芍藥甘草附子湯臨證探討*

郭小舟，劉慧敏

(1. 北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 102208； 2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

《傷寒論》張仲景制方法度嚴(yán)謹(jǐn)，藥少力專，配伍組合精妙，療效卓著，“啟萬世之法程”，為群方之源，其中芍藥甘草附子湯僅由芍藥、甘草、附子三藥組成。原書指出：“發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。”王叔和疑此方非張仲景方，清·傷寒學(xué)家柯琴則認(rèn)為，此方為張仲景隱而未發(fā)之旨，清·名醫(yī)陳修園也說此方為誤發(fā)虛人之汗，另立一補(bǔ)救之法，方中附子溫腎助陽屬陽，白芍?jǐn)扛魏蜖I(yíng)屬陰，一陰一陽，甘草居中調(diào)和，其組方思路及方法值得深思?，F(xiàn)從病機(jī)和治則探討芍藥甘草附子湯的適應(yīng)癥和功效，并將其心得體會(huì)總結(jié)如下。

1 病機(jī)探討

1.1 營(yíng)血津液虧虛，肝陰虧損

芍藥甘草附子湯的條文精而少。《傷寒論》第68條：“發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。[1]”此為重要條文之一，非張仲景莫能為之，為從至之典范。芍藥甘草附子湯是在患者體質(zhì)營(yíng)血虧損、津液不足的基礎(chǔ)上，外感風(fēng)寒之邪，醫(yī)家不詳辨病情，給予辛溫發(fā)汗之法解表，汗傷營(yíng)血陽氣，致肝陰虧損。芍藥甘草附子湯的首要病機(jī)是患者營(yíng)血虧損、組織失養(yǎng)、筋脈肌肉攣急，為肝陰虧損、肝風(fēng)之變。營(yíng)血是人體內(nèi)正常的液體，《素問·痹論篇》說：“榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟,灑陳于六腑,乃能入于脈也”[2]，指出“營(yíng)”是水谷所化生的精氣。《靈樞·邪客》也說：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”[3]，“血”為營(yíng)氣化生[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體的營(yíng)血津液可相互轉(zhuǎn)化、互相滲注，脈中的營(yíng)血滲出于脈外可化為津液,津液進(jìn)入脈中可化而為血[5]。營(yíng)血津液實(shí)屬一體, “營(yíng)氣”與“血”異名而同類，營(yíng)血津液對(duì)人體的組織器官起著滋榮和濡潤(rùn)的作用[6]。正如《素問·五臟生成篇》所說：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。[2]21”患者或脾胃虛弱、運(yùn)化失常、化生營(yíng)血津液減少，或內(nèi)傷七情、郁而化熱、營(yíng)血津液暗耗，或久病不愈，慢性耗損，也可致營(yíng)血津液不足。營(yíng)血津液虧損可致臟腑組織器官失養(yǎng)，若肝陰不足、肝體陰而用陽，非柔潤(rùn)不能調(diào)和，筋脈失濡，血虛風(fēng)動(dòng)，可見腿足攣急、腹中拘急而痛者，是為肝風(fēng)之變。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所說的肝“在變動(dòng)為握”[2]10。芍藥甘草湯首見于《傷寒論》第29條：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急……若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。[1]30”其方證特點(diǎn)為腳攣急，小便數(shù)，腹攣痛，或四肢攣急疼痛。從《傷寒論》條文分析可以看出，患者自汗出，小便數(shù)皆傷營(yíng)血津液，用桂枝發(fā)汗后更傷營(yíng)血津液，故其病機(jī)為營(yíng)血津液虧耗、肝陰不足，人體組織筋脈失營(yíng)失養(yǎng)，血虛生風(fēng)而筋急，故肢體強(qiáng)急拘攣甚至抽搐。足厥陰肝營(yíng)血不足，絡(luò)脈空虛，筋脈肌肉牽掣不和，種種變亂是陰不制陽、肝陽內(nèi)動(dòng)所致，實(shí)為肝風(fēng)之變[7]。芍藥合甘草湯由芍藥甘草湯加附子組成，觀其具有養(yǎng)陰益血、舒攣緩急的功效，可養(yǎng)血柔肝和絡(luò)而息風(fēng)木。已故前輩蜀中名醫(yī)陳潮祖強(qiáng)調(diào)肝主筋膜，這種營(yíng)血不足的攣急應(yīng)從肝論治，提示中醫(yī)臨證之時(shí)，在對(duì)素體營(yíng)血不足的病人使用攻邪治療時(shí)必須顧護(hù)好陰液[8]。

1.2 汗傷營(yíng)血陽氣，腎陽虛衰

芍藥甘草附子湯的主治是 “發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也”。從條文的分析來看，無汗太陽病用溫?zé)崴幇l(fā)汗，患者具有營(yíng)血虧損的體質(zhì)，誤汗更傷營(yíng)血陽氣，陰損及陽，腎陽虛衰，衛(wèi)陽不足，腎的寒氣太過出現(xiàn)惡寒加劇等腎陽虛衰癥狀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所謂“熱之而寒者取之陽”[2]189，說的就是這種情況。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為汗屬陰液，人體津血經(jīng)陽氣蒸騰氣化形成汗液，排出體外，汗是由津血化生而來[9]。正如《素問·陰陽別論篇》所說:“陽加于陰謂之汗”[2]15-16；《素問·評(píng)熱病論篇》也說：“汗者，精氣也。[2]65”營(yíng)血津液是氣的載體，氣依附于有形之營(yíng)血津液而存在，陰陽互根，人體營(yíng)血津液屬陰而根于氣，氣屬陽而根于營(yíng)血津液。營(yíng)血津液皆為汗出之源，汗出太過可傷及營(yíng)血，所以《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》概括血汗關(guān)系時(shí)說：“故血之與氣，異名同類焉。故奪血者無汗，奪汗者無血。故人生有兩死，而無兩生。[3]55”張仲景在《傷寒論》中也強(qiáng)調(diào)“亡血家不可發(fā)汗”，發(fā)汗不得法，汗出傷陰營(yíng)血陽氣，“汗出則寒栗而振”。如果汗出過多，營(yíng)血津液損傷，氣隨津脫還可出現(xiàn)陽亡之危重證候[10]。成無己釋《傷寒論》該條時(shí)也說：“今發(fā)汗病且不解，又反惡寒者，榮衛(wèi)俱虛也。汗出則榮虛，惡寒則衛(wèi)虛，與芍藥甘草附子湯，以補(bǔ)榮衛(wèi)。[11]”可見發(fā)汗不得法，汗出傷營(yíng)血，若誤發(fā)營(yíng)血津液虛人之汗，病情則更加嚴(yán)重，反惡寒者提示汗后陰液虧損，陽氣大傷?！端貑枴ば魑鍤馄氛劦轿宀厮鶒簳r(shí)說“腎惡寒”[2]49，惡寒為衛(wèi)陽虛，而衛(wèi)陽根于腎陽，腎陽又稱元陽，是一身陽氣之根本，衛(wèi)陽虛終因腎陽不足，“虛故也”，即指陰損及陽的虛證，在肝營(yíng)血不足，在腎陽氣虛衰。

2 治則探討

2.1 養(yǎng)血和營(yíng)柔肝

從前文的病機(jī)分析可以看出，患者素體營(yíng)血虧損，組織失養(yǎng)，筋脈肌肉攣急，為肝陰虧損、肝風(fēng)之變。芍藥甘草附子湯中的芍藥和甘草功效類似，配伍有其妙理，主治陰血不足、肝陰虧損、津液受損、筋脈失于濡養(yǎng)之?dāng)伡憋L(fēng)動(dòng)之象?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》說：“營(yíng)出于中焦”[3]54，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為營(yíng)血津液均來源于水谷，化生于脾胃。方中的甘草為甘藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》說：“甘草味甘平，無毒”，可“堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力”[12]。甘者屬土，甘味可充實(shí)胃氣，健脾胃和中，甘草有培補(bǔ)中土、養(yǎng)血生津之功。甘可緩之，緩急止痛，甘草還可主治急迫癥狀，有兼治攣急和疼痛的作用，可治療突發(fā)性的急劇疼痛和痙攣[13]。甘草的補(bǔ)虛重在甘緩調(diào)中、保胃存津，還能夠調(diào)和藥性，居中宮而和眾藥，使諸藥并行而不悖[14]。關(guān)于芍藥有學(xué)者認(rèn)為，張仲景所用為赤芍，但《傷寒論》芍藥甘草湯中明確為白芍且爭(zhēng)論不斷，尚無定論。魏晉時(shí)代陶弘景《本草經(jīng)集注》提出芍藥分白芍和赤芍，以產(chǎn)地劃分二者，明清以后將赤白二芍的功效區(qū)分開來?，F(xiàn)行《中國(guó)藥典》規(guī)定白芍和赤芍可以同出一源，白芍是來自芍藥的干燥根并經(jīng)一定加工而成[15]。根據(jù)當(dāng)前臨床對(duì)芍藥功效的劃分，“白補(bǔ)而赤瀉”，白芍?jǐn)筷幰鏍I(yíng)、主補(bǔ)無瀉，故本方中應(yīng)以白芍較妥。白芍養(yǎng)血柔肝而緩肝風(fēng)之急，主要體現(xiàn)了芍藥養(yǎng)血和營(yíng)、斂陰、緩急止痛的功效。芍藥甘草湯方中芍藥酸寒，益陰養(yǎng)津，柔肝解痙，平抑肝陽；甘草甘溫，緩急補(bǔ)中益氣生津，兩者相伍酸甘化陰，可益陰緩急、潤(rùn)養(yǎng)止痛，使患者津液得復(fù)、風(fēng)木得息、其腳即伸，筋脈肌肉攣急可解[16-17]。這種保津治療思想為《傷寒論》治療大法之一。正如清·著名經(jīng)方學(xué)者陳修園在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中所說：“長(zhǎng)沙室，嘆高堅(jiān)，存津液，是真詮。[18]”

2.2 溫補(bǔ)腎陽

近代陸淵雷指出：“津傷而陽不亡者，其津自能再生，陽亡而津不傷者，其津亦無后繼，是以良工治病，不患津之傷，而患陽之亡?！庇纱丝梢姡嬲年庩杻商撝刈C治療中，扶陽才是救陰的關(guān)鍵[16]。《素問·生氣通天論篇》中提到“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”[2]8，說明陽氣的重要性，而扶陽是必不可少的中醫(yī)治法。《素問·生氣通天論篇》也說：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”[2]4-6。發(fā)汗不得法，汗出可傷營(yíng)血，若誤發(fā)營(yíng)血津液虛人之汗，病情更加嚴(yán)重，患者出現(xiàn)反惡寒者，提示汗后陰液虧損，陽氣大傷，腎陽不足，已經(jīng)陷入陰證。腎陽是五臟陽氣根本，氣賴此陽生化不息，血賴此陽環(huán)周不休，津液賴此陽升降自如。若腎陽不足，寒從內(nèi)生，臟腑形體等均失溫養(yǎng)，氣血運(yùn)行遲緩，寒主收引可加重筋脈痙攣拘急甚至疼痛?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈芬舱f：“諸寒收引，皆屬于腎。[2]188”“反惡寒者，虛故也”，是腎陽火衰的虛證。故張仲景用回陽救逆第一品的附子溫腎助陽、振奮陽氣，調(diào)動(dòng)機(jī)體驅(qū)邪外出[19]。附子為純陽之品可歸腎經(jīng)，為命門之主藥。該藥首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被譽(yù)為百藥之長(zhǎng)[20]。氣味大辛大熱，有毒，其性浮而不沉，走而不守，可升可降，通內(nèi)徹外，通行十二經(jīng)，有回陽救逆、補(bǔ)火助陽溫腎、散寒除濕止痛的功效，陽虛陰極之證皆可用其治療，臨床在陽氣虛衰、陰寒內(nèi)實(shí)等危急重癥的治療中起到重要作用。但附子辛熱燥烈易傷陰液[21-22]，臨床可適當(dāng)運(yùn)用甘藥牽制其溫燥之性，以使陰陽平衡。芍藥甘草附子湯中的甘草正能制約附子溫燥之性。

3 芍藥甘草附子湯方證

《素問·生氣通天論篇》說：“陰者，藏精而起亟也；陽者，衛(wèi)外而為固也。[2]4-6”陰陽互根，孤陽不生，獨(dú)陰不長(zhǎng)，扶陽每兼護(hù)陰，滋陰不忘扶陽。《素問·至真要大論篇》還說：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期。[2]177”張仲景遵循此意而調(diào)治陰陽不足之證。陰陽并傷之證，養(yǎng)陰則陽氣難復(fù)，助陽又燥傷陰分。對(duì)此《素問·生氣通天論篇》說：“是以圣人陳陰陽，筋脈和同，骨髓堅(jiān)固，氣血皆從。[2]4-6”芍藥甘草附子湯中附子和白芍一陰一陽，相互配伍，雙向調(diào)節(jié)，臨床治療陰虛血虧之人感受風(fēng)寒收效頗佳[23]。近代名醫(yī)施今墨謂：“附子與白芍相伍，一氣一血，一腎一肝，一剛一柔，一燥一潤(rùn)，一走一守，剛?cè)嵯酀?jì)，燮理陰陽，相互制約，相互促進(jìn)，調(diào)氣血，調(diào)寒溫，理虛實(shí)、散惡血、破堅(jiān)積，開痹止痛之力益彰。[24]”本方養(yǎng)陰補(bǔ)陽，陽中有陰，陰中有陽，陰陽并補(bǔ)。甘草甘平安中, 取調(diào)和之意，附子、甘草辛甘化陽以益衛(wèi)，芍藥甘草酸甘益陰，養(yǎng)營(yíng)補(bǔ)虛，三藥相合共奏扶陽益陰之妙[25]。

芍藥甘草附子湯證應(yīng)是在素體營(yíng)血虧損的基礎(chǔ)上，或感風(fēng)寒之邪，醫(yī)以辛溫發(fā)汗法驅(qū)邪解表，病不解陷入陰證，反而出現(xiàn)惡寒癥狀加劇等諸癥。芍藥甘草附子湯的方證以惡寒伴拘攣急迫為主，患者癥見惡寒肢冷，腹中拘急，手足攣急，或手足麻木，或腹痛，或關(guān)節(jié)疼痛，或筋脈僵硬，得熱痛減，遇寒加劇，其脈多見沉遲或沉細(xì)或弦細(xì)緊。臨證可根據(jù)疼痛痙攣的癥情、部位、性質(zhì)的不同，對(duì)三藥劑量進(jìn)行加減。本方適用于過汗、誤下所致的陰陽俱虛之證，凡屬肝陰不足、腎陽虧虛、筋脈既不得陰血滋養(yǎng)又不得陽氣溫煦且虛實(shí)兼夾者，均可使用。臨床坐骨神經(jīng)痛、痛風(fēng)、痛經(jīng)、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、糖尿病周圍神經(jīng)病變等疾病均可憑證選擇本方[26]。