面對新型冠狀病毒無癥狀感染者“無癥可辨”的中醫(yī)辨證策略

丁建文，劉寶厚

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）是由嚴重呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARSCoV-2）引起的急性呼吸道傳染病[1]，屬中醫(yī)學“瘟疫”范疇，直接病因為感受“疫戾之氣”[2]。目前，我國COVID-19疫情趨于基本控制，但全球多地陸續(xù)發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒無癥狀感染者（asymptomatic cases infected with coronavirus，ACIC），國家衛(wèi)生健康委員會將其認定為傳染源[2]并強調(diào)重視ACIC的防治，因此對于基層、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)來說，ACIC的防治更是當前重點工作之一。

ACIC指無相關臨床表現(xiàn)但呼吸道等標本SARSCoV-2病原學檢測呈陽性或血清特異性免疫球蛋白M（IgM）抗體檢測呈陽性者[2-3]，而由于“無癥可辨”，ACIC不僅給傳統(tǒng)中醫(yī)辨證帶來挑戰(zhàn)，也給臨床論治帶來困擾。筆者基于中醫(yī)理論，探討了ACIC“無癥可辨”的中醫(yī)辨證策略，以期為臨床醫(yī)師尤其是處于疫情防控一線的全科醫(yī)師提供參考。

1 ACIC的中醫(yī)認識

基于中醫(yī)溫病理論，ACIC應屬“伏氣溫病”，即“疫氣”藏匿于體內(nèi)并處于“伏而未發(fā)”的傳變階段。因“疫氣”潛伏且暫未對機體造成嚴重損傷，故ACIC不會出現(xiàn)癥狀或僅出現(xiàn)極輕微癥狀而不被感知?！稖匾哒摗分杏性疲骸吧w瘟疫之來……伏而未發(fā)者，不知不覺?！辫b于ACIC SARS-CoV-2病原學檢測呈陽性，因此其即使未出現(xiàn)臨床癥狀，但仍屬“伏而未發(fā)”的傳變者。

2 ACIC的分類及病機

元·王履有云：“且夫傷于四氣，有當時發(fā)病者，有過時發(fā)病者……蓋由邪氣之傳變聚散不常，及正氣之虛實不等故也?！币虼耍澳芊裰虏∨c其性質(zhì)、毒力強弱及人體正氣盛衰、體質(zhì)等因素密切相關，而在發(fā)病形式上可表現(xiàn)出以下幾種類型：（1）“伏而后發(fā)”：病毒暫時潛伏于人體內(nèi)并進行自我復制、“蓄勢待發(fā)”，當病毒量足以引起臟腑功能失調(diào)時即出現(xiàn)各種癥狀，應屬潛伏期ACIC，其病機多為當時感邪較輕、載毒量較少而不足以與正氣抗衡，病毒只能暫時潛伏、邊復制邊耗傷正氣，至邪勝正負時而發(fā)病。（2）“伏而不發(fā)”：病毒隱藏在體內(nèi)且在一定觀察期內(nèi)始終不出現(xiàn)臨床癥狀，應屬隱性ACIC，這種正邪“和平共處”狀態(tài)的形成主要與以下幾個方面有關：①正氣虧虛則病邪易于內(nèi)陷；②貫穿COVID-19病程始終的濕邪為陰寒之邪，其性凝滯收引，易使氣機收斂，腠理閉塞，致毒邪于機體較淺部位，正邪難以交爭，毒邪得以潛伏；③濕性重著黏滯，易留邪伏匿。由于潛伏期以臨床癥狀的出現(xiàn)為截點，而在任何一個觀察期的時間斷面（如幾天、幾周或幾個月），隨著正邪雙方力量的消長變化，“伏而不發(fā)”的ACIC完全有可能出現(xiàn)臨床癥狀而“伏而后發(fā)”，因此伏邪致病具有“動態(tài)變化”的特性，很難有完全統(tǒng)一的、固定的發(fā)病時間窗，因此在積極防治的同時進行持續(xù)跟蹤觀察更具流行病學意義。（3）“瘥后復陽”：部分COVID-19愈后患者雖無臨床癥狀但SARS-CoV-2病原學檢測呈陽性，而無論是新感“疫氣”還是“死灰復燃”，均應歸屬于“瘥后復陽”。此外，“瘥后復陽”者可能會始終不出現(xiàn)臨床癥狀而轉(zhuǎn)變?yōu)椤胺话l(fā)”者，也可能隨時出現(xiàn)臨床癥狀；“正虛邪戀，余邪未盡”是“瘥后復陽”的主要病機。（4）臨床誤判的ACIC：臨床誤判的ACIC指實際存在臨床癥狀，但因其非常輕微而被誤判為ACIC。臨床誤判的ACIC雖不屬于COVID-19病情演變類型，但仍具有一定傳染性，除應盡量減少誤判外還需積極防治。

本文要點:

（1）嚴重呼吸綜合征冠狀病毒2（SARSCoV-2）感染者中存在一定數(shù)量的新型冠狀病毒無癥狀感染者（ACIC），且具有傳染性；除早發(fā)現(xiàn)及早隔離外，及早治療尤其是應用具有一定療效的中藥治療是極其必要的。（2）ACIC的特殊性在于宏觀無“癥”，難于被發(fā)現(xiàn)，但仍是傳染源，會給新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情防控及基于宏觀“癥”的中醫(yī)傳統(tǒng)辨證帶來困難。（3）ACIC屬中醫(yī)學“伏氣溫病”，根據(jù)其病機及發(fā)病形式基本可分為“伏而后發(fā)”“伏而不發(fā)”“瘥后復陽”3種類型。（4）建立在現(xiàn)代醫(yī)學實驗室、影像學及病理學檢查基礎之上并被賦予中醫(yī)內(nèi)涵的檢測指標是ACIC內(nèi)在病理改變的反映，是傳統(tǒng)四診（望、聞、問、切）信息的補充和深化，是對“證”內(nèi)涵與外延的豐富及拓展，也是中醫(yī)微觀辨證的直接依據(jù)。（5）中醫(yī)微觀辨證突破了傳統(tǒng)中醫(yī)辨證以宏觀癥狀及體征為依據(jù)的局限性，是解決ACIC“無癥可辨”問題的有效途徑之一。（6）同類疾病的共性或核心病機是辨病論治的基礎，“同病類治”是辨病論治的主要辨證思想，因此辨病論治更適合與COVID-19確診病例（共性或核心病機基本明確）同類的ACIC。（7）機體陰陽、氣血等偏頗易于與內(nèi)生或外感病邪“同氣相求”“協(xié)同增效”，因此ACIC的體質(zhì)辨證需與COVID-19“正虛、濕熱、瘀血、痰濁”等核心病機緊密結(jié)合，使糾正“偏頗”更具針對性。（8）就“治未病”而言，ACIC“既病”已成事實，“先防”的意義主要在于扶正以提高機體免疫力，“防變”的內(nèi)涵在于早治“既病”和預見性地防止疾病傳變及“先安” 脾、胃、腎等“未受邪之地”，“防復”的重點在于扶正及消除后遺癥。（9）ACIC在宏觀上“無癥可辨”并不意味著真正的“無證可辨”，針對宏觀無“癥”者可遵循“無者求證”的辨證思想，從微觀辨證、辨病、辨體質(zhì)及“治未病”等方面進行辨證論治。

3 ACIC的防控意義

多項研究表明，SARS-CoV-2感染者中存在一定數(shù)量的ACIC：中國疾病預防控制中心新型冠狀病毒肺炎應急響應機制流行病學組研究結(jié)果顯示，72 314例SARS-CoV-2感染者中ACIC占1.2%[4]；兩項針對兒童ACIC的研究結(jié)果顯示，分別有56%、53%的SARS-CoV-2感染者僅出現(xiàn)輕微癥狀或無癥狀[5-6]；聚集性ACIC病例研究結(jié)果顯示，13.8% 的SARSCoV-2感染者無臨床癥狀[7]，且這一數(shù)據(jù)與美國一項針對養(yǎng)老院老年人的調(diào)查結(jié)果（13%）接近[8]；在鉆石公主號上的約700名SARS-CoV-2感染者中，18%從未出現(xiàn)臨床癥狀[9]；意大利對約有3 000人的村莊集中進行核酸檢測發(fā)現(xiàn)50%～75%的SARSCoV-2感染者無臨床癥狀[10]。

中央人民政府頒布的《新冠病毒無癥狀感染者管理規(guī)范》[3]明確指出：ACIC具有傳染性，存在傳播風險，且多項研究也證實了這一點：基于2 147例密切接觸者的研究結(jié)果顯示，COVID-19確診病例密切接觸者SARS-CoV-2感染率為6.30%，ACIC密切接觸者SARS-CoV-2感染率為4.11%，二者SARS-CoV-2感染率無統(tǒng)計學差異，提示ACIC與COVID-19確診病例傳染性相同[11]；王晟等[12]通過對738例在酒店集中隔離并進行醫(yī)學觀察的COVID-19確診病例的無癥狀密切接觸者進行核酸檢測發(fā)現(xiàn)70例（9.49%）檢測結(jié)果陽性，其中32例（45.71% ）在30 d內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀，提示COVID-19確診病例的無癥狀密切接觸者中不僅存在一定數(shù)量的潛伏期SARS-CoV-2感染者，也有一定比例的ACIC；BAI等[13]報道了1例始終無臨床癥狀且兩次胸部CT檢查結(jié)果均無異常的核酸檢測結(jié)果陽性者，與其有接觸史的5名親屬先后被確診為COVID-19。

KIMBALL等[8]通過對美國某養(yǎng)老院76例居住者進行核酸檢測發(fā)現(xiàn)23例（30%） 呈陽性，其中13例在檢測當日無癥狀，ACIC占比為57%（13/23），但1周后13例無癥狀者中10例出現(xiàn)癥狀，ACIC占比降為13%（3/23），KIMBALL等[8]據(jù)此認為檢測越早則ACIC占比越高；但來自湖北第104場“新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作”新聞發(fā)布會的數(shù)據(jù)顯示，武漢地區(qū)集中核酸檢測排查ACIC檢出率僅為0.303/1萬，且未發(fā)現(xiàn)ACIC傳染他人的情況[14]，分析武漢地區(qū)ACIC檢出率極低的原因可能與其疫情接近尾聲有關。

綜上，對于ACIC，除早發(fā)現(xiàn)、早隔離外，還應進行早期治療以遏制病毒復制、阻止病情進展、促進核酸檢測轉(zhuǎn)陰，最終達到積極防控COVID-19的目的，但由于目前尚缺乏針對SARS-CoV-2的特效抗病毒藥且現(xiàn)有西藥不良反應較多、必須在患者出現(xiàn)一定臨床癥狀時才可使用，因此，多數(shù)ACIC將失去早期治療的絕佳機會。中藥在抗病毒、減輕病毒內(nèi)毒素損傷、改善微循環(huán)等方面具有明顯優(yōu)勢[15]，因此對于“無癥可辨”的ACIC，探討其中醫(yī)辨證方法及論治原則或能提供新的思路、防控策略。

4 ACIC的中醫(yī)辨證方法及論治原則

傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治是建立在“癥”基礎上的宏觀辨證，其中“癥”包括通過四診（望、聞、問、切）所獲得的臨床癥狀及體征。對于證候缺失或不明顯的ACIC，要在傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治體系下進行宏觀辨證實屬困難，因此，中醫(yī)界常稱之為“無癥可辨”?，F(xiàn)代中醫(yī)理論認為，“證”是由若干相關的宏觀、微觀等方面的指標所組成的證據(jù)，涵蓋引起疾病的各方面因素和條件，如體質(zhì)、地域環(huán)境、各種現(xiàn)代醫(yī)學檢測信息等，并非單一的某個臨床癥狀或體征[16]，因此“無癥可辨”僅是相對于“癥”的宏觀辨證而言，并非真正意義上的“無證可辨”。部分SARS-CoV-2感染者之所以未表現(xiàn)出“癥”，只是病毒的“復制”暫未達到引起癥狀的體內(nèi)播散程度、應用“司外揣內(nèi)”法難以發(fā)現(xiàn)，但實際上病毒感染導致的內(nèi)在病理生理改變早已存在，因此更貼切地講，ACIC是“有病無癥”，所謂“無其病化者，恐其邪隱于中?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗分杏性疲骸爸斒夭C，各司其屬，有者求之，無者求之”；參考明·張介賓所著《質(zhì)疑錄》，筆者認為對“證”所包含的“證據(jù)”內(nèi)涵的認識不同，辨證的方法也就有所不同，ACIC雖“無癥可辨”，但可從微觀、潛在病機、體質(zhì)、舌、脈等方面進行辨證。

4.1 微觀辨證 隨著實驗室、影像學、病理學等現(xiàn)代醫(yī)學檢測技術的發(fā)展，諸多“無癥可辨”的疾病得以早發(fā)現(xiàn)、早治療，如腫瘤早期、隱匿性腎炎、高脂血癥、胃黏膜不典型增生等；此外，慢性腎炎、慢性乙型肝炎等疾病恢復期患者雖無臨床癥狀及體征，但經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學檢測技術證實其仍存在病理改變，需要治療，此時采用傳統(tǒng)中醫(yī)宏觀辨證法就會凸顯不足。微觀辨證是一種通過賦予現(xiàn)代醫(yī)學檢測指標中醫(yī)內(nèi)涵而從微觀層面進行辨證的方法[17]，其突破了傳統(tǒng)中醫(yī)宏觀辨證的局限性并有效彌補了傳統(tǒng)中醫(yī)宏觀辨證的不足，而積極探尋能夠從深層次反映ACIC證候、病機的指標并通過微觀辨證去認識ACIC是解決ACIC“無癥可辨”問題的有效途徑之一。

4.1.1 實驗室檢測指標

4.1.1.1 病原學檢測指標 病原體是導致疾病發(fā)生的直接原因，也是中醫(yī)病因辨證的主要內(nèi)容之一，而直接針對病原體的治療有助于大多數(shù)疾病的緩解或徹底治愈。《三因極一病證方論》中有云：“凡治病，先須識因；不知其因，病源無目”。就ACIC的微觀辨證論治而言，SARS-CoV-2陽性至少意味著以下三點：（1）“疫毒”已侵襲機體，作為病因治療，抗病毒是主要治療原則；（2）機體已感“疫毒”但未出現(xiàn)臨床癥狀，說明機體尚處于疾病早期、正邪消長的抗衡階段，是扶正抗毒、驅(qū)邪外出的最佳治療時機；（3）元·朱丹溪認為：“六氣之中，濕熱為病，十居八九”，《格致余論》中有云：“濕中蘊熱，如油入面，粘滯難化”，《濕熱病篇》中有云：“熱得濕而熱愈熾，濕得熱而濕愈橫”，由于SARS-CoV-2屬熱邪，極易與濕邪相兼為患并形成惡性循環(huán)，因此清熱除濕應是ACIC的治則之一。

4.1.1.2 生化免疫學檢測指標 國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[2]將多數(shù)COVID-19患者C反應蛋白及紅細胞沉降率升高，部分COVID-19患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酶和肌紅蛋白升高等列為COVID-19的臨床特點之一，并將發(fā)病早期外周血白細胞計數(shù)正?；驕p少、淋巴細胞計數(shù)減少作為臨床確診COVID-19的依據(jù)之一，說明生化免疫學檢測指標異常是COVID-19患者內(nèi)在病理改變的反映，而淋巴細胞計數(shù)減少則是各期COVID-19患者免疫病理改變的共性特征[18]。有研究表明，與健康人及非SARS-CoV-2引起的肺炎患者比較，COVID-19患者淋巴細胞計數(shù)明顯減少，且淋巴細胞計數(shù)與COVID-19患者器官損傷相關生化指標呈負相關[19]；也有研究表明，COVID-19恢復期患者淋巴細胞及免疫機制均尚未恢復正常[20]。鑒于淋巴細胞是反映機體免疫功能的重要指標且符合中醫(yī)學認為的“正氣”內(nèi)涵，因此可以說COVID-19患者淋巴細胞計數(shù)減少是中醫(yī)學認為的“正氣不足”在微觀層次的體現(xiàn)，也是中醫(yī)扶正驅(qū)邪的理論依據(jù)，對ACIC的微觀辨證論治具有重要借鑒意義。

4.1.1.3 “沉默器官”功能檢測指標 由于強大的代償能力，作為“沉默器官”的腎臟在COVID-19早期并未表現(xiàn)出明顯臨床癥狀及體征，但有研究結(jié)果顯示，63%的COVID-19患者會出現(xiàn)蛋白尿，其中64%的患者在入院第1天就能檢測出蛋白尿，提示腎損傷在COVID-19早期即已存在[21]。一項針對重癥急性呼吸綜合征（SARS）的回顧性研究表明，部分SARS 患者出院后遺留腎功能異常，提示腎臟等實質(zhì)臟器的損傷及患者預后并非取決于臨床癥狀的有無[22]。中醫(yī)學理論認為，脾為生化之源，腎為封藏之本，蛋白質(zhì)作為水谷精微，蛋白尿的出現(xiàn)與脾腎虧虛所致精關失度、精氣下泄密切相關。因此，針對早期出現(xiàn)蛋白尿或恢復期蛋白尿遷延的ACIC，可從微觀進行辨證，以益氣健脾、益腎固脫為原則進行論治。此外，同樣作為“沉默器官”的肝臟，在COVID-19早期也未出現(xiàn)明顯癥狀，但實驗室檢查常發(fā)現(xiàn)多項轉(zhuǎn)氨酶異常[23]，因此可聯(lián)合使用水飛薊賓、靈芝等保肝類藥物以促進肝功能的恢復。

4.1.2 影像學檢查結(jié)果 X線、CT、磁共振成像（MRI）、超聲等影像學檢查能夠從形態(tài)學上直接或間接地反映出病變組織、器官的病理改變，可為微觀辨證提供科學的參考依據(jù)。一項針對ACIC肺部CT檢查結(jié)果的回顧性研究表明，部分ACIC出現(xiàn)臨床癥狀前肺部CT檢查結(jié)果已呈現(xiàn)磨玻璃影樣病變[24]；陳軍等[25]研究結(jié)果顯示，65%的兒童ACIC肺部CT檢查結(jié)果異常；史河水等[26]研究結(jié)果顯示，部分COVID-19恢復期患者肺部CT檢查結(jié)果顯示遺留纖維化病灶，且其與SARS患者愈后遺留的肺纖維化病灶、間質(zhì)性肺炎等后遺癥類似[22]。由此可見，ACIC肺部影像學改變在臨床癥狀出現(xiàn)前即已存在，而COVID-19恢復期患者臨床癥狀雖然消失，但肺部影像學改變?nèi)赃w延未愈。中醫(yī)學理論認為，濕熱、瘀血、痰濁互結(jié)是肺泡炎性滲出、肺絡瘀阻及后期纖維化形成的核心病機，而ACIC肺部影像學改變則是這一核心病機的微觀反映，更是ACIC應用清熱除濕、化瘀祛痰等療法的重要依據(jù)。

4.1.3 病理學檢查結(jié)果 相對于影像學檢查從大體形態(tài)學反映組織、器官的病理改變，病理學檢查能夠從更深層次的組織結(jié)構(gòu)及細胞形態(tài)變化上反映組織、器官的病理改變。COVID-19患者尸檢及穿刺組織病理學檢查結(jié)果主要包括以下3個方面[2]：（1）以炎性滲出為主的病理改變：肺泡隔血管充血、水腫伴炎性細胞浸潤，肺泡和支氣管腔內(nèi)漿液、黏液性滲出；部分心肌細胞變性、壞死伴炎性細胞浸潤；部分血管內(nèi)膜炎癥；肝血竇充血，肝細胞及匯管區(qū)炎性細胞浸潤；腎間質(zhì)充血等。以充血、水腫、變性及滲出為主的炎性病理反應與中醫(yī)濕熱證的形成在內(nèi)涵上同出一轍。（2）以循環(huán)障礙及彌散性血管內(nèi)凝血為主的病理改變：肺泡隔血管內(nèi)透明血栓形成；部分血管內(nèi)皮脫落及血栓形成；肝匯管區(qū)微血栓形成；腎間質(zhì)微血栓等。這些病理改變可歸于中醫(yī)學“瘀血”范疇。（3）以組織增生及纖維化形成為特征的病理改變：Ⅱ型肺泡上皮細胞明顯增生，部分肺泡腔滲出物機化和肺間質(zhì)纖維化；腎間質(zhì)灶性纖維化等。組織增生及纖維化屬中醫(yī)學“癥瘕積聚”范疇，濕熱內(nèi)蘊、血瘀痰凝聚積成塊并阻塞脈絡、氣血不通為其核心病機[27]。雖然上述病理學檢查結(jié)果來自臨床確診的COVID-19患者，特別是危重COVID-19患者，但其反映了COVID-19病變?nèi)^程及共性病機，因此對ACIC的辨證論治仍具有一定參考價值。

綜上，雖然影像學和病理學檢查是從不同層面反映COVID-19病理改變的，但二者所反映出的疾病演變規(guī)律及中醫(yī)共性或核心病機基本一致，而若以主要病理改變進行劃分（真實病理改變過程絕無此截然劃分），COVID-19演變規(guī)律則為濕熱（早期）-瘀血（中期）-癥瘕積聚（晚期）。由于ACIC的病理改變程度較輕，多屬以濕熱兼瘀血為主的早、中期，因此對ACIC及早施以扶正解毒、清熱除濕為主兼以益氣活血的中藥將有利于遏制其病情進展或逆轉(zhuǎn)其病情；對于恢復期復陽的ACIC，因其除具有上述ACIC核心病機外還常遺留癥瘕積聚，因此應在上述治療基礎上加用軟堅、散結(jié)、消癥類中藥以改善其預后、促進康復。由此可見，ACIC并非真正“無證可辨”，“證”只是以實驗室、影像學、病理學等檢測指標異常的形式出現(xiàn)，從深層次辨識這些異常將使中醫(yī)“證”的內(nèi)涵表達更加完整，是對傳統(tǒng)四診信息的補充及深化，也是針對ACIC“無癥可辨”的重要辨證依據(jù)，而微觀辨證正是解決ACIC“無癥可辨”困局行之有效的方法。

4.2 謹守病機，辨病論治 辨病論治的基礎是同類疾病常具有一些共性的病因病機、類似的病理生理改變、共同的病理特征或相對可循的演變規(guī)律；辨病論治的核心內(nèi)涵在于從全局把握疾病變化全過程，將傳統(tǒng)四診所獲與現(xiàn)代醫(yī)學檢測信息融于一體，從而對疾病發(fā)生、演變的共性或核心病機進行辨識，最終確定論治原則，更適合用于同類疾病的無癥狀患者。因此，針對ACIC，應緊扣“正氣虧虛、濕熱、瘀血、痰濁互結(jié)、脈絡痹阻”這些貫穿COVID-19的核心病機進行論治。國家衛(wèi)生健康委員會基于上述共性或核心病機，將清肺排毒湯〔基本方藥組成及常規(guī)劑量：麻黃9 g，（炙）甘草6 g，杏仁9 g，（生）石膏15～30 g（先煎），桂枝9 g，澤瀉9 g，豬苓9 g，白術9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黃芩6 g，（姜）半夏9 g，生姜9 g，紫菀9 g，款冬花9 g，射干9 g，細辛6 g，山藥12 g，枳實6 g，陳皮6 g，藿香9 g〕作為治療COVID-19各期患者各證型的通用方劑，雖并無證候區(qū)分，但總有效率達 90%以上[28]，堪為辨病論治之典范。

鑒于COVID-19有觀察期、治療期及恢復期之分，治療期又有輕型、普通型、重型及危重型之別，不同分期及分型患者核心病機有所差異，而ACIC可分為病前（潛伏期）、病中（隱性）及病后（“瘥后復陽”），因此，基于“同病類治”的辨病思想，不同階段的ACIC可參照對應分期或分型的有癥狀的COVID-19患者的辨證施治規(guī)律進行論治：（1）潛伏期ACIC尚屬疾病早期，其潛在病因病機與有癥狀的COVID-19輕型或可能與COVID-19普通型類似，因此可參照COVID-19輕型或普通型進行論治。（2）隱性ACIC可歸于中醫(yī)溫病學的“伏而不發(fā)”，具有獨特的內(nèi)在病機，即“疫氣”內(nèi)伏、正邪處于彼此消長的動態(tài)平衡狀態(tài)，任何影響這種平衡狀態(tài)及其趨向的因素將成為決定患者病情轉(zhuǎn)歸的關鍵，其中濕熱、痰濁、瘀血等是助長“疫氣”、耗傷正氣的因素，會促使病情進展，而以益肺健脾扶正、清熱解毒除濕、活血化痰通絡為主的中藥治療將是削弱“疫氣”、助長正氣及緩解病情的重要措施。（3）“瘥后復陽”ACIC的基本病機與“正虛邪戀，余邪未盡”息息相關，病后元氣大傷是“本”，“疫氣”潛伏、濕邪纏綿是“標中之標”，鑒于COVID-19患者以“肺脾氣虛”“氣陰兩虛”為常見證型，因此扶正（益肺健脾養(yǎng)陰）解毒、清熱除濕、化瘀祛痰及軟堅散結(jié)消積應為此類患者的主要治則。

此外，專病專方（藥）是辨病論治的一種特殊形式，現(xiàn)代藥理學研究為辨病論治方式奠定基礎的同時也是對辨病用藥的升華，如五味子廣泛運用于各型肝炎以降低轉(zhuǎn)氨酶，雷公藤廣泛用于消除蛋白尿，青蒿素單藥治療不同類型瘧疾等。在疫情早期，多種具有固定成分的中成藥及中藥注射劑在“忽略個體辨證”的情況下被應用于不同分期及分型COVID-19并取得一定效果，這實際上也是辨病用藥。對于“無癥可辨”的ACIC，可以辨病論治，而這其實也是符合中醫(yī)辨證論治原則的。

4.3 因人制宜，辨體質(zhì) 體質(zhì)是個體基于先天遺傳和后天獲得所形成的在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能及心理狀態(tài)等方面體現(xiàn)出的相對穩(wěn)定的特質(zhì)，決定著人體對某種致病因素的易感性、耐受性及病變類型的傾向性，也是影響疾病傳變及轉(zhuǎn)歸的重要因素[29]。中醫(yī)理論認為，正氣在發(fā)病過程中具有主導作用，而體質(zhì)是正氣盛衰的體現(xiàn)，因此疾病的發(fā)生、發(fā)展與人的體質(zhì)密切相關?！秲?nèi)經(jīng)》中有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”， 《醫(yī)學源流論》中有云：“天下有同次一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效，而及有大害者，何也？則以病同人異也”，提示在疾病尤其是外感病的發(fā)病中，體質(zhì)是一個關鍵因素。機體本身所隱含的在寒熱、虛實、陰陽、氣血等方面的偏頗是不同個體體質(zhì)形成的基礎，也是體質(zhì)辨證的理論依據(jù)，基于偏頗大樣本，王琦[29]教授提出了體質(zhì)“九分法”（即平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)及特稟質(zhì)）并為多數(shù)學者接受。由于體質(zhì)差異常在患者無明顯癥狀時，或在疾病早期及恢復期顯現(xiàn)得更為明顯，因此體質(zhì)辨證對于“無癥可辨”或“無證可辨”的ACIC尤為實用。

《易·乾卦·文言》中有云：“同氣相求，水就濕，火就燥……則各從其類也”，這雖然反映的是同類事物間的相互作用產(chǎn)生“協(xié)同效應”的一般規(guī)律，但對于辨體質(zhì)而言，則是個體“易感性、傾向性”的經(jīng)典理論依據(jù)?！巴瑲庀嗲蟆笨审w現(xiàn)在相同體質(zhì)的人均易感受某種外邪，如SARS-CoV-2雖人群普遍易感，但以中老年人等抵抗力弱、平素體質(zhì)差、合并基礎疾病者感染居多，且感后病情較重，病死率較高[4]，其原因主要與此類人群的氣虛體質(zhì)密切相關。此外，“同氣相求”也可體現(xiàn)在不同體質(zhì)的人對其“同氣”病邪易感，如濕熱體質(zhì)者不僅易受外在濕熱病邪侵襲而“同流”，而且易與疾病過程中產(chǎn)生的內(nèi)生濕熱相兼而“合污”；由于濕熱、痰濁、瘀血為COVID-19的主要內(nèi)在病因，因此濕熱、痰濕、瘀血體質(zhì)者在感染SARS-CoV-2后病情進展較快、病程纏綿，也易遺留后遺癥[30]。由此可知，對于ACIC的體質(zhì)辨證及糾正體質(zhì)偏頗的重點不僅在于防止“偏頗”與外在“同氣”的病邪“相求”而“同流”，更重要的是在于減少其與“同氣”的內(nèi)在病因“合污”，鑒于“同流合污”就意味著“協(xié)同增效”（表現(xiàn)為病理改變加重、病程進展加速、病情惡化），因此ACIC的體質(zhì)辨證必須與COVID-19的“正虛、濕熱、瘀血、痰濁”等核心病機緊密結(jié)合，有針對性地糾正“偏頗”。

對于ACIC，凡年老體衰、久病體虛、素體免疫力低下、形體削弱、舌胖脈虛弱者可考慮辨體質(zhì)為氣虛質(zhì)，凡地處濕熱環(huán)境、平素有煙酒辛辣肥甘厚味嗜好、面垢油光、易生痤瘡粉刺、怕熱、苔厚膩而黃者可考慮辨體質(zhì)為濕熱質(zhì)，凡久居潮濕環(huán)境、體形肥胖、腹部肥滿松軟、喜食肥甘醇酒、舌體胖大、苔白膩者可考慮辨體質(zhì)為痰濕質(zhì)，凡久居寒冷地區(qū)、體形消瘦、缺乏運動、面色口唇色暗、舌質(zhì)暗伴瘀斑瘀點或舌下脈絡迂曲者可考慮辨體質(zhì)為瘀血質(zhì)，凡平素情緒憂郁、心情不舒者可考慮辨體質(zhì)為氣郁質(zhì)，除需格外注意生活起居、環(huán)境因素外，扶正固表、清熱除濕、健脾化痰燥濕、益氣活血化瘀、疏肝理氣應分別作為糾正以上體質(zhì)偏頗的基本論治原則。

4.4 “無癥可辨”或“無證可辨”則“治未病”“未病先防、既病防變、愈后防復”是中醫(yī)“治未病”的基本思想，《備急千金要方》中有云：“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”，《金匱要略》中有云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”“先安未受邪之地”。ACIC雖無明顯臨床癥狀，但確已被SARS-CoV-2感染，因其存在內(nèi)在病理改變，故“既病”已成事實，而“防變”或力爭逆轉(zhuǎn)病情、防止復發(fā)及消除后遺癥應作為此類患者的防治重點。

對于ACIC，“未病先防”的意義主要在于扶正以提高機體免疫力，其根本目的在于防止重復感染及繼發(fā)感染，阻止病毒復制以防止出現(xiàn)臨床癥狀而增加傳染性，保證長期處于無癥狀狀態(tài)或驅(qū)除全部潛伏病毒以促進疾病痊愈；“既病防變”的內(nèi)涵在于早期治療“既病”、防微杜漸、進行預見性治療以防傳變。ACIC的預見性治療可參照COVID-19確診患者病情演變規(guī)律對可能要發(fā)生的傳化趨向做出及早預判，“伏而后發(fā)”及“伏而不發(fā)”的ACIC大多處于正邪相爭、濕熱毒邪蘊結(jié)的早期階段，治療時除扶正抗毒、清熱除濕外，還應預見性地加入活血化瘀之品，以防止極有可能出現(xiàn)的病情進入瘀血阻絡的臨床發(fā)病階段。“先安未受邪之地”之于ACIC，除要截斷病邪傳變途徑外，更要依據(jù)COVID-19確診患者病位傳變規(guī)律而有預見性地保護可能受累但尚未受累的臟器，如部分COVID-19患者“疫毒”首先犯肺，隨病情進展迫及胃腸，因此在“治肺”時就應預見性地使用健脾和胃之品，使脾氣旺盛而不受邪。此外，“五臟之傷，窮必及腎”，一則濕熱毒邪會直接或間接損傷脾胃，脾胃虧損必將迫及少陰；二則根據(jù)肺腎相關理論，肺腎在共司呼吸運動、共主水液代謝及陰陽相互滋生等方面密切相關，如肺主呼吸，腎主納氣，沒有腎的攝納潛藏功能則呼吸的深度就很難維持。因此，在治療COVID-19及ACIC呼吸系統(tǒng)及胃腸病變時就應預見性地顧及“真陰”“真陽”，即兼顧保護腎功能。最后，對于“瘥后復陽”的ACIC，除“既病”外，部分患者還留有后遺癥，如肺臟纖維化病灶、肝腎功能異常及心理創(chuàng)傷等，因此應在上述治療基礎上重視化瘀消積除痹、保肝益腎及情志干預等康復治療。

5 小結(jié)與展望

ACIC確為被SARS-CoV-2感染、具有傳染性、存在深層次內(nèi)在病理改變但未出現(xiàn)臨床癥狀及體征的COVID-19，屬中醫(yī)學“伏氣溫病”，在宏觀上“無癥可辨”，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學檢測技術水平的不斷提高，目前已能發(fā)現(xiàn)很多包括ACIC在內(nèi)的宏觀無“癥”但微觀有“病”的無癥狀患者。全科醫(yī)師作為居民健康“守門人”，應具有師古而不泥古、與時俱進的思想，充分借鑒現(xiàn)代醫(yī)學檢測信息及藥理研究成果等，不斷豐富和拓展中醫(yī)臨床辨證方法的內(nèi)涵與外延，主動迎戰(zhàn)科學技術發(fā)展給中醫(yī)辨證論治帶來的挑戰(zhàn)，而面對“無癥可辨”的ACIC，應通過微觀辨證、辨病、辨體質(zhì)、治未病等多種辨證方法從多個角度進行辨證論治，從而為更好地防治ACIC及COVID-19做出應有貢獻！

通信作者點評:

ACIC存在導致COVID-19疫情傳播的隱患，除早發(fā)現(xiàn)、早隔離外，早治療仍是疫情防控的關鍵，因此ACIC的早期防治是當前基層、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的重點之一。受制于不良反應、療效等，多數(shù)西藥僅在患者出現(xiàn)臨床癥狀時才考慮使用，而這將導致ACIC失去早期治療的絕佳機會。中醫(yī)藥在COVID-19防控中優(yōu)勢突出，本文緊扣ACIC“無癥可辨”但具有傳染性這一臨床特征，強調(diào)了早期治療ACIC的必要性及其對疫情防控的重要性，同時結(jié)合中醫(yī)溫病學及辨證論治原則深入探討了ACIC的病因病機、辨證方法及論治原則，尤其在賦予實驗室、影像學、病理學等檢測指標以中醫(yī)內(nèi)涵方面觀點新穎，在辨病、辨體質(zhì)及“治未病”思想與ACIC核心病機“有機結(jié)合”方面見解獨到，這對COVID-19疫情防控具有一定借鑒意義。

作者貢獻:丁建文進行文章的構(gòu)思與設計、資料整理、論文撰寫及英文的修訂；劉寶厚負責文章質(zhì)量控制及審校，監(jiān)督管理，對文章整體負責。

本文無利益沖突。