老年慢性病患者過渡期護(hù)理評估工具的研究進(jìn)展

王佳南，劉臘梅，孫夢杰

目前，人口老齡化已成為全球趨勢，我國作為世界人口大國所面臨的老齡化形勢更為嚴(yán)峻。國家統(tǒng)計局發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，2018年末，我國60周歲及以上老年人口已接近2.5億，占總?cè)丝跀?shù)的17.9%［1］。隨著年齡的增加，老年人罹患慢性病的風(fēng)險也在隨之增加，我國75.8%的老年人患有1種或1種以上慢性?。?］。慢性病具有長期、反復(fù)及遷延等特點，患者需要經(jīng)常往返于醫(yī)院、社區(qū)或家庭等環(huán)境以獲得所需的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)［3-4］。有研究顯示，老年慢性病患者在不同環(huán)境或不同層次醫(yī)療服務(wù)水平的過渡期間若能獲得及時、恰當(dāng)、連續(xù)的過渡期護(hù)理可避免用藥差錯、跌倒等不良后果，降低再入院率、縮短住院時間、提高患者滿意度［5］。因此，過渡期護(hù)理已被廣泛應(yīng)用于腦卒中、冠心病、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、糖尿病、心力衰竭等老年慢性病患者出院后的健康管理［6-8］。但目前我國尚無統(tǒng)一的過渡期護(hù)理服務(wù)評價工具，無法對過渡期護(hù)理效果進(jìn)行客觀評估。鑒于此，本文對國外過渡期護(hù)理評估工具進(jìn)行綜述，以期為我國醫(yī)護(hù)工作者選擇老年慢性病患者過渡期護(hù)理評估工具提供參考，進(jìn)而提高過渡期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)過渡期護(hù)理進(jìn)一步發(fā)展。

1 過渡期護(hù)理概念與內(nèi)涵

過渡期護(hù)理是指由于患者病情變化需要在不同地點間轉(zhuǎn)移或同一地點不同等級護(hù)理服務(wù)轉(zhuǎn)換期間，為確?；颊攉@得及時、安全、連續(xù)的衛(wèi)生保健服務(wù)而采取的一系列措施［9-11］。服務(wù)時間通常為1個月，也可根據(jù)患者病情適當(dāng)延長；轉(zhuǎn)移地點通常為不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間或從醫(yī)療機(jī)構(gòu)到家庭的轉(zhuǎn)移；護(hù)理對象主要為老年慢性病患者；服務(wù)內(nèi)容包括出院前評估、制定護(hù)理計劃、根據(jù)患者病情需要提供電話隨訪和家庭訪視、進(jìn)行專業(yè)的臨床治療與護(hù)理服務(wù)、提供日常生活協(xié)助等。其內(nèi)涵均強(qiáng)調(diào)護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性，由多學(xué)科團(tuán)隊合作交流，以患者和照顧者的需求為導(dǎo)向，鼓勵患者及其照顧者進(jìn)行自我管理，充分發(fā)揮其在健康照護(hù)中的積極作用。

2 老年慢性病患者過渡期護(hù)理評估工具

2.1 從患者角度評估過渡期護(hù)理的工具

2.1.1 過渡期護(hù)理測評表（Care Transitions Measure，CTM-15） CTM-15由美國學(xué)者COLEMAN等［12］于2002年研制，是從患者角度對過渡期護(hù)理進(jìn)行評估的自評量表，包含信息傳遞（6個條目）、患者參與（3個條目）、管理準(zhǔn)備（4個條目）、護(hù)理計劃（2個條目）4個維度共15個條目。各條目采用Likert 4級評分法，“非常不同意”“不同意”“同意”“非常同意”分別賦值1～4分，最后得分轉(zhuǎn)換為0～100分，得分越高，說明過渡期護(hù)理質(zhì)量越高。作者對200名出院6～12周慢性病患者進(jìn)行調(diào)查［13］，結(jié)果顯示總量表Cronbach's α系數(shù)為0.93。該量表以患者出院過渡經(jīng)歷為基礎(chǔ)，與過渡期護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)相關(guān)聯(lián)，還可預(yù)測患者急診就診率和再入院率，CTM-15得分越低，提示患者將來需要急診或再入院的概率愈大。翻譯版CTM-15在老年慢性病患者中調(diào)查的一致性結(jié)果表明，CTM-15具有較好的內(nèi)部一致性和內(nèi)容效度［14-15］。

2.1.2 過渡期護(hù)理測評表（Care Transitions Measure，CTM-3） 在過渡期護(hù)理質(zhì)量被納入美國醫(yī)療質(zhì)量績效評估后，為簡化CTM-15測量內(nèi)容，美國國家質(zhì)量論壇于2006年5月開發(fā)并批準(zhǔn)將CTM-3作為醫(yī)療過渡期護(hù)理質(zhì)量評估工具，CTM-3來自CTM-15評估表的條目2、9和13，各條目評分與CTM-15一致，得分越高說明過渡期護(hù)理質(zhì)量越高，目前針對CTM-3的研究多以CTM-15來進(jìn)行驗證［16］。COLEMAN等［17］對192名年齡≥65歲的糖尿病或充血性心力衰竭患者的驗證研究結(jié)果顯示，CTM-3評分可獨立預(yù)測患者出院30 d內(nèi)的急診就診率。PARRY等［18］為進(jìn)一步驗證CTM-3，同時檢驗CTM-3和CTM-15兩種工具在各群體中的適用性，對225名出院1年內(nèi)的3種人群進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示CTM-3可評估過渡期護(hù)理質(zhì)量，預(yù)測患者急診就診和再入院發(fā)生率，且得分與CTM-15一致。但研究顯示，中英兩版CTM-3內(nèi)部一致性均不太理想，但BAKSHI等［14］發(fā)現(xiàn)中英文兩版CTM-3均與CTM-15具有較高的相關(guān)性，CAO等［15］發(fā)現(xiàn)中文版CTM-3具有較高的重測信度。

CTM-15是目前應(yīng)用最廣、適應(yīng)性最強(qiáng)、信效度得到廣泛驗證、可用于所有老年慢性病患者過渡期護(hù)理質(zhì)量測評的一種普適工具［19-21］。CTM-3由CTM-15簡化而來，是美國國家質(zhì)量論壇推薦用于評估過渡期護(hù)理質(zhì)量的主要工具，以上兩種工具不僅可評估患者體驗的過渡期護(hù)理質(zhì)量，而且可預(yù)測患者急診就診和再入院發(fā)生率。但中文版CTM-3內(nèi)部一致性不太理想，使其應(yīng)用受到一定限制。

2.1.3 老年人過渡期護(hù)理測評問卷（Questionnaire to Measure Older People's Experience of the Transition Care Program） 該問卷由MASTERS等［22］于2010年研制開發(fā)，從患者角度評價其從醫(yī)院到非急性護(hù)理環(huán)境（如療養(yǎng)院、護(hù)理院等）3個月后的過渡期護(hù)理服務(wù)體驗。該問卷是澳大利亞政府衛(wèi)生與老齡部委托的全國過渡護(hù)理計劃評估（the National Evaluation of the Transition Care Program，NETCP））內(nèi)容之一，包括康復(fù)、連續(xù)和參與3個維度、9個條目。其中康復(fù)維度包括參與目標(biāo)設(shè)置、幫助目標(biāo)達(dá)成、建立自信、促進(jìn)獨立和協(xié)助適應(yīng)5個條目，連續(xù)維度包括獲得的過渡期護(hù)理服務(wù)和過渡期護(hù)理信息資源2個條目，參與維度包括參與過渡期護(hù)理的準(zhǔn)備和參與社會活動的機(jī)會2個條目。各條目采用Likert 5級評分法進(jìn)行評分，其中“非常不同意”“不同意”“同意”“非常同意”分別賦值1～4分，“不知道/不適合/不記得”計0分。MASTERS等［22］應(yīng)用該問卷對582例患者及其照顧者進(jìn)行測試，結(jié)果顯示問卷總Cronbach's α系數(shù)為0.65，各條目的因子載荷均在0.5以上，有較好的結(jié)構(gòu)效度；將該問卷與CTM-3進(jìn)行相關(guān)分析結(jié)果顯示，該問卷各維度得分與CTM-3得分之間的相關(guān)性雖小，但差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中康復(fù)維度與CTM-3的相關(guān)系數(shù)為0.31，連續(xù)性維度與CTM-3的相關(guān)系數(shù)為0.29，參與維度與CTM-3的相關(guān)系數(shù)為0.23。該問卷有利于了解患者對過渡期護(hù)理服務(wù)的體驗，以便對過渡期護(hù)理服務(wù)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。但該問卷內(nèi)部一致性相對較低，研究較少且信效度缺少廣泛驗證［22］。

2.1.4 過渡期護(hù)理合作測量工具（the Partners at Care Transitions Measure，PACT-M） PACT-M問卷由英國學(xué)者OIKONOMOU等［23］于2019年編制，是由患者從個人角度評估醫(yī)院-家庭過渡期護(hù)理質(zhì)量和安全的工具。該工具包含PACT-M1和PACT-M2兩部分。其中PACT-M1用于評估患者對出院管理的即時感知，由9個條目和2個開放問題組成；PACT-M2用于評估患者出院1個月后的自我管理情況，包含8個條目和2個開放問題。各條目采用Likert 5級評分法評分，“非常不同意”“不同意”“不確定”“同意”“非常同意”分別賦值1～5分，2個開放問題需要被試者回答該工具存在的問題。在138名≥65歲的老年患者中進(jìn)行檢驗，結(jié)果顯示PACT-M1和PACT-M2的Cronbach's α系數(shù)分別為0.84和0.92，探索性因子分析結(jié)果顯示，因子載荷良好，各變量內(nèi)部結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，該工具具有較好的信效度［24］。

PACT-M問卷是基于英國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)開發(fā)的自評式過渡期護(hù)理質(zhì)量-安全評估工具，與其他量表相比，PACT-M在時間上包含出院即時和出院后1個月患者對過渡期護(hù)理服務(wù)的體驗，不僅可評估患者從醫(yī)院到家庭過渡時的服務(wù)質(zhì)量，還可評估患者有無發(fā)生跌倒、用藥差錯等，評估范圍和內(nèi)容更加全面。但因該工具開發(fā)較晚，尚未檢索到其他學(xué)者的應(yīng)用研究，其有效性有待進(jìn)一步研究。

2.1.5 出院照護(hù)經(jīng)歷調(diào)查（the Discharge Care Experiences Survey，DICARES） DICARES是BOGE等［25］于2018年開發(fā)的自評量表，用于評估老年慢性病患者的住院經(jīng)歷和出院1個月后的護(hù)理經(jīng)歷。問卷包含出院后應(yīng)對、計劃參與、治療堅持3個維度11個條目。所有條目均采用Likert 5級評分法，從“一點也不”到“在很大程度上”分別賦值1～5分。BOGE等［25］使用該量表對419名≥65歲的老年慢性病患者通過郵寄信件的方式進(jìn)行調(diào)查，有64.4%的患者進(jìn)行了有效反饋。驗證結(jié)果顯示：該量表3個維度Cronbach's α系數(shù)分別為0.73、0.71和0.70，探索性因子分析結(jié)果顯示因子維度劃分及各變量相關(guān)性良好。聯(lián)合應(yīng)用DICARES與挪威常用的質(zhì)量指標(biāo)-北歐病人經(jīng)歷問卷（Nordic Patient Experiences Questionnaire，NORPEQ）對354名≥65歲出院的患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示DICARES與NORPEQ具有較好的關(guān)聯(lián)效度，各維度 Cronbach's α系數(shù)分別為 0.82、0.71、0.66［26］。

DICARE量表作為測量老年患者出院護(hù)理經(jīng)歷的工具，與當(dāng)?shù)刭|(zhì)量指標(biāo)NORPEQ相關(guān)度較好，與CTM-15相似，總分反映質(zhì)量高低，但在量表檢驗中發(fā)現(xiàn)樣本流失較多，考慮原因為研究對象是在≥65歲老年患者住院期間納入，而在出院后30 d使用郵寄方式進(jìn)行問卷調(diào)查，間隔時間較長和郵寄無法保證應(yīng)答［25-26］。因此，在使用該量表進(jìn)行調(diào)查時需考慮調(diào)查方式和時間以提高問卷的有效回收率，同時該問卷除作者外少見其他報道，其信效度有待進(jìn)一步驗證。

2.1.6 奈梅亨連續(xù)性問卷（Nijmegen Continuity Questionnaire，NCQ） UIJEN等［27］在2011年開發(fā)了自評問卷NCQ，旨在從患者角度評估初級醫(yī)療保健和二級醫(yī)療保健的照護(hù)連續(xù)性。問卷包含3個分量表、7個維度、28個條目。3個分量表為：“個體連續(xù)中醫(yī)療提供者對我的了解”“個體連續(xù)護(hù)理中醫(yī)療提供者對我的承諾”“衛(wèi)生保健團(tuán)隊/跨區(qū)連續(xù)性”。7個維度分別是：全科醫(yī)生/專家對我的了解，全科醫(yī)生/專家對我的承諾，初級衛(wèi)生保健/醫(yī)院護(hù)理提供者的團(tuán)隊及跨區(qū)合作，各條目均采用Likert 5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別賦值1～5分，外加“我不知道”選項，回答“我不知道”選項視作無效問卷。UIJEN等［27］使用該問卷對398名患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各分量表Cronbach's α系數(shù)為0.82～0.89，3個分量表兩兩之間的相關(guān)性為0.42～0.61。使用NCQ對268名門診慢性病患者調(diào)查及信效度檢驗結(jié)果顯示問卷3個分量表Cronbach's α系數(shù)為0.86～0.96，重測信度為0.71～0.82，該問卷具有良好的信效度，可以用于老年慢性病患者過渡期護(hù)理的連續(xù)評估［28］。目前該問卷已被翻譯調(diào)適成挪威版及中文版，采用挪威版NCQ對984名患者調(diào)查的結(jié)果顯示，挪威版NCQ 3個分量表的Cronbach's α系數(shù)為0.84～0.97，具有很好的內(nèi)部一致性，驗證性因子分析模型擬合指數(shù)較高，但挪威版NCQ并未對量表效度進(jìn)行具體探索［29］。QIU等［30］使用中文版NCQ對448名高血壓患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示問卷各分量表Cronbach's α系數(shù)為0.907～0.944，項目內(nèi)容效度指數(shù)為0.71～1.00，問卷重測信度為0.855，中文版NCQ具有較好的信效度。

NCQ問卷從患者角度對荷蘭不同級別衛(wèi)生保健系統(tǒng)過渡期護(hù)理連續(xù)性進(jìn)行測量，各版本NCQ均具有較好的信效度，但考慮NCQ的開發(fā)地具備發(fā)達(dá)的醫(yī)療系統(tǒng)，挪威與荷蘭醫(yī)療環(huán)境相似，我國醫(yī)療體系與兩者相比有所差異。而中文版NCQ僅評估了我國高血壓患者的連續(xù)性護(hù)理，是否適用于我國其他老年慢性病患者有待進(jìn)一步研究。

2.1.7 患者連續(xù)性護(hù)理問卷（the Patient Continuity of Care Questionnaire，PCCQ） PCCQ 由 加 拿 大 學(xué) 者HADJISTAVROPOULOS等［31］基于心臟疾病連續(xù)性護(hù)理問卷（Heart Continuity of Care Questionnaire，HCCQ）調(diào)適修改而成，旨在從患者角度了解其對連續(xù)性護(hù)理的體驗，初測版共6個維度、27個條目，分別為醫(yī)院關(guān)系（7個條目）、信息傳遞（6個條目）、社區(qū)關(guān)系（4個條目）、醫(yī)療管理（3個條目）、隨訪管理（3個條目）、專業(yè)人員溝通管理（4個條目），所有條目均采用Likert 5級評分法，從“強(qiáng)烈不同意”到“強(qiáng)烈同意”分別賦值1～5分，得分越高表示患者對連續(xù)性護(hù)理越滿意。HADJISTAVROPOULOS等［31］使用該問卷及測量患者滿意度的病人反映評估工具（Patient Reactions Assessment，PRA）對204名出院4周的患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示各維度Cronbach's α系數(shù)分別為0.88、0.82、0.85、0.76、0.71和0.68，PCCQ各維度與PRA量表存在相關(guān)性，效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度可接受。CHEN等［32］使用中文版PCCQ和中國臺灣版世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）工具對314名老年慢性病出院患者進(jìn)行調(diào)查，檢驗結(jié)果顯示中文版PCCQ內(nèi)容效度為0.93，Cronbach's α系數(shù)為0.91，問卷重測信度為0.94，因子分析KMO值為0.94，中文版PCCQ與WHOQOL-BREF工具存在正相關(guān)，具有較好的信效度。

HCCQ作為專門評估心臟?？萍膊∵^渡期護(hù)理的工具，由其改編的PCCQ問卷在一定程度保留了HCCQ測量優(yōu)勢，在問卷維度及條目上具體且有針對性。但該問卷對除心臟疾病患者以外的研究對象是否適用尚未完全明確，問卷能否廣泛使用需進(jìn)一步驗證。

2.2 從醫(yī)護(hù)人員角度評估過渡期護(hù)理的工具

2.2.1 過渡計劃風(fēng)險評估工具（Transition Planning Risk Assessment Screen，T-PRAS） T-PRAS由 加 拿 大 學(xué) 者RAMSDEN等［33］于2018年研制，是幫助醫(yī)務(wù)人員（主要是護(hù)理人員）對剛?cè)朐?轉(zhuǎn)院24 h內(nèi)的老年慢性病患者過渡期風(fēng)險進(jìn)行篩選的一種工具。T-PRAS包括5個條目：（1）患者是否存在支持不足或照顧者精疲力竭的情況；（2）在過去1個月內(nèi)，患者是否存在行走/轉(zhuǎn)移困難或有跌倒史；（3）在過去3個月內(nèi)，患者是否存在1次及以上的急診/入院治療；（4）患者是否需要生活自理輔助（如洗澡、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移等）；（5）患者病情穩(wěn)定后是否存在可能延遲出院的其他問題。各條目以“是”或“否”來回答，“是”計1分，“否”計0分。得分≥2分的患者為“T-PRAS陽性”，提示患者特別虛弱，在過渡期存在一定風(fēng)險，下一步需由醫(yī)生、護(hù)士等多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊和患者及家屬參與協(xié)商制定過渡期護(hù)理計劃，以減少患者在過渡期間不良事件的發(fā)生。該工具主要用于老年慢性病患者衰弱風(fēng)險的測評，可幫助醫(yī)護(hù)人員有效識別衰弱患者并對其進(jìn)行重點關(guān)注，但在測試中未說明參與評估的醫(yī)護(hù)人員是否需要經(jīng)過培訓(xùn)。

2.2.2 TRANSITION工具 TRANSITION工具由ALLEN等［34］于2020年開發(fā)，TRANSITION分別為時間（time）、關(guān)系（relationship）、入院（admission）、當(dāng)前記憶（n（k）owing and memory）、（居家）服務(wù)（services at home）、（居家）風(fēng)險（injury risk at home）、藥物（tablets and medicines）、指導(dǎo)教育（instruction and education）、出院組織計劃（organisation of discharge）、需求顧慮（needs and concerns）的10個英文首字母組合，內(nèi)容包括專業(yè)人員是否去傾聽解答患者對于疾病的疑問、專業(yè)人員與患者的關(guān)系、入院時患者期望及實際得到的服務(wù)、住院時的記憶及感受、住院后的支持、家庭環(huán)境、個體藥物管理情況、家庭照顧者的照護(hù)知識、疾病進(jìn)展情況、醫(yī)院到家庭過渡的顧慮10個具體問題。該工具旨在通過指導(dǎo)接受過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員與患者交流，了解患者過渡期護(hù)理需求。

上述兩種評估工具均由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行測評，可幫助醫(yī)護(hù)人員評估老年慢性病患者過渡期護(hù)理存在的問題，但不具備根據(jù)分?jǐn)?shù)評定過渡期護(hù)理質(zhì)量的功能。二者作為指導(dǎo)工具各有特點，T-PRAS主要用于篩查剛?cè)朐?轉(zhuǎn)院24 h內(nèi)的老年慢性病患者是否存在風(fēng)險，TRANSITION工具可了解患者過渡期護(hù)理需求，并促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員與患者溝通交流。但在使用過程中均應(yīng)考慮臨床實際情況，根據(jù)臨床情境、疾病發(fā)展、知識情況等實施個體化評估，避免專業(yè)人員在實際工作中因評估時機(jī)、評估方法不當(dāng)出現(xiàn)不良后果或加重臨床負(fù)擔(dān)。

綜上所述，隨著人口的老齡化、老年慢性病患病率的升高，患者對過渡期護(hù)理需求日益增長，實施過渡期護(hù)理評估對完善過渡期護(hù)理服務(wù)、提升過渡期護(hù)理質(zhì)量均有積極意義。本文對老年慢性病患者過渡期護(hù)理評估工具進(jìn)行綜述，歸納了從患者和醫(yī)護(hù)人員兩個角度對過渡期護(hù)理進(jìn)行評估的9個評估工具，各工具也存在不同的優(yōu)勢和局限性，且現(xiàn)有的過渡期護(hù)理評估工具大部分集中于由患者自評來對過渡期護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評估，缺乏從護(hù)理人員角度對過渡期護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評估的工具。因此，下一步的研究重點，一方面是進(jìn)一步驗證從患者角度對過渡期護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評估的工具，另一方面是開發(fā)從醫(yī)護(hù)人員尤其是從護(hù)理人員角度評估老年慢性病患者過渡期護(hù)理質(zhì)量的工具，為評估和改善過渡期護(hù)理質(zhì)量提供客觀評估工具。

作者貢獻(xiàn)：王佳南、劉臘梅、孫夢杰負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、文獻(xiàn)/資料收集與整理、論文的修訂；王佳南、劉臘梅負(fù)責(zé)文章的可行性分析、論文撰寫、英文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。