慢性阻塞性肺疾病急性加重早期識(shí)別工具的應(yīng)用

王明航 畢麗嬋 殷露艷 李素云 李建生

(河南中醫(yī)藥大學(xué) 1第一附屬醫(yī)院呼吸科，河南 鄭州 450000;2呼吸疾病診療與新藥研發(fā)河南省協(xié)同創(chuàng)新中心 河南省中醫(yī)藥防治呼吸病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)以持續(xù)氣流受限不可逆和呼吸困難為特點(diǎn)，是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，其急性加重期(AECOPD)是患者就診、住院、致殘致死和疾病進(jìn)展、疾病負(fù)擔(dān)沉重的主要原因，嚴(yán)重危害患者生存質(zhì)量。AECOPD臨床事件具有顯著異質(zhì)性，目前AECOPD的臨床診斷多采取基于癥狀或事件的診斷方法，同質(zhì)性較差，缺乏量化指標(biāo)，會(huì)造成漏診和誤診。早期識(shí)別及客觀評(píng)價(jià)AECOPD具有重要意義，COPD急性加重工具(EXACT-PRO)、COPD評(píng)估測(cè)試(CAT)以及呼吸困難、咳嗽與咳痰量表(BCSS)等測(cè)評(píng)工具在AECOPD早期識(shí)別中具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

1 AECOPD嚴(yán)重危害生存質(zhì)量

在COPD自然病程中不可避免地會(huì)出現(xiàn)急性加重，發(fā)生急性加重的頻率為0.5～3.5次/年，在急性發(fā)病醫(yī)院就診原因中位列第三〔1〕?！堵宰枞苑渭膊∪虺h》(GOLD)2011版高度強(qiáng)調(diào)預(yù)防急性加重在慢阻肺疾病管理中的重要性，GOLD 2014版再次強(qiáng)調(diào)急性加重會(huì)影響疾病的嚴(yán)重程度，GOLD 2018版則明確提出急性加重住院率增加將加速患者死亡。頻繁發(fā)生的AECOPD會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致肺功能惡化〔2〕、加重疾病進(jìn)展〔3〕、健康狀況更差〔4〕、肌肉力量下降〔5〕、降低6 min步行距離〔6〕、加重呼吸困難〔7〕、生活質(zhì)量更差〔8〕等，同時(shí)會(huì)加重患者心肌梗死的發(fā)生率〔9〕，增加住院率和再住院率，加速疾病進(jìn)展〔10，11〕，是影響患者健康狀況和預(yù)后的主要決定因素〔12〕。AECOPD是患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要來(lái)源，2006年美國(guó)AECOPD病人住院總費(fèi)用高達(dá)813億元人民幣(119億美元)，每人平均住院費(fèi)用65 173元人民幣(9 545美元)〔13〕，中國(guó)AECOPD患者住院均次費(fèi)用達(dá)11 598元人民幣〔1〕。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確地評(píng)估和預(yù)測(cè)AECOPD病情，并對(duì)疾病的急性加重進(jìn)行積極有效的干預(yù)，對(duì)AECOPD患者的轉(zhuǎn)歸具有重要意義。

2 AECOPD具有異質(zhì)性，導(dǎo)致臨床診斷困難

AECOPD具有異質(zhì)性，在癥狀、病因和發(fā)病機(jī)制、病情嚴(yán)重程度、加重頻率和治療等方面都具有異質(zhì)性。患者對(duì)COPD認(rèn)知程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，一般不會(huì)主動(dòng)向醫(yī)生報(bào)告疾病急性加重情況；COPD臨床癥狀本身存在波動(dòng)，如何判斷是否超出日常變異實(shí)屬困難；盡管AECOPD已有定義，但其診斷完全依賴(lài)于臨床癥狀，缺乏客觀標(biāo)志物。關(guān)于AECOPD的診斷主要是采用基于臨床癥狀或基于事件的方法進(jìn)行判斷：①基于癥狀：從患者報(bào)告結(jié)果的角度出發(fā)，基于患者癥狀增加或惡化的情況，包括呼吸困難、痰量、膿性痰3個(gè)方面，通過(guò)回顧分析患者癥狀日記卡，判斷有無(wú)AECOPD的發(fā)生。國(guó)內(nèi)外指南大多采用基于癥狀的方法，優(yōu)點(diǎn)是能夠發(fā)現(xiàn)尚未報(bào)告的急性加重，但由于是回顧性信息，準(zhǔn)確性差，缺乏基于癥狀加重的標(biāo)準(zhǔn)化定義〔14～17〕。 ②基于事件：若患者在日常診療中需入院治療、急診就醫(yī)和調(diào)整藥物等均被視為急性加重事件，具有較為直接、易于統(tǒng)計(jì)的優(yōu)點(diǎn)，能夠避免回憶偏倚，常用于COPD的臨床研究，缺點(diǎn)是受限于患者對(duì)于AECOPD的識(shí)別能力及醫(yī)療資源的可獲得性，同樣會(huì)低估AECOPD發(fā)生頻率〔17〕。由于AECOPD“松散”的定義和臨床癥狀的異質(zhì)性導(dǎo)致急性加重情況很難被發(fā)現(xiàn)和描述，容易漏診和誤診〔18〕，因此，早期識(shí)別、尋找客觀的AECOPD評(píng)估工具顯得尤其重要。

3 AECOPD早期識(shí)別工具有助于疾病診斷

在臨床實(shí)踐中，如何早期識(shí)別AECOPD具有重要的臨床意義，需要開(kāi)發(fā)能夠幫助臨床醫(yī)生尤其適用于基層醫(yī)院的AECOPD識(shí)別工具。目前已有的工具包括EXACT-PRO、CAT、BCSS等，對(duì)于AECOPD的早期診斷具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

3.1EXACT-PRO EXACT-PRO是基于AECOPD患者，按照量表研制規(guī)范研發(fā)的測(cè)評(píng)工具，通過(guò)收集患者報(bào)告結(jié)果，記錄急性加重的頻率，評(píng)估嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，能夠較好地輔助AECOPD的臨床診斷。Leidy等〔19〕對(duì)6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)AECOPD的83例患者進(jìn)行調(diào)查，首先回顧臨床表現(xiàn)、就醫(yī)線(xiàn)索、疾病進(jìn)展和恢復(fù)情況等，形成EXACT-PRO條目池，再由呼吸專(zhuān)家和臨床研究專(zhuān)家反復(fù)篩選，形成EXACT-PRO內(nèi)容和結(jié)構(gòu)，并通過(guò)驗(yàn)證、評(píng)估和修訂條目，最終形成由8個(gè)方面23個(gè)條目組成的EXACT-PRO。Jones等〔20〕對(duì)222例穩(wěn)定期COPD和AECOPD患者進(jìn)一步研究，將 EXACT-PRO精簡(jiǎn)為14個(gè)條目。Leidy等〔21〕在14條目的基礎(chǔ)上再次進(jìn)行了精簡(jiǎn)，形成了11個(gè)條目的EXACT-呼吸癥狀(RS)，在3個(gè)臨床研究中同樣顯示了較好的信度、效度。國(guó)外多項(xiàng)研究已證實(shí) EXACT-PRO工具對(duì) AECOPD量化診斷的有效性及可靠性〔22,23〕。Mackay等〔24〕通過(guò)對(duì)COPD患者的EXACT-PRO、日記卡、醫(yī)生判斷三者在診斷AECOPD間關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，約50%的日記卡和醫(yī)生判斷的急性加重與EXACT-PRO的急性加重事件的閾值交叉，EXACT-PRO得分恢復(fù)到基線(xiàn)水平所需要時(shí)間，與日記卡所判斷的癥狀恢復(fù)時(shí)間顯著相關(guān)。提示EXACT-PRO可以作為評(píng)估AECOPD病情嚴(yán)重程度的有效工具。研究發(fā)現(xiàn)EXACT-PRO通過(guò)收集患者病情報(bào)告，不僅提供了穩(wěn)定狀態(tài)下的可重復(fù)測(cè)量值，且對(duì)急性加重期間的癥狀變化也非常敏感，對(duì)AECOPD有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)能力〔25，26〕。

3.2CAT CAT是評(píng)估和量化COPD臨床癥狀對(duì)健康狀況影響的調(diào)查問(wèn)卷，由圣·喬治呼吸問(wèn)卷(SGRQ)的創(chuàng)始人Jones等〔27〕在2009 年研制，包括8個(gè)問(wèn)題，可通過(guò)咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒和活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，臨床可操作性強(qiáng)，為評(píng)估COPD患者的健康狀況提供了重要的測(cè)量手段。CAT≥10分與SGRQ評(píng)分的一致性好，GOLD推薦將CAT作為癥狀全面評(píng)估的優(yōu)選工具。García-Sidro等〔28〕納入COPD隊(duì)列研究中的161例患者，觀察基線(xiàn)期、急性加重期和臨床恢復(fù)期CAT評(píng)分，發(fā)現(xiàn)頻繁加重患者基線(xiàn)的CAT分值顯著高于非頻繁加重者(19.5分 vs 16.8分,P=0.025)，152例AECOPD患者中，CAT分值從基線(xiàn)的19.4分增至24.1分(急性加重，P<0.001)，根據(jù)癥狀日記卡判斷的中位恢復(fù)時(shí)間與CAT分值恢復(fù)至基線(xiàn)的時(shí)間顯著相關(guān)(r=0.42；P=0.012)。認(rèn)為CAT是AECOPD嚴(yán)重程度的一個(gè)可靠指標(biāo)。柴晶晶等〔29〕通過(guò)臨床研究認(rèn)為CAT評(píng)分對(duì)AECOPD有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

3.3BCSS 呼吸困難、咳嗽與咳痰是COPD最為常見(jiàn)的臨床癥狀，BCSS是評(píng)價(jià)COPD臨床癥狀嚴(yán)重程度及治療效果的工具之一，每天記錄呼吸困難、咳嗽與咳痰3個(gè)方面癥狀的嚴(yán)重性。Leidy等〔30〕基于COPD患者研制了BCSS，包括3個(gè)癥狀、5分制進(jìn)行評(píng)分，具有較好的信度、效度和反應(yīng)度，與SGRQ、健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)具有較好的相關(guān)性(P<0.000 1)。臨床醫(yī)生可根據(jù)BCSS進(jìn)行針對(duì)性癥狀問(wèn)診：“與平時(shí)相比呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀變化程度”可作為AECOPD診斷的依據(jù)，BCSS評(píng)分5.5～6.0分者多為輕度急性加重。Mccarroll等〔31〕將BCSS應(yīng)用于COPD康復(fù)臨床研究，認(rèn)為能夠較好地區(qū)分和評(píng)價(jià)肺康復(fù)的臨床效果。Devries等〔32〕通過(guò)對(duì)隊(duì)列研究中的168例COPD患者在急性加重期和非急性加重期進(jìn)行BCSS問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)BCSS與急性加重期具有強(qiáng)相關(guān)性(OR=2.80)，具有一定的敏感度(0.83)和特異度(0.68)，提示BCSS對(duì)于預(yù)測(cè)AECOPD或許有幫助。

綜上，AECOPD的異質(zhì)性導(dǎo)致臨床診斷困難，易于漏診和誤診。早期識(shí)別及客觀評(píng)價(jià)AECOPD具有重要意義，EXACT-PRO、CAT、BCSS等早期識(shí)別工具對(duì)于判斷AECOPD的發(fā)生具有一定的應(yīng)用價(jià)值，CAT在中國(guó)人群的臨床研究已經(jīng)進(jìn)行了信度和效度的考核，但EXACT-PRO和BCSS尚未見(jiàn)到在中國(guó)人群的應(yīng)用和評(píng)價(jià)研究，需要進(jìn)一步驗(yàn)證其在中國(guó)人群中的信度、效度和反應(yīng)度。