2型糖尿病患者身體成分改變與心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的研究進(jìn)展*

楊麗娜，楊剛毅 綜述，蒲丹嵐△ 審校

(1.重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 400030；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科 400010)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人們生活方式的改變，肥胖人口增多，加之人口老齡化加劇，糖尿病已成為影響全球人群健康的主要慢性非傳染性疾病之一。我國(guó)糖尿病(diabetes mellitus，DM)患病率呈逐年上升趨勢(shì)，目前已成為繼心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)和腫瘤之后第3位威脅居民健康和生命的疾病[1]，造成沉重的健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其患者以2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)為主。目前T2DM的發(fā)病趨勢(shì)不容樂(lè)觀，是全球范圍內(nèi)發(fā)病率增長(zhǎng)最快的疾病之一，已成為全球性流行性疾病，是成年患者致死、致殘的主要原因。

1 T2DM患者心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加

DM可能引起血管病變、神經(jīng)病變等多種并發(fā)癥，其中血管病變是DM引起的最嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥[2]，而冠心病、腦血管疾病及周?chē)芗膊〉却笱懿l(fā)癥是導(dǎo)致DM患者死亡、殘疾的主要病因[3]。研究顯示，T2DM明顯增加過(guò)早死亡的風(fēng)險(xiǎn)，而CVD是其中最為常見(jiàn)的死亡原因[4]。在弗雷明漢心臟研究中顯示，CVD患者的DM和肥胖癥患病率顯著增加，由DM引起的CVD患者比例明顯增加，超過(guò)60%的T2DM患者死于CVD，其中主要是心肌梗死(myocardial infarct，MI)或中風(fēng)[5]。研究證實(shí)，T2DM的患者較非DM患者具有更高的患CVD的風(fēng)險(xiǎn)，因此T2DM患者CVD的預(yù)防尤為重要。早期識(shí)別可能發(fā)生心血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)人群，并針對(duì)該部分人群進(jìn)行早期干預(yù)及治療成了一種新策略。

2 肥胖、內(nèi)臟脂肪及骨密度與CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性

2.1 體重指數(shù)(BMI)與CVD的相關(guān)性

動(dòng)脈粥樣硬化是心腦血管疾病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，研究報(bào)道BMI增加可明顯增加動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6]，也有研究強(qiáng)調(diào)了肥胖青年CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加，以及早期干預(yù)治療肥胖和動(dòng)脈粥樣硬化的必要性[7]。由此可見(jiàn)，BMI的增加與心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加具有顯著相關(guān)性。同時(shí)，也有大型前瞻性研究調(diào)查了肥胖與CVD死亡之間的關(guān)系，根據(jù)薈萃分析結(jié)果提示在BMI>25 kg/m2的人群中，BMI每增加5 kg/m2，病死率增加40%[8-9]。另有研究顯示，較高的BMI與CVD及更高的病死率有獨(dú)立相關(guān)性，其中內(nèi)臟脂肪組織(visceral adipose tissue，VAT)和心包脂肪組織(pericardial adipose tissue，PAT)的增加似乎帶來(lái)了最大的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。

2.2 肥胖與CVD的相關(guān)性

已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，脂肪分布及全身肥胖與DM和CVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有著重要聯(lián)系，并且可能在疾病發(fā)展中起著因果作用[12-15]。一項(xiàng)針對(duì)成人的隊(duì)列研究顯示，肥胖是引起冠狀動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)因素，且這種相關(guān)性明顯獨(dú)立于其他臨床常見(jiàn)危險(xiǎn)因素[16]。LOGUE等[17]證實(shí)，在調(diào)整了經(jīng)典的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素、貧窮和藥物等混雜因素后，肥胖明顯增加致命性冠心病事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，研究證實(shí)肥胖可導(dǎo)致許多代謝紊亂性疾病，包括高血壓、DM、血脂異常及動(dòng)脈粥樣硬化等，同時(shí)也增加CVD的患病風(fēng)險(xiǎn)，其中又以腹部脂肪的積累危害更大[18]。

2.3 VAT與CVD的相關(guān)性

BACCHI等[19]發(fā)現(xiàn)，在T2DM患者中，有氧運(yùn)動(dòng)的氧消耗能力可以由矢狀腹徑、骨骼肌脂肪含量和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)預(yù)測(cè)，表明這些指標(biāo)可能是這類(lèi)人群心肺功能的影響因素。同時(shí)，心肺功能的下降與CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[20]。在DM和非DM的日裔美國(guó)人研究中，內(nèi)臟脂肪、血壓、血漿葡萄糖都是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]。有研究表明，相較于整體肥胖，腹部脂肪分布可能是慢性心力衰竭的一個(gè)更強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)因素[22]?？梢?jiàn)，腹部?jī)?nèi)臟脂肪堆積在CVD的發(fā)展中起著重要作用，VAT是評(píng)估CVD風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。

2.4 骨密度與CVD的相關(guān)性

多項(xiàng)研究表明，骨密度與區(qū)域脂肪庫(kù)存在明顯的相關(guān)性[23-26]。亦有研究表明，低骨密度與冠心病的發(fā)展有關(guān)[27-30]。在韓國(guó)的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，在健康男性人群中，骨密度與10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)有顯著的相關(guān)性[31]，表明骨密度的測(cè)量有助于識(shí)別可能會(huì)增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體，特別是在骨密度低的男性患者中，探索冠心病和低骨密度的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素是很有必要的。

3 T2DM患者身體成分的改變

T2DM患者與健康人相比具有較少的總體脂肪、腿部脂肪和腿部肌肉，但有更多的軀干脂肪和肌肉，表明DM患者的身體成分發(fā)生改變，這些改變可能帶來(lái)一定的病理、生理、代謝的改變[32]。多項(xiàng)研究觀察到T2DM患者存在腹部脂肪堆積[33-34]。同時(shí)，T2DM合并肥胖的男性患者骨密度下降，其腹部的VAT越高，骨密度越低[35]。T2DM患者的體脂分布存在異常，血清瘦素水平明顯升高，進(jìn)而通過(guò)不同機(jī)制導(dǎo)致頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜復(fù)合體厚度升高，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[36]。

4 肥胖引起CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高的機(jī)制

4.1 脂肪組織與炎癥

HOTAMISLIGIL等[37]報(bào)道了肥胖與炎癥之間的關(guān)系，并表明腫瘤壞死因子-α(TNF-α)在脂肪組織中表達(dá)增加，并具有誘發(fā)胰島素抵抗(insulin resistance，IR)的能力。目前，脂肪組織已被確認(rèn)為許多激素和細(xì)胞因子的重要來(lái)源，包括TNF-α、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和單核細(xì)胞趨化因子蛋白-1(MCP-1)[38]。脂肪組織能釋放多種促炎細(xì)胞因子[39]，因此肥胖是一種炎癥狀態(tài)[40]，這是肥胖另一種可能導(dǎo)致心血管風(fēng)險(xiǎn)升高的生物學(xué)效應(yīng)。流行病學(xué)研究表明，在肥胖患者中，C反應(yīng)蛋白、IL-6和TNF-α等炎性標(biāo)記物的增加與T2DM和CVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有較強(qiáng)的相關(guān)性[41]。一項(xiàng)針對(duì)多種族T2DM人群的大型研究也發(fā)現(xiàn)，脂肪組織分布異常是導(dǎo)致系統(tǒng)性炎癥的重要決定因素[42]。

4.2 脂肪組織與IR

肥胖與IR關(guān)系密切，而IR又是導(dǎo)致T2DM和CVD的重要因素。有學(xué)者進(jìn)一步研究了脂肪分布與IR的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)相較于皮下脂肪，T2DM患者的內(nèi)臟脂肪才是導(dǎo)致IR的重要因素[43]。由于不同部位脂肪組織的代謝特點(diǎn)不同，其與IR的相關(guān)性也存在差異。盡管VAT在人體總脂肪中占比較小，但具有更強(qiáng)的內(nèi)分泌代謝活性，能分解產(chǎn)生更多的游離脂肪酸，分泌更多的細(xì)胞因子(如瘦素、IL-6、TNF-α、MCP-1等)，進(jìn)一步增加IR的風(fēng)險(xiǎn)[44-45]。研究證實(shí)，VAT與慢性低度炎癥、IR、T2DM、血脂異常、高血壓等導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素密切相關(guān)，因此增加了肥胖癥患者發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)[46]。

綜上所述，人體總脂肪與DM、IR等CVD的危險(xiǎn)因素相關(guān)，且VAT與CVD的相關(guān)性更明確。T2DM患者身體成分發(fā)生改變，骨密度的減少與VAT的增加可能使T2DM患者CVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。然而，目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)T2DM患者身體成分與CVD風(fēng)險(xiǎn)性的研究尚少，需要更多相關(guān)研究來(lái)闡明這二者之間的相關(guān)性，以對(duì)今后T2DM的治療及并發(fā)癥的預(yù)防提供方向。