農(nóng)村老年人健康評價

劉佳 程悅 李紫夢 李苗 羅屹惟 張春梅

(天津中醫(yī)藥大學(xué) 1研究生院，天津 301617；2護(hù)理學(xué)院)

國家統(tǒng)計局最新數(shù)據(jù)顯示，截至2018年末，中國60周歲及以上人口24 949萬人，占總?cè)丝?7.9%；第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，中國目前有57%的老年人居住在農(nóng)村，農(nóng)村老齡化率為15.57%，而且農(nóng)村地區(qū)老年人健康水平顯著低于城市老年人，不健康比例達(dá)20.26%〔1〕。由于農(nóng)村物質(zhì)資源匱乏，社會福利較少，保障待遇較低，近年來子女外出務(wù)工造成贍養(yǎng)缺位，農(nóng)村老年人面臨的健康問題尤為嚴(yán)峻。對老年人的健康狀況進(jìn)行科學(xué)合理地評價，是國家養(yǎng)老保障決策的重要依據(jù)之一，有利于優(yōu)化養(yǎng)老保障政策的成本-效益-效果〔2〕。把握農(nóng)村老年人健康狀況，對識別健康高危因素，提高農(nóng)村老年人生活質(zhì)量及促進(jìn)社會的穩(wěn)定具有重要意義。因此本研究以農(nóng)村老年人為對象，從健康內(nèi)涵、健康評價等方面對農(nóng)村老年人健康評價的實證研究進(jìn)行分析，以期為科學(xué)準(zhǔn)確評估農(nóng)村老年人健康狀況、制訂更加適宜的養(yǎng)老保障政策提供參考。

1 農(nóng)村老年人健康

1.1農(nóng)村老年人 國內(nèi)外學(xué)者對農(nóng)村老年人的定義基本一致，在年齡界定上稍有不同。世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定將全世界年齡≥65歲的人口稱為老年人，而在中國和一些亞洲國家則將60周歲及以上的人口定義為老年人。本研究將農(nóng)村老年人定義為具有農(nóng)村戶籍且每年在當(dāng)?shù)鼐幼r間≥6個月的60周歲及以上的居民。

1.2健康 健康是一個發(fā)展的概念，隨著人民生活水平的提升與物質(zhì)條件的進(jìn)步，人們對健康的定義早已超出了原有生理健康的認(rèn)知。1948年WHO指出：“健康是一種在身體、精神及社會適應(yīng)上的完滿狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病和衰弱”，這一定義提出三維的健康觀，也是目前對于健康最權(quán)威的定義。1990年又增添了道德健康的概念，即個體在軀體健康、心理健康、社會完好性和道德健康4個方面皆健全，才是完全健康的人，這體現(xiàn)了健康概念的多維性與動態(tài)性。然而健康比較復(fù)雜，僅從單一領(lǐng)域、模式或指標(biāo)體系切入難以定義，需要眾多學(xué)科的支撐〔3〕。

1.3農(nóng)村老年人健康 針對農(nóng)村老年人這一群體，目前還未有學(xué)者對農(nóng)村老年人健康這一概念進(jìn)行具體界定。但其定義首先應(yīng)符合WHO健康的概念，同時兼顧農(nóng)村老年人的特殊性。本研究將其定義為：①身體健康，即生活自理能力基本完好、生理狀態(tài)良好，表現(xiàn)為沒有重大疾病和軀體殘缺，各器官、系統(tǒng)的功能正常；②心理健康，即無心理疾病、情緒穩(wěn)定并保持心情愉悅〔4〕；③社會適應(yīng)良好，即能適應(yīng)周圍環(huán)境與社會生活及其發(fā)生的變化，思想、情感和行為能與社會環(huán)境的要求協(xié)調(diào)，社會交往和參與正?！?〕。

2 農(nóng)村老年人健康評價

目前尚沒有被國際上普遍認(rèn)可的金標(biāo)準(zhǔn)量表，傳統(tǒng)的人口健康狀況評價主要是用平均預(yù)期壽命、發(fā)病率、死亡率等指標(biāo)，對于農(nóng)村老年人的健康評價如果僅用客觀指標(biāo)來說明就顯得模糊不清〔6〕。因為人是一種復(fù)雜的綜合性整體，其健康也就涵蓋了多維內(nèi)容。由于各維度健康狀態(tài)的準(zhǔn)確測量比較困難，因此研究科學(xué)合理的評價方法是各領(lǐng)域研究者當(dāng)前工作的重點〔7〕?；诓煌芯磕康?，目前學(xué)者通常采用綜合性量表、指標(biāo)組合或自評來評價健康。

2.1綜合量表 目前主要可分為健康狀態(tài)和功能評價、生活質(zhì)量兩類綜合量表，且被廣泛認(rèn)可。

2.1.1健康狀況和功能評價 健康狀況和功能評價基于WHO的健康內(nèi)涵，將生理系統(tǒng)與社會發(fā)展系統(tǒng)加以整合，其指標(biāo)的確定和內(nèi)容的分析相對獨立。常見的有多元功能評估量表(MFAQ)和多水平評價問卷。MFAQ由美國杜克大學(xué)老年與人類發(fā)展研究中心研制，主要考察老年人精神狀況、社會資源狀況、經(jīng)濟(jì)資源狀況、身體狀況和日常生活能力5個方面〔8〕。量表內(nèi)容全面，認(rèn)可度高，目前已在國外得到廣泛應(yīng)用。多水平評價問卷由美國費城老年人研究中心于1982年研制，主要從對健康的自我評價、健康行為、患病狀況、認(rèn)知功能、日常生活能力、時間利用、個人適應(yīng)能力和社會交往8個方面來評價健康〔9〕。

2.1.2生命質(zhì)量評價 健康狀態(tài)是生活質(zhì)量的核心內(nèi)容之一，20世紀(jì)30年代左右，美國研究者首次提出了健康相關(guān)生命質(zhì)量(HRQOL)的概念〔10〕，更深刻地體現(xiàn)了WHO關(guān)于健康的定義。生命質(zhì)量又稱生存質(zhì)量、生活質(zhì)量，目前國內(nèi)外常用此作為衡量老年人健康狀況的結(jié)局指標(biāo)，常用測量工具主要有：健康狀況問卷(SF-36)、歐洲五維健康量表(EQ-5D)、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)、老年人專用生命質(zhì)量評價量表(LEIPAD)與自行設(shè)計的調(diào)查表。

SF-36也稱健康相關(guān)生命質(zhì)量問卷，由美國波士頓健康研究所研制，中文版由中山醫(yī)科大學(xué)方積乾教授研發(fā)，從生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個方面測評個體的生活質(zhì)量。祁玲等〔11〕使用SF-36量表調(diào)查了寧夏農(nóng)村回、漢老年人生活質(zhì)量及影響因素的主要差異。其優(yōu)化版SF-12(V2)量表選用水平布局設(shè)計，并通過改良用詞增強了問卷適用性〔12〕。中文版SF-12包括8個維度和1項健康變化指標(biāo)，條目更清晰明確，易于作答。Zhou等〔13〕選取東部江蘇省、中部河南省、西部青海省作為中國的樣本，使用SF-12量表研究了喪偶對農(nóng)村老年人生活質(zhì)量的影響。EQ-5D是國際通用的生命質(zhì)量評價量表，包括多維健康分類系統(tǒng)、視覺模擬標(biāo)尺(VAS)、效用值積分體系三部分。蘇麗娜等〔14〕采用該量表對山東省農(nóng)村居民的健康相關(guān)生命質(zhì)量進(jìn)行測量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)山東省農(nóng)村居民的主要健康問題是疼痛、不舒服,EQ-VAS評分為(82.78±15.68)分。根據(jù)維度劃分水平，該量表可分為EQ-5D-3L和EQ-5D-5L，目前后者較為常用，能有效地降低天花板效應(yīng)，提高測量的靈敏度。WHOQOL-BREF由WHO研制，中文版由中山醫(yī)科大學(xué)方積乾教授等制訂，用于測量個體與健康有關(guān)的生存質(zhì)量，也是國際上廣泛應(yīng)用的生存質(zhì)量普適性量表。孫一帆等〔15〕使用WHOQOL-BREF抽取延邊州451名留守老年人進(jìn)行問卷調(diào)查，探討延邊朝鮮族自治州留守老年人生命質(zhì)量現(xiàn)狀及其影響因素。1998年由WHO歐洲辦公室資助開發(fā)的老年人專用生命質(zhì)量評價量表〔16〕(LEIPAD)，包括了社會功能、生活滿意度、認(rèn)知功能、生理功能、性功能、抑郁、自我保健等7個維度共49個條目，但目前國內(nèi)尚未有應(yīng)用。秦升澤〔17〕自行設(shè)計生存質(zhì)量調(diào)查問卷對農(nóng)村留守老年人生存質(zhì)量進(jìn)行研究。該問卷的內(nèi)容分為6部分，該調(diào)查表雖更具針對性，但目前還未得到廣泛應(yīng)用。

2.2健康評價指標(biāo)組合 部分學(xué)者根據(jù)研究目的和目標(biāo)人群的差異，使用自行組合指標(biāo)、自行設(shè)計量表或構(gòu)建指標(biāo)體系對農(nóng)村老年人進(jìn)行評價。

2.2.1自行組合單維量表、指標(biāo) 楊素雯〔18〕將整體健康分為身體健康、精神健康、社會適應(yīng)3部分，身體健康狀況通過基礎(chǔ)性日常生活活動能力、工具性日常生活活動能力、自我感知癥狀及醫(yī)生確診疾病進(jìn)行測量；精神健康從消極感受、安全感、生活意義、主觀幸福感和生活滿意度5個方面反映；社會適應(yīng)指標(biāo)從社會交往、人際關(guān)系及休閑活動3方面測量。其中社會交往通過詢問留守老年人與鄰居或親朋好友聯(lián)系的頻度進(jìn)行測量，人際關(guān)系主要通過留守老年人對人際關(guān)系的滿意度進(jìn)行測量,休閑活動主要通過詢問留守老年人是否有機會進(jìn)行休閑活動進(jìn)行測量。袁聰穎〔19〕將高齡老年人健康具體操作性定義為日?；顒幽芰?、簡易認(rèn)知能力和生活狀態(tài)自評，即采用日常活動能力(ADL)量表、認(rèn)知功能簡易量表(MMSE)及問題“您覺得您現(xiàn)在的生活怎么樣?”來測量。

2.2.2自行設(shè)計量表 為增強對中國農(nóng)村老年人的適用性，有學(xué)者選擇自行設(shè)計評價工具。張曉麗等〔20〕自行設(shè)計的農(nóng)村老年人口健康狀況測評量表，包括5個維度:軀體功能、生活自理功能、情趣性格、社會適應(yīng)性、腦力功能及33個一級指標(biāo)，Cronbach α系數(shù)為0.758，信度為0.818。然而其樣本量較少，未對全國范圍不同地區(qū)的農(nóng)村老年人進(jìn)行信效度評價，實際應(yīng)用效果有待檢驗。

2.2.3構(gòu)建指標(biāo)體系 為增強健康評價的系統(tǒng)化與科學(xué)化水平，周麗萍〔21〕構(gòu)建了老年人口健康評價指標(biāo)體系，內(nèi)容涉及主觀和客觀指標(biāo)，其中包含軀體機能、生活自理功能、情緒性格、認(rèn)知功能、社會關(guān)系和社會支持六個維度。劉欣娟等〔22〕采用統(tǒng)一建模語言構(gòu)建了老年人綜合健康指標(biāo)體系框架，包括軀體健康、生活自理能力、心理健康、社會關(guān)系及社會支持5個二級指標(biāo)及19個三級指標(biāo)，但是否能客觀評價老年人的健康，仍須在后續(xù)研究中進(jìn)行驗證。

2.3自評健康 健康自評是個體對自己生理、心理、社會等方面的認(rèn)知，反映個體對其健康狀況的主觀評價，一定程度上反映健康的真實狀況。由于其容易測量且敏感度較高，能較好預(yù)測死亡風(fēng)險，是國際上比較通用的健康測量方法之一，常廣泛用于評價老年人健康狀況〔23〕。健康自評通常通過詢問“您認(rèn)為您自己現(xiàn)在身體健康狀況……?”，其選項可分為不同等級，周全湘等〔24〕將其分為三級，即好、一般和差，李信蘭〔25〕將其分為5級，即非常好、比較好、一般、比較差、非常差。余娟〔26〕將自評健康分為自測生理健康、自測心理健康和自測社會健康三個子量表，共包括48個條目，重測信度為0.857,內(nèi)部一致性系數(shù)為0.898，具有較高的結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)容效度。張邦輝等〔27〕在自評身體健康中設(shè)置了健康、一般、不健康但生活能自理、非常不健康生活不能自理4個選項,分別評為0～3分,分?jǐn)?shù)越高表明自評健康狀態(tài)越差。

3 討論與展望

盡管國內(nèi)外學(xué)者對老年人健康評價做了眾多研究，綜合性量表信效度良好且考量全面，但健康狀況和功能評價對農(nóng)村老年人的適用性未知，生命質(zhì)量作為健康的上級概念不能將二者混為一談，自行組合指標(biāo)因研究者個人的選擇而缺乏標(biāo)準(zhǔn)，至今也未有普遍認(rèn)可的金標(biāo)準(zhǔn)量表。本研究經(jīng)過探討分析，認(rèn)為目前的評價尚存在以下不足：①多維評價不均衡。生理健康是老年人健康狀態(tài)的關(guān)鍵內(nèi)容，無論是綜合性量表還是自行組合指標(biāo)，生理健康都被置于重要位置，這與老年人自身功能減弱的特點有關(guān)。然而，心理健康和社會健康同樣重要，其直接或間接作用于生理健康，影響整體健康狀況。尤其是社會完好性缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的評價指標(biāo)，目前常用詢問生活狀況如“您覺得您現(xiàn)在的生活怎么樣?”的問題來衡量。②心理健康評價不完善。目前心理健康評價常用精神疾患診斷量表，其中抑郁診斷量表應(yīng)用最為廣泛。然而對于農(nóng)村老年人未發(fā)展為精神癥狀的亞健康心理狀態(tài)，其評價效用局限，易出現(xiàn)評價偏倚。故對于農(nóng)村老年人心理健康狀態(tài)的評價除診斷量表外還應(yīng)重視老年人主訴，及時發(fā)現(xiàn)亞健康心理狀態(tài)，定量指標(biāo)結(jié)合定性評價綜合反映。③評價冗長，操作性差。健康是多維的綜合指標(biāo)，需要全面、科學(xué)測量，目前的評價指標(biāo)雖綜合考量了健康的各個維度，但卻忽視了農(nóng)村老年人的社會背景與知識水平。農(nóng)村老年人理解力差，知識水平較低，配合度不高，評價指標(biāo)應(yīng)結(jié)合其社會背景、經(jīng)濟(jì)水平、環(huán)境資源等具體情況，對指標(biāo)進(jìn)行操作化、細(xì)化設(shè)定，使內(nèi)容簡單易懂，符合其認(rèn)知水平，否則就會出現(xiàn)內(nèi)容結(jié)果差異。④自評健康重視程度不足 對老年人的綜合健康評價，由本人根據(jù)自身的感受作出評價才最能反映真實狀況〔6〕。自評健康由于其容易測量且敏感度較高，能較好預(yù)測死亡風(fēng)險，因而在實際操作中應(yīng)適時聽取老年人的觀點，重視自評健康對客觀健康的預(yù)測作用。

健康評價一直是老年研究領(lǐng)域的熱點，自WHO提出健康的概念，尤其是生命質(zhì)量概念引入后，研究者普遍采用多維角度評價健康。盡管近些年來學(xué)者傾向于使用綜合性量表和指標(biāo)組合來評價健康，但未充分考慮農(nóng)村老年人的特殊性，生理健康評價指標(biāo)尤其是常用的ADL量表指標(biāo)不夠細(xì)化，僅用精神癥狀性量表來衡量心理健康容易造成評價偏倚，且社會完好性尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化可操作性的指標(biāo)，加之農(nóng)村老年人文化水平低、理解力差，評價指標(biāo)的冗長不易操作與實施，因此目前的農(nóng)村老年人健康評價亟需針對性評價指標(biāo)與工具。由于健康是一個多學(xué)科概念，僅從醫(yī)學(xué)探討評價指標(biāo)略顯單薄，需要社會學(xué)、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、公共衛(wèi)生等多學(xué)科協(xié)同合作，形成跨學(xué)科、跨地區(qū)的研究網(wǎng)絡(luò)，同時均衡各維度評價指標(biāo)、完善心理健康評價、增加社會完好性標(biāo)準(zhǔn)化評價指標(biāo)并重視自評健康，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建完善的評價指標(biāo)體系，共同為國家養(yǎng)老保障決策建言獻(xiàn)策。