循經(jīng)刮痧研究*

王瑩瑩，吉 佳，楊昆吾，楊 莉，徐東升，楊金生,,3△

(1. 中國中醫(yī)科學院針灸研究所，北京 100700； 2. 陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；3.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700)

刮痧療法是中醫(yī)針灸代表性的臨床技術之一，作為一種原始、樸素、直接的體表刺激療法，在古代為保障民眾的健康發(fā)揮了持續(xù)的重要作用?，F(xiàn)代刮痧療法不僅在醫(yī)療機構廣泛應用，也在民眾保健中發(fā)揮作用。刮痧理論、實驗、臨床及標準規(guī)范等方面逐漸開展了較為系統(tǒng)的研究，行業(yè)內(nèi)逐漸提出“循經(jīng)刮痧”的概念?，F(xiàn)對“循經(jīng)刮痧”的研究進展述評如下。

1 傳統(tǒng)刮痧回顧

關于刮痧療法的歷史可以追溯到2000多年前的先秦時代。如有專家認為，《五十二病方·嬰兒瘛》記載捪法的所用工具、技術要領、方法、步驟、要求、醫(yī)療效果、適應癥等，是刮痧療法的早期雛形[1]。其中記載到用飯匕或湯匙在嬰兒瘛引起手足四肢伸縮抽動部位進行撫摩、擦拭，撫摩、擦拭時局部要灑以地漿水，撫摩、擦拭后等待局部“有血如蠅羽”出現(xiàn)即可。如需再撫摩擦拭，捪法如前。經(jīng)過數(shù)次捪法治療，直至嬰兒瘛之徵象完全消失為止[2]。之后刮痧療法作為感受山嵐瘴氣、中暑、霍亂的方法而散見于《肘后方》《景岳全書》等醫(yī)籍中。如張景岳詳細記載了用刮背法治療絞腸痧的過程：“擇一光滑細口瓷碗，別用熱湯一鐘，入香油一二匙，卻將碗口蘸油湯內(nèi)，令其暖而且滑，乃兩手覆托其碗，于病者背心輕輕向下刮之，以漸加重，碗干而寒，則再浸再刮。良久，覺胸中脹滯漸有下行之意，稍見寬舒，始能出聲。[3]”明末清初瘟疫頻發(fā)，刮痧方法簡潔有效，使清代刮痧療法應用更為廣泛，大量刮痧專著相繼出版，刮痧療法達到興盛時期，正如文獻記載的“痧有百病，百病變痧”[4]。如《痧癥指微》用刮痧法治斜肩：“此穢邪在皮膚肌肉之間，如左肩作痛垂下，右亦如之，延久則手舉不起，或半身不遂，若用官料藥服反重，以三指拍曲池穴、尺澤穴，拍出紫塊，刺出紫血，再以香油錢括臂臑穴、肩井穴”[5]。可以看出，清代刮痧療法已經(jīng)不單單局限于肢體大部位的刮拭，逐漸開始進行穴位刮痧，這在刮痧治療上確是一大進步。但是這期間的刮痧臨床操作主要是刮拭局部和鄰近穴位，基本上脫離了中醫(yī)經(jīng)絡腧穴理論和臟腑辨證理論的指導。到了清中末期，隨著溫病學和疫病學理論的完善，急癥、外感熱病等對癥刮痧治療的習俗被擠下歷史舞臺。至此，“痧病理論”和刮痧療法終未發(fā)展成為?？评碚摵椭委燇w系，可見理論構建對學科發(fā)展的重要性。

2 循經(jīng)刮痧理論的提出

一般來說，比較成熟的科學技術應該是理、法、術的完美結合，因此有必要對傳統(tǒng)刮痧在中醫(yī)學理論體系的范疇內(nèi)進行理論升華與臨床提高。經(jīng)過近5年的刮痧教學推廣與臨床經(jīng)驗總結，在1994年北京召開的第四屆康而福國際刮痧排毒整體健康法學術大會上發(fā)表了“古法新用科學刮痧”一文，首次從刮痧概念及沿革、作用機理、刮痧手法、方向、治療原則、適應癥、禁忌等10個方面進行了規(guī)范與解讀，尤其從刮痧的定義上進一步強調(diào)了中醫(yī)經(jīng)絡腧穴理論對刮痧療法的指導作用[6]。1995年，《中國刮痧健康法》中首先提出了“循經(jīng)刮痧”概念，著名中醫(yī)基礎理論研究專家孟慶云評價其“在理論上與中醫(yī)經(jīng)典理論接軌，如經(jīng)絡、穴位，結合各病理論闡述刮痧”[7]。之后，刮痧臨床應用逐漸與經(jīng)絡腧穴、中醫(yī)辨證理論結合。2003年，“保健刮痧”被國家勞動和社會保障部(現(xiàn)人力資源和社會保障部)列為職業(yè)勞動技能，成為廣大群眾自我保健和創(chuàng)業(yè)就業(yè)的一項職業(yè)技能?！侗＝」勿饚焽衣殬I(yè)標準》和《保健刮痧師國家職業(yè)資格培訓教程》出版，明確規(guī)范了刮痧的基本技術操作規(guī)范和中醫(yī)理論指導要求[8-9]。2014年頒布實施的《GB/T 21709.22-2013 針灸技術操作規(guī)范 第22部分：刮痧》，將刮痧療法的概念定義為“刮痧是用特制的刮痧器，依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡腧穴理論，在體表進行相應的手法刮拭，以防治疾病的方法”[10]。“循經(jīng)刮痧”理論的提出，使民間經(jīng)驗的傳統(tǒng)刮痧發(fā)展為中醫(yī)針灸經(jīng)絡理論指導、循經(jīng)走穴、內(nèi)癥外治的辨證刮痧。

文獻整理是理論研究的基礎，但刮痧療法的文獻整理研究相對較少，較其應用的廣泛性相對滯后，大多數(shù)只是粗線條、經(jīng)驗內(nèi)容的介紹,理論溯源的系統(tǒng)研究則更少，導致“痧”“刮痧”“放痧”“循經(jīng)刮痧”等內(nèi)涵不清。中國中醫(yī)科學院針灸研究所刮痧研究課題組通過系統(tǒng)整理國內(nèi)18家圖書館館藏的61本古代刮痧相關文獻，?？奔⒃瓌?chuàng)的22本痧證代表性專著，對刮痧源流、定義、范疇、方法等進行了系統(tǒng)歸納和考證，提煉痧證理論、循經(jīng)刮痧理論及刮痧療法學術精要，出版150萬字的《刮痧文獻整理與刮痧現(xiàn)代研究》專著，填補了中醫(yī)刮痧古籍整理和刮痧理論研究的空白[11]。刮痧文獻整理研究有助于以中醫(yī)基礎理論作為指導，梳理與詮釋其基礎理論與內(nèi)涵，使刮痧療法這一醫(yī)療手段更好地為人類健康服務。

3 循經(jīng)刮痧臨床研究

循經(jīng)刮痧臨床應用研究比較多，主要集中于頸肩腰腿痛等痛證和感冒、發(fā)熱、咳嗽、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾??；其次是乳腺增生、痛經(jīng)等婦科病癥，失眠、抑郁等精神系統(tǒng)疾病，周圍性面神經(jīng)麻痹、中風后遺癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，還有中暑、帶狀皰疹、痤瘡、黃褐斑、慢性疲勞綜合征、肥胖等 30 種(類)病癥，以及原發(fā)性高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病的康復，涉及臨床各科常見病[12]。

循經(jīng)刮痧臨床療效影響因素的評價研究被列入國家“十一五”國家支撐計劃中，課題組通過500例多中心臨床隨機對照研究對比分析刮痧部位(穴位與經(jīng)脈)、刮痧出痧程度(是否出痧)對療效的影響，發(fā)現(xiàn)循經(jīng)刮痧和非循經(jīng)刮痧的療效具有顯著性差異(P<0.001)。循經(jīng)刮痧顯著提高了臨床療效，出痧和循經(jīng)是刮痧療法的關鍵影響因素[13]，說明刮痧時必須要有一定的循經(jīng)刮痧長度與出痧程度，才能達到體表刺激的效果，進一步從臨床證實“循經(jīng)刮痧”理論。刮痧療法之循經(jīng)、出痧、間隔等關鍵指標的臨床研究也已開展，如選擇刮痧適宜的腰痛[13]、高血壓[14]、痤瘡[15]、更年期綜合征[16]等病癥，通過刮痧即刻效應與遠期效應的驗證、刮痧與針刺的療效比較，客觀地評價循經(jīng)刮痧的臨床療效。

4 循經(jīng)刮痧效應特點與機制研究

“循經(jīng)刮痧”理論及刮痧的機制研究陸續(xù)得到國家自然科學基金和科技部中醫(yī)外治法研究等立項支持，通過實驗研究逐漸開展了刮痧對機體生化指標、抗氧化、免疫功能、血液循環(huán)影響等方面的探討性研究。

刮痧外周效應規(guī)律研究顯示，委中穴刮痧后15、60、90 min時，同側本經(jīng)經(jīng)脈線腰段大腸俞穴區(qū)域皮膚血流灌注量值升高有統(tǒng)計學意義，且刮痧與觀察區(qū)域之間存在明確的對應關系，說明刮痧促進循經(jīng)遠端皮膚的微循環(huán)血流灌注量，從實驗方面驗證了“循經(jīng)刮痧”[17]。

刮痧后局部皮膚的形態(tài)學和化學物質(zhì)的表達變化研究顯示，刮痧對局部組織中神經(jīng)元型一氧化氮合酶、5-羥色胺、組胺、P物質(zhì)、超氧化物歧化酶的表達具有上調(diào)作用，使肥大細胞減少，并伴隨脫顆粒現(xiàn)象[18]，初步揭示了“痧”的物質(zhì)基礎。刮痧后表皮、毛囊、血管組織形態(tài)改變，降鈣素基因相關肽(calcitonin gene-related peptide，CGRP)表達和神經(jīng)纖維形態(tài)無明顯改變，其他表達變化在第5天逐漸恢復正常，CGRP標記的神經(jīng)纖維形態(tài)無明顯變化，客觀評價了刮痧的安全性，也為臨床刮痧間隔提供了科學依據(jù)[19]。刮痧可調(diào)整健康機體超氧化物歧化酶、丙二醛、過氧化脂質(zhì)、膽紅素、白細胞介素含量，通過改變機體清除氧自由基與過氧化物能力及機體免疫功能相關活性物質(zhì)的含量，調(diào)節(jié)機體抗氧化作用與免疫功能[20]。

5 循經(jīng)刮痧標準規(guī)范制定

盡管刮痧、拔罐、艾灸等體表刺激療法相對比較安全，但如果操作不規(guī)范、超出適宜范圍，也會存在安全隱患。以往刮痧在臨床操作上，力度、方向、程度、流程等方面沒有客觀描述，影響了刮痧臨床療效的提高；在適用范圍上沒有明確區(qū)分刮痧的醫(yī)療和保健作用，刮痧適宜病癥缺乏臨床評價研究，使刮痧的優(yōu)勢與特色很難顯現(xiàn)，甚至有時會因為擴大適應癥而出現(xiàn)安全事件，這直接影響著刮痧的治療效果和推廣應用，因此刮痧技術操作規(guī)范與標準制定勢在必行。

按照標準制訂的要素，課題組圍繞“刮什么部位、刮到什么程度、多長時間刮一次”等問題，開展了基礎實驗研究與臨床驗證，以解決刮痧操作中的現(xiàn)實問題，制定頒布刮痧醫(yī)療、保健、職業(yè)、器具等5項標準，構建多層次刮痧技術標準體系。其中，按照國家標準制訂流程規(guī)范了名詞術語、操作方法、適宜范圍等，頒布了《刮痧技術操作規(guī)范》國家標準[10]，體現(xiàn)了刮痧的保健優(yōu)勢。針對亞健康的常見22個癥狀，9種疾病傾向和9種中醫(yī)體質(zhì)，依據(jù)經(jīng)絡腧穴理論突出刮痧的保健調(diào)理作用，頒布了《刮痧保健技術操作規(guī)范》行業(yè)標準[21]；以職業(yè)活動為導向、以職業(yè)能力為核心，突出刮痧職業(yè)技能準入，由人力資源和社會保障部頒布《保健刮痧師》[8]和《中醫(yī)刮痧師》[22]2項國家職業(yè)標準，并依據(jù)此標準鑒定10多萬保健刮痧師和中醫(yī)刮痧師從事刮痧專業(yè)服務。鑒于刮痧研究的經(jīng)驗和成果，保健刮痧成為2015版中華人民共和國職業(yè)分類大典中1481個職業(yè)之一《保健調(diào)理師》(4-10-04-01)的主要組成部分[23]。另外，隨著刮痧技術的推廣應用，ISO20308 《Guasha Instruments》刮痧器具國際標準于2017年由ISO頒布，英文翻譯使用漢語拼音guasha，是目前唯一體現(xiàn)中醫(yī)藥文化內(nèi)涵的中醫(yī)藥國際標準[24]。

標準決定質(zhì)量，只有高標準才有高質(zhì)量。中醫(yī)藥標準化將科技成果與先進經(jīng)驗加以總結提煉，是中醫(yī)藥科技成果的表現(xiàn)形式。標準規(guī)范的制定有助于醫(yī)療技術更好地服務于健康事業(yè)。循經(jīng)刮痧的標準規(guī)范研究，不僅開展較早且較為全面系統(tǒng)，還創(chuàng)立了中醫(yī)技術和職業(yè)技能轉化的新模式，成為中醫(yī)技術規(guī)范化研究的典范。

6 結語與展望

循經(jīng)刮痧理論的提出加強了刮痧技術的中醫(yī)理論指導，有助于規(guī)范臨床應用與提高臨床療效，避免了不良事件的發(fā)生。刮痧標準規(guī)范內(nèi)容入選中醫(yī)藥適宜技術，得到國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局的推廣應用。在婦幼保健系統(tǒng)、基層社區(qū)和全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師中，依據(jù)刮痧標準進行了系統(tǒng)的培訓和考核，使刮痧成為人社部的基本醫(yī)保診療項目，其療法內(nèi)容不僅入選全國中醫(yī)藥行業(yè)高等院校教材，還編著了全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”創(chuàng)新教材《刮痧療法》[25]，實現(xiàn)了刮痧技術標準的相互關聯(lián)及創(chuàng)造性轉化。但也存在一些尚需解決的問題，今后應該從以下幾方面加強循經(jīng)刮痧療法的研究。

一是進一步加強循經(jīng)刮痧的機制研究，增強刮痧技術的科學支撐。刮痧的效應如何發(fā)揮，目前較多集中于健康機體的刮痧觀察，不同病癥模型的刮痧效應開展較少，建議進一步加強機制研究，開展“痧”的生物學變化定性定量研究，闡述“痧”和刮痧的效應機制，有助于進一步明確刮痧的適宜范圍。

二是建議開展刮痧力度的量化研究。刮痧是通過移動的機械刺激產(chǎn)生效果，刮痧力度不僅是療效的關鍵因素，也是刮痧不良事件產(chǎn)生的主要原因。目前雖已申報“一種具有加速度傳感和壓力傳感的刮痧器具”“一種中醫(yī)刮痧力度和速度的測量裝置”等專利，然文獻報道、標準規(guī)范中較多的仍是以定性的方式描述刮痧力度，如輕手法、重手法以患者耐受為度。如何將刮痧力度量化值得進一步探索。

三是加強出痧程度的客觀化評價研究。臨床研究表明，出痧是刮痧療法發(fā)揮臨床效果的外在表現(xiàn)或作用途徑，是影響臨床療效的關鍵因素之一。如何評價出痧的程度，如何在保證安全性的前提下通過出痧將刮痧效果發(fā)揮到最大，建議通過痧象的色澤、溫度、血流等指標量化出痧程度，在規(guī)范應用的基礎上發(fā)揮更好的臨床效果。