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    從《傷寒論》水痞探討胃下垂辨治思路*

    2021-03-29 03:51:25劉鐵軍
    關(guān)鍵詞:胃下垂水飲五苓散

    王 漢,劉鐵軍

    (1. 長春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,長春 130117; 2. 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,長春 130021)

    胃下垂是指站立時(shí)胃的下緣達(dá)盆腔,胃小彎角切跡低于髂嵴連線的病癥[1-2],多發(fā)生于瘦長體型、久病體弱、長期臥床少動(dòng)者。凡能造成膈肌下降的因素如膈肌活動(dòng)力降低、腹腔壓力降低、腹肌收縮力減弱,與胃連接的韌帶過于松弛等均可導(dǎo)致本病。西醫(yī)對(duì)此尚無針對(duì)性的有效藥物,主要以對(duì)癥支持治療為主,中醫(yī)治療本病無論對(duì)癥狀緩解和胃體復(fù)位都具有顯著的療效。

    歷代醫(yī)家多以“中氣不足”立論胃下垂,治法以李東垣補(bǔ)中益氣湯為代表方。但一些病例在治療過程中只一味升提并不能獲得滿意療效。筆者在臨床實(shí)踐中體會(huì)到,本病雖以脾胃虛弱、中氣下陷為本,而標(biāo)實(shí)多挾水飲,每以飲邪之多寡而見病證之輕重。晚清醫(yī)家唐宗海根據(jù)《傷寒論》中水飲致痞論述首次提出“水痞”病名。臨床中胃下垂有部分患者,或者在其病程當(dāng)中的某一階段,無論其病因病機(jī)或臨床表現(xiàn)均與“水痞”相似,如按“水痞”辨治效果理想。本文將從《傷寒論》對(duì)水痞的認(rèn)識(shí)、脈癥要點(diǎn)、病因病機(jī)、治法方藥4個(gè)方面系統(tǒng)探討從水痞辨治胃下垂的可行性,并附以案例說明,以期為臨床治療提供思路。

    1 《傷寒論》對(duì)水痞的認(rèn)識(shí)

    張仲景在《傷寒論》太陽病下篇論述了痞證的概念:“滿而不痛者,此為痞。”詳細(xì)論述了以半夏瀉心湯為代表的5個(gè)瀉心湯方證,還論述了十棗湯、五苓散、桂枝人參湯、瓜蒂散等痞證的類似證。唐宗海根據(jù)火熱、水飲、寒熱錯(cuò)雜等病理因素將痞證歸納劃分為3種類型,即水火交痞、單水痞、單火痞。他在《傷寒論淺注補(bǔ)正》中說:“痞證有水火交痞者,又有單水痞,單火痞之異。[3]”唐宗海在這里提出的水痞即水飲停滯中焦脾胃所致的痞證。《傷寒論》第156條云:“本以下之,故心下痞,與瀉心湯,痞不解,其人渴而口燥煩,小便不利者,五苓散主之”,論述了心下痞因水蓄下焦、水氣上逆、氣機(jī)閉塞所致。然五苓散證為水蓄于下,為何見中焦痞滿之證?此乃水飲致病之特點(diǎn),水飲之性變動(dòng)不居,始雖蓄下漸變可波及全身,若水?dāng)_中焦氣機(jī),脾胃升降失常則可見心下痞,治以五苓散化氣行水,提示水痞乃有形之邪停聚,而非無形之熱痞;用瀉心湯痞不解,提示水飲所致痞證與其他痞證治法之不同,這里張仲景明確說明水飲亦能致痞?!督饏T要略》又對(duì)“水痞”的癥狀進(jìn)行了描述:“心下堅(jiān),大如盤,邊如旋盤”“其人素盛今瘦,水走腸間,瀝瀝有聲”。緊接著又對(duì)其治法進(jìn)行了概括:“當(dāng)以溫藥和之”。除五苓散外,并給出治療水痞的其他方劑,如枳術(shù)湯、苓桂術(shù)甘湯、《外臺(tái)秘要》茯苓飲等。

    2 水痞的脈證要點(diǎn)

    水痞應(yīng)具有一般“胃痞”的臨床表現(xiàn),如胃脘部脹悶不適、心下濡按之不痛、時(shí)有噯氣等,還應(yīng)具有飲停于胃腸的癥狀。

    在辨別病勢(shì)、證候虛實(shí)時(shí),脈診尤為重要。如《景岳全書·脈神章》言:“脈者,血?dú)庵瘢罢b也。[4]”《醫(yī)學(xué)入門·診脈》言:“弦為血弱有勞傷……中虛且寒停飲漿”[5]和《診家正眼》 述“弦主痰飲”[6],明確指出弦脈主飲。水痞的病機(jī)為水飲痹阻中焦,飲為陰邪,性質(zhì)屬寒,寒性凝斂,脈氣約束顯弦象,故弦脈是水痞病的主脈。但本病始因脾胃虛弱所致,脾胃為氣血生化之源,脾胃虛弱必將造成氣血兩虛,氣虛則運(yùn)血無力,血虛則脈道失充而表現(xiàn)出弦細(xì)復(fù)合脈象。

    3 水痞的病因病機(jī)

    水痞的病因可歸納為感受外邪、飲食所傷、誤下傷中、七情失和、他病轉(zhuǎn)入及脾胃虛弱6個(gè)方面?!秱摗返?57條:“傷寒,汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,脅下有水氣?!睆脑膩砜雌渫庑耙亚秩耄`汗傷及脾胃之陽,氣機(jī)升降失常,水谷不能得到正常升運(yùn),水濕亦不能正常運(yùn)化,逐漸水飲內(nèi)停,寒自內(nèi)生,陽虛陰盛。故水痞病機(jī)演變應(yīng)為由脾氣虛發(fā)展為脾陽虛,由痰濕轉(zhuǎn)變?yōu)樗嫛?/p>

    由水飲所致痞證與其他痞證的病機(jī)并不相同,如火痞、寒熱錯(cuò)雜痞、虛痞皆為無形邪氣所致“氣痞”。正如《傷寒論》第158條所言:“醫(yī)見心下痞,謂病不盡,復(fù)下之,其痞益甚。此非結(jié)熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也?!倍t為有形之飲停聚,水飲形成之后阻滯中焦,使脾胃氣機(jī)痹阻,胃失通降,可見病人少食轉(zhuǎn)為厭食。脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾氣大傷不能運(yùn)化水谷而布散精微以充養(yǎng)四肢百骸,故病者“素盛今瘦”。與其他幾種痞證相比,此則重而深,彼則輕而淺。

    4 水痞的治法方藥

    水痞的病位在中焦脾胃,協(xié)調(diào)脾胃升清降濁是治療脾胃病的基本手段,治療水痞也不例外。張仲景有“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”之訓(xùn)。飲為陰邪,最易傷陽氣,反之陽能運(yùn)化,飲亦自消,其具有振奮陽氣之意,是治療飲證的根本大法,在遣方用藥上應(yīng)以溫法為主。本病為本虛標(biāo)實(shí)之證,若認(rèn)為水飲停滯中焦之純實(shí)證盲目利水攻逐則犯虛虛之誡。如果誤認(rèn)為臟器下垂之純虛證而行呆補(bǔ)、滯補(bǔ)、壅補(bǔ)等塞因塞用之法,更應(yīng)慎用,因?yàn)椤捌Α北揪褪遣煌ㄖ猓纫运媰?nèi)停再加壅補(bǔ)必致中焦氣痹矣。在補(bǔ)虛上,應(yīng)考慮到實(shí)(飲)再考慮到胃,順應(yīng)“六腑以通為用”的生理特點(diǎn),行通降之法助胃通降。治療上應(yīng)顧及“胃不虛不逆”[7],選用輕宣行氣、溫化脾胃之品使氣化濕化,濕化飲消。另外,臨床還要遵循“急則治標(biāo),緩則治本”的原則,根據(jù)證情緩急分別予以施治。

    對(duì)于水痞的治療,《傷寒論》中明確提出了五苓散,由于飲邪致病“變動(dòng)不居”,《金匱要略》痰飲篇和水氣篇又給出了苓桂術(shù)甘湯、《外臺(tái)秘要》茯苓飲、枳術(shù)湯3方,都可用于治療本病。但臨床選方上應(yīng)各有側(cè)重,如五苓散則必兼有“消渴,小便不利”,苓桂術(shù)甘湯必兼有“胸脅支滿,目?!?,枳術(shù)湯則兼有“心下堅(jiān)(胃脘部),大如盤”;《外臺(tái)秘要》茯苓飲則適用于大病或產(chǎn)后,身體虛弱兼有“胃脘痞滿,吐水”者。正如《傷寒論》第380條所言:“傷寒,噦而腹?jié)M,視其前后,知何部不利,利之則愈?!?/p>

    5 典型病案

    案1:趙某,女,56歲,農(nóng)民,2018年6月3日初診:患者胃脘部痞脹漸及全腹2年。2017年經(jīng)長春某三甲醫(yī)院行鋇餐顯影診斷“胃下垂”“營養(yǎng)不良Ⅱ度”。住院治療半個(gè)月未見明顯好轉(zhuǎn),后轉(zhuǎn)經(jīng)中醫(yī)治療,或以“中氣下陷”服補(bǔ)中益氣丸或認(rèn)為“寒熱錯(cuò)雜”而服瀉心湯均無效。最近1個(gè)月脹悶明顯加重,每日只能在早晨吃半碗稀粥,如再進(jìn)食則吐,體質(zhì)量明顯下降,不能勞動(dòng)只能臥床,大便3 d 1行。診見形體消瘦,身高168 cm,體質(zhì)量39 kg,眼瞼略腫,腹壁薄,似微有包塊,按之濡不痛,不時(shí)聞?dòng)兴毫鲃?dòng)聲,口不渴,四肢畏寒,舌淡苔白厚,脈弦細(xì)而濡。中醫(yī)診斷水痞,西醫(yī)診斷胃下垂,方藥枳術(shù)散:枳殼100 g,白術(shù)50 g,焙干共沫,每日8 g,早晚分服。6月17日復(fù)診:患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn),體質(zhì)量增加1 kg,已能下床活動(dòng),囑患者繼續(xù)服上藥1個(gè)月。7月20日電話隨訪,患者無明顯癥狀,已能簡單勞動(dòng)。

    案2:狄某,女,30歲,公務(wù)員,2019年3月20日來診:患者自述從2017年2月分娩后出現(xiàn)胃脘部脹悶不適,伴有噯氣、乏力,每遇情志不暢、感寒或勞累后癥狀加重,影響正常工作。經(jīng)某醫(yī)院鋇餐檢查,診斷“胃下垂”(輕度),曾服用促進(jìn)胃腸動(dòng)力等西藥,疏肝理氣中成藥,藥后效果始終不顯。癥見患者體瘦,胃脘部按之柔軟不痛,舌苔白滑,脈虛,略帶弦象。中醫(yī)診斷水痞,西醫(yī)診斷胃下垂。方藥《外臺(tái)秘要》茯苓飲加半夏:黨參20 g,陳皮15 g,枳殼12 g,茯苓15 g,白術(shù)15 g,生姜10 g,半夏10 g,7劑水煎取汁,早晚分服。4月5日復(fù)診:藥后諸癥好轉(zhuǎn),原方不變繼服10劑。6月30日經(jīng)詢問良愈。

    按:以上2例都是根據(jù)《傷寒論》中“滿而不痛者,此為痞”“心下痞,按之濡”及《金匱要略》“其人素盛今瘦,水走腸間,瀝瀝有聲”“心下堅(jiān),大如盤,邊如旋盤,水飲所作”等論述及患者舌脈而辨病為水痞,都屬本虛標(biāo)實(shí)之證。案1患者消瘦明顯,強(qiáng)食則吐,胃中聞及振水音,舌苔白厚,脈弦細(xì)而濡,辨證以標(biāo)實(shí)為主,急用《金匱要略》枳術(shù)湯行氣消痞,并以湯易散,取“散者,散也”之意。案2考慮患者分娩后傷及元?dú)?,故出現(xiàn)胃脘部脹悶不適、乏力癥狀,根據(jù)苔白滑、脈虛、略弦,辨證以本虛為主,脾胃陽虛,治以補(bǔ)氣消痞與化飲并用,故選《外臺(tái)秘要》茯苓飲加味治療,療效顯著。

    6 結(jié)語

    水飲所致的胃下垂,其成因由外感寒濕、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、勞倦傷脾致使津液不歸正化而成。水飲形成后阻滯中焦,痹阻中焦氣機(jī),損傷脾胃陽氣,終致胃臟不安其位而下移。同時(shí)水飲還可影響三焦氣化波及肺、脾、胃等臟腑。胃下垂起病隱匿,臨床不易察覺,而識(shí)別水飲更難。名醫(yī)胡希恕[8]有言:“怪病當(dāng)問水?!笨赏ㄟ^望診(素盛今瘦)、聞診(水走腸間瀝瀝有聲)了解水飲的臨床特征,然后根據(jù)脈

    診(弦脈)作出診斷。水痞的治療當(dāng)以溫化為主,而不是見痞治痞,但究其病位在脾胃,在溫的同時(shí)必須配合行、消、開、導(dǎo)等法。方劑如五苓散重于開(通陽解表),苓桂術(shù)甘湯重于導(dǎo)(利水),枳術(shù)湯重于行(行氣),《外臺(tái)秘要》茯苓飲重于消(補(bǔ)氣消飲)。另外,此類患者平素要保持心情舒暢,適當(dāng)鍛煉,飲食上不可過饑、過飽,可杜絕此病復(fù)發(fā)。

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