從診療方案的修訂探索中西醫(yī)結(jié)合治療在抗新冠肺炎中的作用

任亞麗 沈愛明 陸曉娟 徐園園 紀(jì)易斐 姜聲揚(yáng)

(1南通衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校醫(yī)學(xué)技術(shù)系，江蘇 南通 226010；2南通市第一人民醫(yī)院心功能科；3南通市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科；4南通大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)

新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)引發(fā)的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)傳染性強(qiáng)，具有人傳人現(xiàn)象。雖然目前對(duì)病毒的傳播機(jī)制及疾病嚴(yán)重程度的認(rèn)識(shí)正處于不斷深入中，但尚無針對(duì)SARS-CoV-2的特異性藥物和疫苗，《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行版)》(簡(jiǎn)稱“方案”)先后修訂6次，第1版僅有西醫(yī)藥診療；第2版提及中醫(yī)藥防治但作用和地位不明顯；第3版對(duì)中醫(yī)藥治療相關(guān)方案進(jìn)行細(xì)化；第4 版進(jìn)一步細(xì)化新型肺炎分期，并提供中成藥和藥方指引，第5版推薦中西醫(yī)并重，中醫(yī)藥的防治作用及地位顯著改善〔1〕；第6版對(duì)診療方案及相關(guān)藥物的使用進(jìn)行了修訂，增加了氯酸氯喹、阿比多爾、康復(fù)者血漿、清肺排毒湯等，并對(duì)臨床各期肺炎的中醫(yī)藥治療細(xì)化調(diào)整，強(qiáng)調(diào)在抗疫治療中積極發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合作用。本文對(duì)比了各版診療方案(試行版)，從病原學(xué)角度分析疾病特點(diǎn)，將方案中推薦的藥物進(jìn)行了梳理，探析COVID-19治療中中西醫(yī)結(jié)合發(fā)揮的作用，為臨床診療提供參考。

1 對(duì)COVID-19的認(rèn)識(shí)

冠狀病毒(CoVs) 廣泛存在于自然界，形如花冠，分α、β、δ、γ 4個(gè)類型，人和動(dòng)物普遍易感。在SARS-CoV-2發(fā)現(xiàn)之前，已有6株CoV被證實(shí)可感染人類，中東呼吸綜合征CoVs(MERS-CoV)、急性呼吸系統(tǒng)綜合征CoVs(SARS-CoV)曾經(jīng)在全世界范圍內(nèi)暴發(fā)嚴(yán)重的急性呼吸道疾病〔2〕，其余4種CoVs(CoV-229E、CoV-NL63、CoV-OC43、CoV-HKU1)可引起較輕的急性呼吸道疾病〔3〕。SARS-CoV-2是目前已發(fā)現(xiàn)的可感染人類的第7種CoVs，β屬，與SARS-CoV基因組表現(xiàn)出較高的序列同源性，達(dá)到79%〔4〕，但又不同于SARS-CoV和MERS-CoV，具有獨(dú)特的基因組特征及結(jié)構(gòu)特征。

人群對(duì)SARS-CoV-2普遍易感，侵犯部位主要累及呼吸系統(tǒng)，患者出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀，重癥者進(jìn)展為呼吸困難、低氧血癥，危重者快速進(jìn)展為膿毒癥休克、急性呼吸窘迫綜合征、出凝血功能障礙、代謝性酸中毒、多器官衰竭。研究顯示SARS-CoV-2 S蛋白與人血管緊張素受體(ACE)2之間具有很強(qiáng)的結(jié)合親和力〔4〕，ACE2 在肺Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞(AT2) 中高表達(dá)，這與患者表現(xiàn)出的明顯的下呼吸道臨床癥狀有關(guān)〔3〕。除肺AT2細(xì)胞，ACE2在食道上皮細(xì)胞、分層上皮細(xì)胞、回腸和結(jié)腸的吸收性腸上皮細(xì)胞中也高表達(dá)，提示消化系統(tǒng)是SARS-CoV-2感染的潛在途徑，國(guó)內(nèi)有媒體報(bào)道在糞便中出現(xiàn)病毒核酸檢測(cè)陽性〔5〕。

2 目前方案中推薦使用的抗COVID-19藥物

COVID-19疫情仍處于膠著狀態(tài)，對(duì)SARS-CoV-2尚無有效特異性抗病毒藥物，臨床治療中多以抗擊MERS、SARS的診療經(jīng)驗(yàn)為主，采用中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行對(duì)癥支持治療和綜合干預(yù)，以緩解癥狀提高免疫力，促進(jìn)重癥、危重癥向輕癥轉(zhuǎn)歸。目前藥物研發(fā)的重點(diǎn)主要是已有廣譜抗病毒藥物篩選、老藥新用、新型靶向藥物的篩選、中成藥物和方劑的篩選使用等，現(xiàn)對(duì)診療方案中提及的藥物現(xiàn)狀及療效進(jìn)行梳理。

2.1α-干擾素 第2～6版“方案”中均推薦 α-干擾素。α-干擾素是目前臨床常用的抗病毒藥，通過促進(jìn)主要組織相容性復(fù)合體Ⅰ抗原的表達(dá)提高自身免疫系統(tǒng)識(shí)別受病毒感染的細(xì)胞〔6〕，可增強(qiáng)T細(xì)胞、B細(xì)胞、細(xì)胞毒T細(xì)胞、自然殺傷(NK)細(xì)胞等免疫細(xì)胞對(duì)靶細(xì)胞的特異性細(xì)胞毒作用，通過免疫調(diào)節(jié)遏制病毒侵襲過程〔7〕。“方案”推薦α-干擾素500萬U加入2 ml滅菌注射用水，霧化吸入，2次/d。霧化給藥時(shí)藥物微粒的直徑大小對(duì)藥物能否輸送至靶向部位至關(guān)重要〔8〕，目前國(guó)內(nèi)使用的干擾素以重組人干擾素(IFN)-α1b和IFN-α2b為主，尚無IFN-α專用霧化制劑〔8〕。Wang等〔9〕研究發(fā)現(xiàn) IFN-α1b 注射液霧化后，霧滴粒徑1～5 μm 約占81.3%，沉積于各級(jí)氣管、支氣管及肺部，適合呼吸道藥物的遞送。IFN-α2b霧化后絕大部分分子結(jié)構(gòu)保持完整，生物活性基本保留〔10〕，表明IFN-α注射劑霧化給藥具有良好的空氣動(dòng)力學(xué)特征和肺組織分布特點(diǎn)，但I(xiàn)FN霧化易誘發(fā)氣溶膠播散〔11〕，用于COVID-19的治療建議在負(fù)壓病房?jī)?nèi)開展。

2.2洛匹那韋/利托那韋 方案中推薦使用洛匹那韋/利托那韋(LPV/r)，成人200 mg/(50 mg·粒)，每次2粒，每日2次，不超過10 d。洛匹那韋為蛋白酶的抑制劑，抑制人類免疫缺陷病毒(HIV)蛋白酶阻止Gag-Pol多聚蛋白的裂解，產(chǎn)生無感染性的不成熟的病毒顆粒，利托那韋主要通過抑制細(xì)胞色素P450 3A(CYP3A)酶的活性抑制洛匹那韋的分解代謝，延長(zhǎng)洛匹那韋血藥濃度的持續(xù)時(shí)間增強(qiáng)抗病毒作用〔12〕。LPV/r為復(fù)方蛋白酶抑制劑主要用于抗HIV-1感染，臨床用于治療COVID-19的經(jīng)驗(yàn)和資料有限，屬超說明書用藥，存在一定的用藥疑惑及風(fēng)險(xiǎn)〔13〕，對(duì)于COVID-19的治療主要基于SARS和MERS。研究顯示洛匹那韋與利巴韋林具有體外抑制SARS-CoV的作用〔14〕，開放性歷史對(duì)照臨床試驗(yàn)證明，在大劑量利巴韋林和激素沖擊療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合 LPV/r 能夠使 SARS 患者臨床獲益〔14〕，在SARS早期加用 LPV/r 能顯著降低患者體內(nèi)病毒數(shù)量，患者死亡率和插管率明顯降低，有效改善預(yù)后；但晚期死亡率和插管率無明顯改善，甚至?xí)黾蛹に貨_擊的用量，在MERS的治療中韓國(guó)指南也推薦了LPV/r〔15〕。徐凱進(jìn)等〔11〕應(yīng)用LPV/r聯(lián)合阿比多爾治療49例COVID-19重癥患者，臨床觀察發(fā)現(xiàn)第一次出現(xiàn)病毒核酸檢測(cè)陰性的平均時(shí)間為12 d，持續(xù)病毒核酸檢測(cè)陰性的平均時(shí)間為13.5 d。北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科王廣發(fā)主任因感染COVID-19服用LPV/r治療，用藥1 d體溫明顯好轉(zhuǎn)〔16〕。韓國(guó)2例新冠肺炎患者早期使用LPV/r治療，現(xiàn)已治愈〔17〕，LPV/r 可能在早起抑制病毒復(fù)制改善臨床癥狀，但目前缺乏高質(zhì)量的 LPV/r 在治療 COVID-19 患者中的直接證據(jù)，還需要開展多中心大型臨床對(duì)照試驗(yàn)。

2.3利巴韋林 第5版“方案”的抗病毒治療首次提到利巴韋林。利巴韋林是目前國(guó)內(nèi)臨床常用的抗病毒藥物之一，抑制肌苷酸-5-磷酸脫氫酶的作用阻斷肌苷酸轉(zhuǎn)化成鳥苷酸，從而阻止病毒RNA或DNA的復(fù)制，對(duì)RNA 病毒、DNA 病毒產(chǎn)生抑制作用〔18〕，可抑制腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒(RSV)的感染，用于治療SARS、MERS較多，治療SARS通常聯(lián)合潑尼松龍、氫化可的松/甲潑尼龍、奧司他韋、干擾素α、LPV/r等，能明確降低死亡率和插管率〔18〕，但用于MERS的有效性具有爭(zhēng)議，Suk等〔19〕研究顯示LPV/r治療MERS死亡率低于利巴韋林。利巴韋林臨床用于COVID-19的治療尚屬首次，其有效性和安全性尚不清楚，第6版“方案”建議利巴韋林與干擾素-α或LPV/r合用，500 mg/次靜脈輸注，2～3次/d，不超過10 d，臨床效果及藥物的安全性需進(jìn)一步臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

2.4磷酸氯喹 新藥研發(fā)由于周期長(zhǎng)療效不確切往往無法滿足突發(fā)疫情的需要，而“老藥新用”可為COVID-19治療提供新的突破口，且這些藥物比較容易獲得，可相對(duì)快速地提供給具有緊急使用授權(quán)的患者〔20〕。磷酸氯喹是經(jīng)典抗瘧藥，其藥物特性為人們所熟悉，可拮抗鈣離子穩(wěn)定生物膜，具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等功能。氯喹對(duì)SARS-CoV和 MERS-CoV都有效，其抗病毒作用可使SARS-CoV的ACE2受體糖基化缺陷〔21〕，可用于MERS、SARS的治療，具有廣譜抗病毒活性。第6版“方案”增加磷酸氯喹治療COVID-19〔20〕，500 mg，2次/d。雖然磷酸氯喹應(yīng)用于COVID-19治療臨床尚無經(jīng)驗(yàn)可循，但療效值得肯定，安全性可控，明確磷酸氯喹對(duì)COVID-19具有一定療效，患者的退熱情況、重癥化率、肺部影像好轉(zhuǎn)時(shí)間、病程縮短時(shí)間、病毒核酸轉(zhuǎn)陰率和轉(zhuǎn)陰時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組〔22〕。磷酸氯喹治療新冠肺炎部分患者15 d內(nèi)病毒轉(zhuǎn)陰，藥物無太大副作用值得探討。已有20例患者使用羥氯喹后明顯好轉(zhuǎn)，但臨床樣本量太小，目前已有多項(xiàng)氯喹/羥氯喹治療COVID-19的臨床試驗(yàn)正在開展〔22〕。

2.5阿比多爾 阿比多爾通過激活2,5-寡聚腺苷酸合成酶阻止病毒囊膜與宿主細(xì)胞膜的融合，臨床多用于防治流感在內(nèi)的各種呼吸道感染〔23〕。杜小兵等〔24〕開展Ⅳ期臨床試驗(yàn)，顯示阿比多爾治療流感的痊愈率、有效率分別為88% 、98%，早期應(yīng)用可縮短病程、減輕癥狀。王孟昭等〔25〕開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究顯示阿比多爾治療流感，疾病持續(xù)時(shí)間中位數(shù)明顯降低，為72 h，癥狀緩解率增高。紀(jì)曉光等〔26〕研究證實(shí)利巴韋林和阿比多爾對(duì)SARS-CoV均有體外抑制作用，半數(shù)抑制濃度(IC50)分別為(66.1±6.6)μg/ml、(7.14±1.96)μg/ml，治療指數(shù)(TI)分別為6.10和1.77。此外，阿比多爾誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生干擾素增強(qiáng)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能〔27〕，在發(fā)病24～36 h內(nèi)服用可縮短發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、減輕卡他癥狀〔28〕。謝福政〔29〕應(yīng)用阿比多爾佐治兒童病毒性肺炎，顯示患兒止咳時(shí)間、退熱時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、治愈時(shí)間均明顯縮短。第6版“方案”中增加了阿比多爾用于COVID-19的治療，200 mg，3次/d，臨床效果如何有待觀察。陳軍等〔30〕以上海市公共衛(wèi)生臨床中心收治的262例COVID-19患者為研究對(duì)象，對(duì)比 LPV/r和阿比多爾的有效性，未發(fā)現(xiàn)具有改善患者癥狀或縮短病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間的作用，阿比多爾治療COVID-19的有效性尚需進(jìn)一步的臨床研究確認(rèn)。陳軍等〔30〕的臨床試驗(yàn)采用的5 d標(biāo)準(zhǔn)劑量，尚需更大療程、更大劑量方案的臨床研究驗(yàn)證阿比多爾的療效。

2.6藿香正氣膠囊 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中病毒導(dǎo)致的傳染病多屬于“瘟疫”范疇，多因邪氣侵體致正氣不足所致，COVID-19 病位主要在肺，特點(diǎn)為濕熱毒瘀，傳統(tǒng)醫(yī)藥對(duì)其有較好治療作用〔31〕。藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)由白芷、茯苓、陳皮、厚樸等10味中藥材組成，主要針對(duì)胸膈痞悶、頭痛昏重、嘔吐泄瀉、脘腹脹痛等癥狀〔31〕，常用于夏傷暑濕、外感風(fēng)寒、內(nèi)傷濕滯所致感冒。對(duì)因濕邪侵體正氣不足所致疾病具有化濕、利濕、燥濕作用，對(duì)COVID-19具有解表化濕、理氣和中作用，可有效緩解乏力、胃腸不適等癥狀達(dá)到治療目的〔31〕。“方案”中推薦藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)作為醫(yī)學(xué)觀察期乏力伴胃腸不適者的預(yù)防用藥。鄧燕君等〔32〕通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)尋找藿香正氣水治療 COVID-19 的活性化合物，結(jié)果表明藿香正氣口服液通過多成分多靶點(diǎn)多通路作用于SARS-CoV-2和ACE2 發(fā)揮作用，但其藥理效應(yīng)和臨床療效仍需進(jìn)一步開展多中心臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

2.7連花清瘟膠囊 傳統(tǒng)中醫(yī)藥在防治“疫病”方面有豐富經(jīng)驗(yàn)，本次疫情以濕熱毒瘀為主，疑似病例多伴有發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀。連花清瘟膠囊(顆粒)具有止咳化痰、退熱抗炎、調(diào)節(jié)免疫、有效抑菌等作用，為呼吸系統(tǒng)公共衛(wèi)生事件代表性中成藥〔33〕。連花清瘟以“清瘟解毒，宣肺泄熱”為治法、應(yīng)用中醫(yī)絡(luò)病理論揭示病毒所致呼吸系統(tǒng)傳染病轉(zhuǎn)變規(guī)律，對(duì)體外培養(yǎng)的SARS-CoV病毒活性具有明顯抑制作用〔34〕，對(duì)MERS-CoV具有一定的抑制作用。連花清瘟組方提出衛(wèi)氣同治、表里雙解，整體調(diào)節(jié)、多靶治療的策略，芳香化濕、清瘟解毒， 宣肺泄熱的治法用于疑似病例改善臨床癥狀、緩解疾病嚴(yán)重程度具有良好臨床療效，“方案”推薦為臨床觀察期用藥。姚開濤等〔35〕對(duì)42例確診COVID-19患者開展臨床試驗(yàn)，中藥連花清瘟輔助治療組患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀消失率分別為85.7%、46.7%和64.3%，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間(4.6±3.2)d，顯示連花清瘟能明顯改善COVID-19患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促癥狀。呂睿冰等〔36〕對(duì)101例COVID-19疑似患者進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)連花清瘟顆粒可改善COVID-19患者發(fā)熱、乏力、咳嗽、氣促、肺部啰音等癥狀體征，重癥患者比例呈明顯下降趨勢(shì)。但目前的研究樣本量偏少，藥物的確切療效還需進(jìn)行大樣本前瞻性臨床研究。

2.8清肺排毒湯(QFPDT) 在國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布并不斷更新的診療方案中，一直推薦中醫(yī)藥治療COVID-19的方案，對(duì)于臨床治療期的確診患者，推薦QFPDT，用于輕型、普通型、重型患者，危重患者根據(jù)實(shí)際情況合理使用。方劑共包含麻黃、灸甘草、杏仁等21 味中藥材，“方案” 推薦每日1付，飯后40 min溫服，早晚各1次，3付1個(gè)療程。目前河北、山西、陜西、黑龍江4 省已開展 QFPDT 救治確診COVID-19患者的臨床療效觀察研究，結(jié)果顯示總有效率達(dá)到90%以上，超過60%的患者臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)明顯改善，30%患者臨床癥狀平穩(wěn)無加重〔37〕，說明 QFPDT對(duì)COVID-19的治療有一定療效。趙靜等〔38〕通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)收集QFPDT的主要活性成分和靶標(biāo)，從分子水平探討QFPDT治療COVID-19的機(jī)制，顯示QFPDT里的中藥大部分(16味)歸肺經(jīng)，重要靶標(biāo)富集于肺部損傷、病毒感染2類疾病通路，通過調(diào)控若干與ACE2共表達(dá)蛋白、與疾病發(fā)生發(fā)展相關(guān)的免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和翻譯等信號(hào)通路，起到消除炎癥平衡免疫作用，同時(shí)靶向病毒復(fù)制所必需的核糖體蛋白，抑制病毒mRNA翻譯，抑制與病毒蛋白相互作用的蛋白發(fā)揮抗病毒作用。

3 討 論

患者臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、干咳為主，重癥者出現(xiàn)呼吸困難，胸片呈雙肺浸潤(rùn)性病灶，胸部影像學(xué)表現(xiàn)隨患者病情的進(jìn)展呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，危重癥者可進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、多器官衰竭等。國(guó)家采取集中專家、集中資源、集中患者、集中救治的原則開展救治工作，感染科、危急重癥科、心內(nèi)科、呼吸科、麻醉科等多學(xué)科協(xié)作共同診療，加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合診療模式，取得一定療效。

輕癥患者“方案”建議臥床休息，加強(qiáng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、生化指標(biāo)、胸部影像學(xué)等，及時(shí)給予氧療措施。普通型患者加入抗病毒治療，必要時(shí)進(jìn)行抗菌用藥或激素治療。徐凱進(jìn)等〔11〕臨床研究發(fā)現(xiàn)阿比多爾聯(lián)合LPVr抗病毒有一定效果，抗病毒治療越早應(yīng)用效果越好，可降低重癥、危重癥的發(fā)生率；建議在負(fù)壓病房進(jìn)行干擾素-α霧化吸入治療避免因霧化誘發(fā)的氣溶膠播散。磷酸氯喹對(duì)COVID-19明確具有一定療效〔22〕，阿比多爾尚需更大療程、更大劑量方案的臨床研究驗(yàn)證療效〔30〕。就中藥而言，診療方案中推薦醫(yī)學(xué)觀察期針對(duì)乏力伴胃腸不適者使用藿香正氣膠囊(水、口服液、丸)，乏力伴發(fā)熱者使用連花清瘟膠囊(顆粒)、金華清感顆粒、疏風(fēng)解讀膠囊(顆粒)。王新陸等〔39〕認(rèn)為中醫(yī)的辨證施治與整體調(diào)整作用對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療 SARS有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在無特效藥情況下中醫(yī)藥及早全程介入可有效控制病情。輕型或普通型患者早期加入中醫(yī)藥宣肺平喘、發(fā)散解表、清熱解毒、芳香化濕、通腑瀉熱等治法，可快速退熱，緩解咳嗽、咽痛、乏力等癥狀，有效防止患者由輕癥轉(zhuǎn)為重癥，縮短病程〔1〕。

重癥、危重癥患者“方案”推薦在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上積極預(yù)防感染防治并發(fā)癥，開展呼吸循環(huán)等重要器官功能的支持治療，中醫(yī)藥對(duì)于臨床確診患者推薦QFPDT，在重癥、危重癥階段可根據(jù)實(shí)際情況加用喜炎平注射液、生脈注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液等。徐凱進(jìn)等〔11〕，采用抗病毒、抗休克、抗低氧血癥、抗繼發(fā)感染、維持微生態(tài)平衡和水電解質(zhì)酸堿平衡的“四抗二平衡”救治策略，總結(jié)COVID-19診療浙江經(jīng)驗(yàn)。臨床療效顯示重癥患者疾病早期可適量、短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，患者氧合指數(shù)<200 mmHg應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物，需關(guān)注繼發(fā)真菌感染的診治，推薦以營(yíng)養(yǎng)支持和補(bǔ)充大劑量腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑糾正腸道微生態(tài)失衡，提倡中西醫(yī)結(jié)合辨證施治。房曉偉等〔40〕對(duì)79例COVID-19患者進(jìn)行臨床治療，采用的醫(yī)療方案為所有患者洛匹那韋抗病毒治療，重型和危重型患者干擾素和(或)中醫(yī)藥的抗病毒治療，干擾素可有效遏制病毒侵襲和感染的發(fā)生，中醫(yī)藥對(duì)于肺炎有良好的抗炎作用〔41〕。楊濤等〔42〕根據(jù)五運(yùn)六氣理論和臨床表現(xiàn)，COVID-19的基本病邪特點(diǎn)為“寒”“熱”“濕”，認(rèn)為選用寒熱、虛實(shí)兼顧的麻黃升麻湯較為合適，通過清肺熱、溫脾陽、調(diào)肝陰起到治療疾病的作用。唐凌等〔43〕從“肺與大腸相表里”的角度辯證，通過降低炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)微生態(tài)菌群及機(jī)體免疫功能闡述了COVID-19重癥患者肺腸同治的合理性與可行性，并總結(jié)出承氣湯類、涼膈散、升降散等肺腸同治的代表方，用于重型新冠肺炎的治療。胡美霖等〔44〕通過采用高流量氧療、抗病毒治療、加用丙種球蛋白及蒿芩清膽湯加玉屏風(fēng)散加減的中西醫(yī)結(jié)合療法成功治愈1位重癥COVID-19患者。在重癥危重癥階段，西醫(yī)通過氧療、氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣、改善微循環(huán)等手段有效進(jìn)行生命支持治療、控制并發(fā)癥，配合生脈注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液等中成藥，抑制炎癥因子釋放、穩(wěn)定患者血氧飽和度，增強(qiáng)患者心肺功能〔1〕。

新冠肺炎患者在向危重型進(jìn)展時(shí)常伴隨嚴(yán)重的低氧血癥、細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、感染性休克等，多因多器官衰竭死亡〔11〕。對(duì)伴有高炎癥反應(yīng)的危重患者“方案”推薦可根據(jù)醫(yī)療條件采用血漿置換、灌流、吸附、濾過等體外血液凈化技術(shù)。徐凱進(jìn)等〔11〕在臨床治療中通過人工肝血液凈化系統(tǒng)，迅速清除炎癥介質(zhì)，消除細(xì)胞因子風(fēng)暴，阻斷休克、低氧血癥和呼吸窘迫的發(fā)生〔45〕，提高重型危重型患者的救治成功率。對(duì)病情進(jìn)展較快、危重型患者“方案”推薦康復(fù)者血漿治療。目前對(duì)于COVID-19尚無特效藥和疫苗，康復(fù)者恢復(fù)期血漿是臨床特異性治療最可及的資源。據(jù)臨床反饋〔46〕，患者接受康復(fù)者血漿治療12～24 h后主要炎癥指標(biāo)明顯下降，病毒載量和血氧飽和度等指標(biāo)全面向好，臨床癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)。

對(duì)于恢復(fù)期患者，在加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)與休息的基礎(chǔ)上，方案對(duì)肺脾氣虛證、氣陰兩虛證患者推薦相應(yīng)中成藥。中西醫(yī)結(jié)合治療一直貫穿于COVID-19患者治療的全過程，預(yù)防和早期治療在于抗病毒，中晚期治療的關(guān)鍵在于對(duì)機(jī)體各器官組織的炎癥反應(yīng)過程進(jìn)行干預(yù)調(diào)整，西醫(yī)應(yīng)用抗病毒藥抑制病毒，中醫(yī)應(yīng)用各類方劑激活機(jī)體免疫，幫助病人盡快、盡可能輕的度過“病毒所引起的機(jī)體過度免疫反應(yīng)與器官損傷”階段，扶正驅(qū)邪、提高免疫力，促進(jìn)疾病向好的方向進(jìn)展。