從當(dāng)歸拈痛湯探討濕熱痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的組方配伍?

張榆雪，劉桂余，劉 剛，余志堅(jiān)，袁立霞△

(1.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州 510630)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis，RA)是一種常見的慢性、高致殘性自身免疫病，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，引起關(guān)節(jié)功能障礙。中醫(yī)認(rèn)為RA屬于痹證范疇[1]，其發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，發(fā)病劇烈而快速。RA在華南地區(qū)出現(xiàn)頻次最高證型為濕熱痹阻型[2]。2018年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)制定的《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》[3]推薦當(dāng)歸拈痛湯為治療RA濕熱痹阻證的經(jīng)典方劑。因其功擅利濕清熱、疏風(fēng)止痛，清代名醫(yī)張石頑贊其為“濕熱疼痛之圣方”[4]。目前針對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中藥配伍規(guī)律的研究多運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，尋找各種高頻藥物或常用藥物配伍，并無詳細(xì)闡述其配伍意義。因此本文以當(dāng)歸拈痛湯為例，以張?jiān)氐乃庮惙ㄏ笏枷霝橹笇?dǎo)，從傳統(tǒng)中藥藥理的角度，詳細(xì)探討各類藥物配伍的意義，以求了解中醫(yī)對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(濕熱痹阻型)的認(rèn)識(shí)和中藥配伍。

1 濕熱痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“痹論”和“周痹”兩篇對(duì)痹證進(jìn)行了專門論述，為痹病類疾病奠定了基本理論基礎(chǔ)，并提出“逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”，即需要“兩氣相感”才會(huì)發(fā)病。強(qiáng)調(diào)先由臟腑內(nèi)傷，導(dǎo)致功能失調(diào)以及正氣不和，然后外邪乘虛內(nèi)侵引發(fā)各種痹證?！吨剌媷?yán)氏濟(jì)生·諸痹門·五痹論治》言：“皆因體虛腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也。[5]”《諸病源候論·虛勞病諸候·風(fēng)虛勞候》亦言：“血?dú)馓撊?，其膚腠虛疏，風(fēng)邪易侵,或游易皮膚，或沉滯臟腑，隨其所感，而眾病生焉。[6]”因此，中醫(yī)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)可分為正虛和邪實(shí)兩方面[7]。

1.1 邪實(shí)為主

許叔微于《普濟(jì)本事方·膀胱疝氣小腸精漏》言：“邪之所湊，其氣必虛，留而不去，其病則實(shí)”[8]，提出了邪氣在疾病發(fā)生發(fā)展的主導(dǎo)地位。而《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》[3]指出，濕熱痹阻證型RA的主癥為關(guān)節(jié)腫熱疼痛，此即為邪實(shí)的表現(xiàn)?！吨胁亟?jīng)校注·論痹》更強(qiáng)調(diào)痹的病機(jī)為：“痹者，閉也。五臟六腑感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹”[9]，即外邪入內(nèi)侵犯五臟六腑，導(dǎo)致真氣逆亂引起痹阻。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》也提出：“從來痹證……由乎暑外加之濕熱，水谷內(nèi)蘊(yùn)之濕熱，外來之邪，著于經(jīng)絡(luò)，內(nèi)受之邪，著于腑絡(luò)”[10]，可見邪實(shí)是本病的主要病因。

1.1.1 濕邪為重 《素問·痹論篇》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”[11]，此三邪是RA重要的發(fā)病原因，雖是三邪合而為痹，但以濕邪獨(dú)重。因?yàn)轱L(fēng)邪易除，寒邪易祛，獨(dú)濕邪陰滯，黏膩重著。薛生白言：“濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引”[12]。濕邪不但單獨(dú)作祟，而且極易與其他外邪合而為病，造成本病纏綿難愈。而且?guī)X南地區(qū)屬亞熱帶季風(fēng)氣候，常年高溫多雨，因此嶺南住民多為濕熱體質(zhì)。如清代廣東名醫(yī)何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥·卷六·瘧疾》言:“嶺南地卑土薄，土薄則陽氣易泄，人居其地，腠理汗出，氣多上壅。地卑則潮濕特盛，晨夕昏霧，春夏淫雨，人多中濕”[13]。內(nèi)外濕氣相合為邪，導(dǎo)致濕邪更加纏綿難愈。

1.1.2 濕熱相合 《素問·異法方宜論篇》云：“南方者，天地所長(zhǎng)養(yǎng)，陽之所盛處也，其地下，水土弱，霧露之所聚也，其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色，其病攣痹。[11]”因此濕熱之邪可由外感、內(nèi)生而成。外感濕熱的形成，有因外濕蘊(yùn)遏而生濕熱者，也有濕與熱邪相合而成者。而內(nèi)生濕熱多因本為濕熱體質(zhì)，加之臟腑內(nèi)傷、正氣不足；而且現(xiàn)代生活節(jié)奏快速，勞逸不當(dāng)，思慮過重致脾胃運(yùn)化失常；同時(shí)飲食不當(dāng)，喜食肥甘厚膩，又缺乏鍛煉，導(dǎo)致膏脂蘊(yùn)積，釀生濕熱，因此內(nèi)外之濕熱相引，同氣相求。如薛生白在《濕熱論》所言：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫，濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速。[12]”濕熱之邪纏綿難去，濕熱不攘，則導(dǎo)致大筋緛短，小筋弛長(zhǎng)，而痹生矣。

1.1.3 外感風(fēng)邪 風(fēng)者百病之始也，又為六淫之首，因此外邪致病風(fēng)為先導(dǎo)。濕熱兩邪常常依附風(fēng)邪而侵入人體后形成風(fēng)濕熱痹。風(fēng)邪善行而數(shù)變，其病證變化為快、范圍較廣，故RA臨發(fā)病劇烈而快速且能累及其他器官。

1.2 正虛為本

《靈樞·百病始生》提出：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。[14]”可見臟腑內(nèi)傷，正氣不足，腠理不密，衛(wèi)外不固，是引起RA的重要因素。當(dāng)人體正氣不足時(shí)，特別是先天稟賦不足、元?dú)獠怀?，或后天營(yíng)養(yǎng)不良、缺乏鍛煉，或饑飽逸勞傷氣血，或苦樂榮悴損精神，或病后失養(yǎng)，正氣大傷；或老年人氣血衰、氣道澀，外來風(fēng)濕熱之邪才可乘虛而入侵襲肌肉關(guān)節(jié)，導(dǎo)致RA發(fā)生，即所謂“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹”。經(jīng)云：“兩虛相得，乃客其形，兩實(shí)相逢，眾人肉堅(jiān)”[14]，所以RA的產(chǎn)生首先是身體虛弱，正氣不足，又感受六淫外邪的侵襲，2種因素相結(jié)合才導(dǎo)致發(fā)病。

2 當(dāng)歸拈痛湯組方配伍分析

現(xiàn)代中藥藥理研究則是以生物學(xué)為基礎(chǔ)深入研究其作用機(jī)制，而傳統(tǒng)中藥藥理研究是從整體出發(fā)對(duì)中藥的作用進(jìn)行總結(jié)和歸納，包括四氣五味、升降沉浮、歸經(jīng)等中藥藥性理論和君臣佐使中藥組方的藥理研究[15]。因此立足于傳統(tǒng)中藥藥理理論，以張?jiān)氐乃幬锓ㄏ笏枷霝橹笇?dǎo)，對(duì)當(dāng)歸拈痛湯組方配伍進(jìn)行分析，更易深入了解中醫(yī)對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)和中藥配伍。

2.1 藥物分類

張?jiān)卦谄洹夺t(yī)學(xué)啟源》中從陰陽四時(shí)之象來闡發(fā)中藥藥理，提出了“藥類法象”[16]，將常用諸藥分為風(fēng)升生、熱浮長(zhǎng)、濕化成中央、燥降收、寒沉藏。

風(fēng)升生意謂風(fēng)藥氣溫，其性上行，取象春生發(fā)之氣，有利于生長(zhǎng)發(fā)育，因此具有輕揚(yáng)升浮、通達(dá)宣散之性。這類藥物具有療風(fēng)、疏風(fēng)、生發(fā)、上升的藥理作用[11]。本方中防風(fēng)、羌活、升麻、葛根均為風(fēng)藥，其性升散故屬于此類。

熱浮長(zhǎng)意謂熱藥氣浮，其性發(fā)熱，猶如夏氣之浮勝[17]。方中未用本類藥物而多選用寒涼清熱藥，既體現(xiàn)“熱者寒之”，又體現(xiàn)“三因制宜”的治療思想。

濕化成中央意謂入于濕土之藥，兼納四氣五味，體現(xiàn)土可化生承載萬物。脾為后天之本，具有氣血生化之源特征。張?jiān)匦稳轂椤拔焱疗浔練馄?，其兼氣溫涼寒熱，在人以胃?yīng)之；己土其本味淡，其兼味辛甘咸苦，在人以脾應(yīng)之”。此類藥主要為補(bǔ)益之品，和血、和中、利水之品[17]，方中人參、甘草、當(dāng)歸、白術(shù)、蒼術(shù)皆屬于濕化成此類。

燥降收意謂其氣皆降,其性收斂，猶如秋氣下降,使萬物收斂之義[17]。此類藥物大多氣平味甘，氣寒味苦或酸，方中豬苓、澤瀉均屬此類；寒沉藏意謂寒藥下沉，其性斂藏，猶如冬之陰沉，萬物閉藏。此類藥多氣寒味苦，或酸寒，或咸寒，均為氣薄味厚者，主清熱降泄[17]，方中黃芩、知母、茵陳、苦參為之屬。

2.2 藥物配伍

對(duì)當(dāng)歸拈痛湯中的中藥進(jìn)行分類分析，本方所含中藥為濕化成類、風(fēng)升生類、寒沉藏類和燥降收類藥。

2.2.1 本方之風(fēng)升生類藥兼具解表和祛風(fēng)勝濕之效 《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》：“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解。[18]”風(fēng)和濕俱為外邪，故祛風(fēng)除濕的同時(shí)也應(yīng)驅(qū)散外邪，應(yīng)病機(jī)，以達(dá)更好的治療效果。此方精妙之處在于君藥之羌活、防風(fēng)，既能解表同時(shí)又能祛風(fēng)除濕?！度彘T事親·卷十·膀胱經(jīng)足太陽寒壬水》言：“風(fēng)治法：風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以辛散之。[19]”羌活苦能泄，甘能和，入肺解風(fēng)寒，所以風(fēng)血行而痛止也；防風(fēng)甘辛，為風(fēng)中潤(rùn)藥，治一身之痛，療半身之風(fēng)，散上下之濕；升麻辛甘和毒，苦寒清熱，平苦又燥濕也，且引諸藥游行四經(jīng)；葛根辛涼，為宣達(dá)陽明中土之氣，而外合于太陽經(jīng)脈之藥也，四藥相合共奏祛風(fēng)解表之功。

2.2.2 濕化成類藥與風(fēng)升生類藥配伍 《諸病源候論·卷二·風(fēng)諸病下》描述痹證為“血?dú)馓撌茱L(fēng)邪而得之者”[6]。RA正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，風(fēng)升生類藥配伍濕化成類藥，通達(dá)宣散，使侵入之外邪得解，又補(bǔ)益和中，固護(hù)中焦，使邪祛而不傷正，起到正旺則病邪自除的作用。本方包含的風(fēng)升生類藥為羌活、防風(fēng)、升麻、葛根，濕化成類藥為人參、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、蒼術(shù)；防風(fēng)氣薄性升，不緩不燥，可祛周身之風(fēng)兼能祛濕；羌活燥濕止痛，尤擅治祛上半身之風(fēng)濕邪，此二藥為攻邪。人參為氣分藥，補(bǔ)氣之力最峻，當(dāng)歸為血分藥，功專養(yǎng)血活血，白術(shù)健脾益氣，燥濕固表，此三藥為補(bǔ)虛；升、葛俱為辛涼之藥，升麻甘辛微寒，既能疏散肌表風(fēng)熱又能瀉陽明胃火；葛根甘辛性平，具有升散之性，又入脾胃二經(jīng)，以辛發(fā)其郁火，以涼降其蘊(yùn)熱，既助清熱又清陽得升，使?jié)裥暗靡陨⒅簧n術(shù)內(nèi)燥濕健脾，外散風(fēng)驅(qū)濕；甘草補(bǔ)三焦元?dú)獾耐瑫r(shí)調(diào)和諸攻補(bǔ)之藥，諸藥配伍既可補(bǔ)虛扶正又能增強(qiáng)祛風(fēng)濕之效，同時(shí)固護(hù)脾胃，防辛燥傷津，達(dá)標(biāo)本同治之效。

2.2.3 濕化成類藥與寒沉藏類藥配伍 《素問·至真要大論篇》曰：“諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火。[11]”《諸病源候論·傷寒毒攻手足候》云：“今毒氣從臟腑而出，循于經(jīng)絡(luò)，攻于手足，故手足指皆腫赤焮痛也。[6]”因此選用諸寒沉藏類以攻邪瀉火，清熱解毒。黃芩主治諸經(jīng)實(shí)熱；苦參搜逐濕熱，利水而瀉熱；茵陳能發(fā)汗利水，泄脾胃濕熱；澤瀉咸寒滲利，燥土瀉濕，利水通淋；知母上清肺金瀉火，下潤(rùn)腎燥滋陰，五者相合清熱瀉火解毒。

RA以正虛為本，大隊(duì)苦寒藥恐更傷脾陽。《目經(jīng)大成·制藥用藥論》言：“夫寒藥傷胃損血，恐標(biāo)未退而本先虧，本虧愈不能驅(qū)邪外散，久之必加甚”[20]，故必配伍甘溫補(bǔ)虛藥以固護(hù)本元?！吨苌鼾S遺書·二十六字元機(jī)》曰：“土為萬物之母，在人身則屬脾胃，喜溫惡濕”[21]，治濕當(dāng)治脾，因此選用參、術(shù)、草以補(bǔ)氣助脾，使氣足脾運(yùn)而濕自去也。

甘溫補(bǔ)虛之藥雖有助熱之嫌，難以清熱，但得清熱藥制性存用。清熱藥雖苦寒礙胃，但得參歸草術(shù)固本強(qiáng)基，則用之無慮，即“唯善攻熱者，不使喪人元?dú)?，善補(bǔ)虛者，不使助人邪氣”之意。

2.2.4 風(fēng)升生類藥與燥降收類藥配伍 《時(shí)病論·風(fēng)濕》言：“風(fēng)濕之邪，多傷于太陽者，不待言矣！宜用兩解太陽法疏其膀胱之經(jīng)，復(fù)利其膀胱之腑也。如風(fēng)勝者，多用羌、防；濕勝者，多加苓、澤。[22]”羌活苦溫，逐風(fēng)勝濕，透關(guān)利節(jié)，且尤善祛上部之風(fēng)；蒼術(shù)苦溫，燥胃強(qiáng)脾，發(fā)汗除濕；豬苓淡平，泄滯利竅，分消濕邪；澤瀉淡寒，通利小便，清滲濕熱。正所謂“風(fēng)濕之中人也，風(fēng)則上先受之，濕則下先受之”[16]，4藥組合因勢(shì)利導(dǎo)，使邪有去路，配伍之法嚴(yán)謹(jǐn)。

2.2.5 寒沉藏類藥與燥降收類藥配伍 《證治準(zhǔn)繩·痹》云：“熱痹者，臟腑移熱，復(fù)遇外邪，客搏經(jīng)絡(luò)，留而不行。[23]”結(jié)熱在臟腑者宜通之、利之，故以知母、黃芩通瀉腑臟內(nèi)熱，以茵陳清利濕熱?？鄥㈦m為寒沉藏類藥，但能氣沉逐濕，《雷公炮制藥性解·卷三·草部中》言：“以其善主濕也。蓋濕勝則生熱，熱勝則生風(fēng)，而結(jié)氣等癥，從茲有矣。今以苦參燥濕，治其本也，東南卑濕，尤為要藥。[24]”

經(jīng)云：“傷于濕者，下先受之”[11]。濕邪有下趨之勢(shì)，易于傷及人體下部。澤瀉、豬苓之燥降收類藥，其氣皆降，起邪在下者引而竭之之意。澤瀉氣平味甘，除濕之圣藥也，其沉且降，能入腎經(jīng)，去舊水、養(yǎng)新水，利小便，消腫瘡；豬苓大燥除濕，比諸淡滲藥大燥，《友漁齋醫(yī)話·藥籠小品一卷》言其能“泄滯利竅，在上能開腠發(fā)汗，入膀胱利濕行水，平陰陽，分消濕邪”[25]。因此寒沉藏類藥與燥降收類藥配伍，使?jié)駸醿山?，即葉天士《溫?zé)嵴摗贰盎驖B濕于熱下,不與熱相搏,勢(shì)必孤矣”之意[26]。

2.2.6 風(fēng)升生類藥與寒沉藏類藥配伍 《馮氏錦囊秘錄·方脈六郁合參》言：“火郁發(fā)之，宜用汗劑，令疏散之。[27]”凡火郁之病以辛溫發(fā)之，以辛甘揚(yáng)之，以辛涼解之，以辛苦散之，但使火氣發(fā)揚(yáng)解散，皆治火郁之法，故郁熱在經(jīng)絡(luò)者宜疏之、發(fā)之。且風(fēng)能勝濕，風(fēng)升生類藥燥濕，寒沉藏類藥解熱，二者配伍以消濕熱纏結(jié)。因此，以辛苦溫之羌活發(fā)之散之，辛甘之防風(fēng)揚(yáng)之，辛涼之升、葛解之，則氣得升揚(yáng)，濕熱兩消，火郁自解。

以寒治熱，此為正治。況祛風(fēng)濕之藥多為辛溫之藥，亦能生熱，故用寒涼之清熱藥相制約，無助熱之慮。黃芩氣寒皆能除熱，味苦皆能燥濕；苦參其味正苦，其氣寒而沉，純陰無毒，為燥濕除熱之要藥；知母苦寒甘潤(rùn)，苦以清火，寒以退熱，潤(rùn)滋腎水；茵陳氣寒清熱，味苦燥濕，4味清熱藥相合，不僅能清瀉郁熱更能燥濕。因此，風(fēng)升生類藥與寒沉藏類藥相伍，既能驅(qū)散外感之風(fēng)濕二邪，又取《紅爐點(diǎn)雪》“本熱寒之”“標(biāo)熱散之”[28]之意，清瀉臟腑郁熱，是對(duì)證下藥，促進(jìn)濕熱分消。

3 結(jié)論

正如《續(xù)名醫(yī)類案·傷食》言：“病不執(zhí)方，藥貴對(duì)癥。[29]”RA發(fā)病以正虛為本，外邪為標(biāo)，其中以濕邪為重，濕熱相合兼外感風(fēng)邪。當(dāng)歸拈痛湯對(duì)于痹證的治療尤其是濕熱痹，其中藥配伍原則是以祛風(fēng)除濕為首，清熱祛濕為輔，以扶正固本為主。其包含的濕化成類、風(fēng)升生類、寒沉藏類和燥降收類藥各有妙處，如風(fēng)升生藥兼具解表和祛風(fēng)勝濕功效以祛風(fēng)除濕，寒沉藏類藥以清熱祛濕，濕化成類藥以強(qiáng)基固本，燥降收類藥加強(qiáng)祛濕之效，各類藥物相輔相成、相互制約。當(dāng)歸拈痛湯全方組織嚴(yán)謹(jǐn)，方義深刻，治法明確，其配伍體現(xiàn)了張?jiān)貙?duì)各類藥物的純熟運(yùn)用以及對(duì)疾病本質(zhì)的掌握，其藥類法象、氣味歸經(jīng)、補(bǔ)瀉思想至今仍有深刻的臨床指導(dǎo)意義。故從傳統(tǒng)中藥藥理學(xué)出發(fā)，更能深刻地繼承名醫(yī)的學(xué)術(shù)思想，豐富中醫(yī)對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)和治療思路。