàn)爭時期引入。在1989年有學(xué)者在21例腹部投射傷血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者身上使用了Percluder和主動脈球囊阻斷(IABO)兩種主動脈球囊阻斷裝置[32]。現(xiàn)今有學(xué)者再次注意到球囊的用途[33]。他們認為得益于血管外科的技術(shù)改進，球囊阻斷技術(shù)相比開胸阻斷技術(shù)具有更多的優(yōu)勢。DUCHESNE等[34]人進行嚴重骨盆骨折止血措施的效果評價，建議骨盆兜帶應(yīng)作為止血治療第一選擇。效果不佳的需要考慮動脈性出血，建議選擇REBOA治療。典型的REBOA操作包括以下5步：動脈通道建立、選擇球囊和球囊置入、球囊膨脹、球囊放空、移除導(dǎo)管。至今這一技術(shù)應(yīng)用的經(jīng)驗仍處于積累階段。大多數(shù)創(chuàng)傷醫(yī)師可以迅速施行剖胸復(fù)蘇或主動脈阻斷，但對于已發(fā)生酸中毒、低體溫和凝血障礙的患者能選擇微創(chuàng)手術(shù)更好。有研究發(fā)現(xiàn)，美國的一級創(chuàng)傷中心進行栓塞治療的時間可能大于90 min。早期應(yīng)用腹膜外填塞、REBOA和雜交手術(shù)治療有望提高患者生存率[30]。COSTANTINI等[28]也指出，對于嚴重骨盆骨折大出血目前尚無理想治療方法推薦，REBOA證明對伴有休克的嚴重骨盆骨折患者是一種重要的治療方法，其應(yīng)用需要進一步評估。有研究指出，動脈性出血者使用經(jīng)皮血管選擇性栓塞介入治療可取得明顯療效。對于極度危急的患者，應(yīng)該考慮使用REBOA以達到減少出血、創(chuàng)造控制性復(fù)蘇的條件[31]。

6 展 望

嚴重骨盆骨折常伴隨著大量的失血、各種并發(fā)癥、較高的病死率。多學(xué)科協(xié)同救治非常重要。接診的第一時間迅速判斷受傷機制，體檢側(cè)重評估骨盆穩(wěn)定性并排除有無合并其他重要臟器損傷。CT是目前最為有用的輔助檢查，能夠迅速明確骨折的特點，確定有無血腫，發(fā)現(xiàn)造影劑外溢，并據(jù)此規(guī)劃治療方案。如果存在出血，按照損傷控制外科原則處理，多數(shù)情況下有明確的指征進行造影栓塞治療。急診骨盆兜帶和外架固定是重要的治療措施，既能控制出血、減輕疼痛又能防止繼發(fā)損傷。確定性的內(nèi)固定最好在病情轉(zhuǎn)為穩(wěn)定之后再進行。如果醫(yī)院沒有實施造影栓塞的綠色通道，對于不便轉(zhuǎn)運到介入復(fù)合手術(shù)室的極不穩(wěn)定患者，腹膜外盆腔填塞是重要的救命手段。各醫(yī)療機構(gòu)需根據(jù)自身情況制訂出最優(yōu)的救治流程以應(yīng)對這類復(fù)雜嚴重且具挑戰(zhàn)性的骨折。