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    “肝主疏泄”內(nèi)涵演變?

    2021-03-29 04:22:58張歡潤詹向紅
    關(guān)鍵詞:肝主朱丹溪肝氣

    霍 磊,張歡潤,詹向紅△,梁 媛△

    (1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南省中西醫(yī)結(jié)合防治腦認(rèn)知疾病工程技術(shù)研究中心,鄭州市中西醫(yī)結(jié)合防治腦認(rèn)知疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,鄭州 450046;2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700)

    肝主疏泄是肝的主要生理功能之一,是中醫(yī)肝藏象學(xué)說的重要內(nèi)容。目前《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》十版教材認(rèn)為,肝主疏泄的中心環(huán)節(jié)是調(diào)暢氣機(jī),具體包括調(diào)暢精神情志、協(xié)調(diào)脾升胃降、促進(jìn)膽汁泌泄、維持血液循行及津液輸布、調(diào)節(jié)排精行經(jīng)等生理作用[1]。但肝主疏泄范圍甚廣的生理功能是如何形成及演變的卻眾說紛紜。本文將對(duì)肝主疏泄的內(nèi)涵進(jìn)行梳理,以期更加深入的認(rèn)識(shí)肝藏象內(nèi)涵及其發(fā)展過程。

    1 肝主疏泄概念確立

    疏泄,《說文解字》將“疏”釋為通,有疏導(dǎo)、開通的意思?!靶埂币隇榘l(fā)泄、發(fā)散之意[2]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,雖然《黃帝內(nèi)經(jīng)》(簡稱《內(nèi)經(jīng)》)并無“肝主疏泄”的明確記載,但其理論來源于《內(nèi)經(jīng)》[3]?!端貑枴の宄U笳撈吩?“發(fā)生之紀(jì),是謂啟陳,土疏泄,蒼氣達(dá)……其臟肝脾?!庇捎凇秲?nèi)經(jīng)》僅此一處談到“疏泄”,且只言“土疏泄”未談及“木疏泄”[4],“土疏泄”是生理問題還是病理問題一直存在爭議。如唐·王冰釋為:“生氣上發(fā),故土體疏泄。”明·張介賓認(rèn)可王冰的觀點(diǎn)并釋為:“木氣動(dòng),生氣達(dá),故土體疏泄而通也?!倍叨颊J(rèn)為“土疏泄”是“蒼氣達(dá)”的結(jié)果,是一種正常的生理過程。而清·高士栻則在《黃帝素問直解》中釋為:“木勝土衰,故土疏泄。疏泄,虛薄也”[5]。并認(rèn)為“木運(yùn)太過曰發(fā)生”。木運(yùn)太過是指萬物未至其所主時(shí)令而先生發(fā)榮美,《素問·五常政大論篇》將之命名為“發(fā)生”,是一種病理現(xiàn)象[6]。從《素問·五常政大論篇》原文來看,“發(fā)生之際”確是在講木運(yùn)太過的問題,釋為病理現(xiàn)象更為符合原文。但如果從中醫(yī)理論及臨床實(shí)際來看,唐·王冰與明·張介賓解釋也較合理。這種情況與《素問·寶命全形論篇》“土得木而達(dá)”類似,但從《內(nèi)經(jīng)》原文來講,達(dá)與伐、滅、缺、絕意思相近,但今人多釋為“通達(dá)”,認(rèn)為肝疏泄有助于脾土的運(yùn)化。

    自《內(nèi)經(jīng)》以降,“疏泄”一詞很少被提及[7],直至金元時(shí)期的朱丹溪在其《格致余論·陽有余陰不足論》中提出:“主閉藏者,腎也;司疏泄者,肝也。[8]”其弟子戴思恭在《推求師意·夢(mèng)遺》中解釋為“腎為陰,主藏精;肝為陽,主疏泄”[9]。明·薛立齋受朱丹溪影響在《內(nèi)科摘要·脾肺腎虧損遺精吐血便血等癥》中曰:“腎主閉藏,肝主疏泄。[10]”雖然朱丹溪、戴思恭、薛立齋所述句式不同,但均是將肝之疏泄與腎之閉藏聯(lián)系在一起,疏泄與閉藏相對(duì)分別描述肝腎不同的生理功能[11]。此后,清·喻嘉言提出“肝主謀慮,性喜疏泄”,將“疏泄”作為肝的生理特性。其后,清·陳夢(mèng)雷提出:“肝主疏泄,故曰散”,完成了從《內(nèi)經(jīng)》的肝脾關(guān)系、朱丹溪等人的肝腎關(guān)系,到肝獨(dú)有生理功能的轉(zhuǎn)變。自此之后,“肝主疏泄”的理論才日臻完善和發(fā)展[12]。

    新中國成立后,上世紀(jì)五六十年代的《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》相關(guān)教材在表述肝的功能時(shí),僅僅談到“肝主藏血”,并沒有論及“肝主疏泄”。直到1974年北京中醫(yī)學(xué)院主編的《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》,也即是全國統(tǒng)編第3版中基教材才確定了肝的核心功能是“肝主疏泄”和“肝主藏血”[13],此后各版《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教材沿用這個(gè)說法,肝的功能基本概括為“肝主疏泄”和“肝主藏血”。

    2 肝主疏泄內(nèi)涵演變

    全國統(tǒng)編第3版中基教材[14]僅將“肝主疏泄”概括為“情志”“消化”和“通利三焦、疏通水道”3個(gè)方面。全國統(tǒng)編中基教材第5版又補(bǔ)充了“調(diào)暢氣機(jī)”“女子排卵行經(jīng)和男子排精”。經(jīng)歷版中基教材不斷補(bǔ)充擴(kuò)展,“肝主疏泄”內(nèi)涵逐漸擴(kuò)大,最終形成了“調(diào)暢情志”“協(xié)調(diào)脾升胃降”“促進(jìn)膽汁泌泄”“調(diào)暢氣機(jī)”“調(diào)暢血和津液的運(yùn)行輸布”和“調(diào)節(jié)排精行經(jīng)”6個(gè)方面。

    2.1 調(diào)暢情志

    全國統(tǒng)編中基教材第3版將“疏泄情志”作為“肝主疏泄”的重要內(nèi)容。明·趙獻(xiàn)可認(rèn)識(shí)到郁病與肝失疏泄有關(guān),主張用逍遙散治療[15]。清·王孟英從病理上說明肝與情志的關(guān)系,有“七情之病,必由肝起”的論述。張錫純則認(rèn)為:“診其脈左關(guān)微弱,知系怒久傷肝,肝虛不能疏泄也”,將“主疏泄”與“肝郁”聯(lián)系起來,首次提出肝主疏泄、調(diào)暢情志的思想。情志泛指人的情緒、情感活動(dòng)[16]?!鹅`樞·本神》有“所以任物者謂之心”,情志活動(dòng)首先由心所發(fā),但“心藏神”功能的發(fā)揮還受肝主疏泄的影響[17],“心藏神”“肝藏魂”,五臟之中以心肝二臟與情志關(guān)系最密切。《素問·靈蘭秘典論篇》曰:“心者,君主之官也,神明出焉……肝者,將軍之官,謀慮出焉”,二者之間母子相生,肝氣通暢,則心氣平和;肝氣郁滯則心氣不足,無力養(yǎng)神,因而情志活動(dòng)由心所統(tǒng)領(lǐng),肝所調(diào)控。只有肝疏泄功能正常,肝氣平和、氣機(jī)暢達(dá)、氣血調(diào)順,精神情志才能平和無害,否則就會(huì)出現(xiàn)《靈樞·本神》所謂:“肝氣虛則恐,實(shí)則怒”的情志異常情況。

    2.2 協(xié)調(diào)脾升胃降

    消化方面主要包括協(xié)調(diào)脾升胃降和促進(jìn)膽汁泌泄2個(gè)方面?!端貑枴の宄U笳撈吩?“發(fā)生之紀(jì),是謂啟陳,土疏泄,蒼氣達(dá)……其臟肝脾?!卑赐醣c張介賓的注釋:“蒼氣達(dá)”有助于“脾疏泄”,是最早對(duì)肝氣暢達(dá)能促進(jìn)脾疏泄水谷關(guān)系的論述。唐容川《血證論·臟腑病機(jī)論》進(jìn)一步表述為:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之……設(shè)肝之清陽不升,則不能疏泄水谷。[18]”肝只有疏泄功能正常,才能維持脾升胃降、升清降濁功能正常,也即是唐容川[18]所言:“蓋肝木之氣,主于疏泄脾土,而少陽春生之氣,又寄在胃中,以升清降濁,為榮衛(wèi)之轉(zhuǎn)樞?!辈±砩?,清·葉天士在《臨證指南醫(yī)案·木乘土》中較詳細(xì)地論述了肝郁影響脾胃,其“治肝可以安胃”的名句,乃出自于這一理論?!渡蚴献鹕鷷るs病源流犀燭》亦云:“噯氣、嘈雜、吞酸……皆胃家之病,而治之之法,固不離乎胃矣。而亦有時(shí)不專主胃者,蓋胃司納食,主乎通降。通降則無此四者之病,其所以不通降而生病之故,皆由肝氣逆沖,阻胃之降矣。[19]”可見,胃氣失于通降,亦同肝氣失于疏泄密切相關(guān)。

    2.3 促進(jìn)膽汁泌泄

    近代中西匯通醫(yī)家受西醫(yī)學(xué)影響,對(duì)“肝主疏泄”的內(nèi)涵進(jìn)一步擴(kuò)充,將肝主疏泄擴(kuò)展至疏泄膽汁。唐容川從生理病理角度談及肝主疏泄對(duì)膽汁泌泄的影響,認(rèn)為“西醫(yī)言肝無所事,只以回血生出膽汁入腸化物”。張錫純[20]《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有“且因肝熱而波及于膽,致膽汁因熱妄行,隨肝氣之疏泄而下純青色之水”的論述,亦說明肝的疏泄功能對(duì)膽汁的影響。肝膽互為表里,肝之余氣化生為膽汁,只有肝的疏泄功能正常,膽汁才能正常分泌、排泄,飲食物的消化吸收才能正常。

    2.4 調(diào)暢氣機(jī)

    全國統(tǒng)編《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》第5版[21]教材首次將“調(diào)暢氣機(jī)”作為“肝主疏泄”的主要內(nèi)容進(jìn)行闡述。全國統(tǒng)編《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》第9版[22]教材將“調(diào)暢氣機(jī)”作為“肝主疏泄”的中心環(huán)節(jié),認(rèn)為只有肝氣疏通氣機(jī)才能暢達(dá),臟腑經(jīng)絡(luò)之氣才能運(yùn)行通暢無阻,升降出入運(yùn)動(dòng)才能協(xié)調(diào)平衡。近代張錫純認(rèn)為,肝的疏泄功能對(duì)于五臟氣機(jī)的暢達(dá)至關(guān)重要,將“肝主疏泄”擴(kuò)展至對(duì)氣機(jī)的疏泄,其《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“肝屬木,木之條上達(dá),木之根下達(dá)。為肝氣能上達(dá),故能助心氣之宣通……為肝氣能下達(dá),故能助腎氣之疏泄。[23]”氣機(jī)即氣的升降出入運(yùn)動(dòng),《素問·六微旨大論篇》對(duì)升降出入運(yùn)動(dòng)的廣泛性和重要性進(jìn)行了如下論述:“故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有?!备沃魃?、動(dòng)、散的生理特性,有助于氣機(jī)的疏通、暢達(dá)、升發(fā)。因此,肝的疏泄功能正常則氣機(jī)調(diào)暢,臟腑、經(jīng)絡(luò)等活動(dòng)才能正常和調(diào)。

    2.5 調(diào)暢血和津液的運(yùn)行輸布

    全國統(tǒng)編第5、6版《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》[24]教材將肝調(diào)暢血和津液的運(yùn)行輸布作用歸于肝調(diào)暢氣機(jī)之中,并未單獨(dú)列出。清·張志聰將肝的疏泄功能推及至津液的運(yùn)行輸布上,在其《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》中論到:“木乃水中之生陽,故肝主疏泄水液”[25]?!秴蔷贤ㄡt(yī)案》中也記載:“肝主疏泄……失其疏泄之職,故不大便,小溲僅通而短赤特甚。[26]”清·唐容川強(qiáng)調(diào)肝主疏泄對(duì)血運(yùn)行的意義,其《血證論·臟腑病機(jī)論》云:“肝屬木,木氣沖和條達(dá),不致遏郁,則血脈得暢”[18],明確了肝主疏泄對(duì)津液、血運(yùn)行輸布的促進(jìn)作用。血的正常循行和津液的輸布代謝,均有賴于氣的推動(dòng)和調(diào)控。肝氣疏泄,暢達(dá)氣機(jī),氣為血之帥,氣行則血行,氣行則津行,因此肝主疏泄正常可調(diào)暢血和津液的運(yùn)行輸布。肝調(diào)暢血和津液的運(yùn)行輸布最終要?dú)w因于肝調(diào)暢氣機(jī)的作用?!端貑枴ご探撈吩疲骸案紊谧螅尾赜谟摇?,肝主升、主動(dòng)、主散的特性,有助于全身臟腑氣機(jī)的平衡,才能發(fā)揮心行血、肺助心行血、脾統(tǒng)血的作用,血才能正常輸布而不瘀滯。津液的輸布運(yùn)行依賴肺、脾、腎、三焦等臟腑功能活動(dòng),肝調(diào)暢氣機(jī)還能通利三焦、疏通水道。

    2.6 調(diào)節(jié)排精行經(jīng)

    《素問·上古天真論篇》認(rèn)為,人的生殖功能與腎關(guān)系最為密切,后世醫(yī)家在治療相關(guān)疾病時(shí)多從腎來論治。朱丹溪在論治“遺精”中首次提到“主閉藏者,腎也;司疏泄者,肝也”,認(rèn)為只有肝之疏泄與腎之閉藏協(xié)調(diào)平衡,男子才能正常排精。女子正常行經(jīng)、按時(shí)排卵也是肝氣疏泄和腎氣閉藏相互協(xié)調(diào)的體現(xiàn),其中肝氣疏泄尤為重要。葉天士根據(jù)《素問·靈蘭秘典論篇》中“肝者,將軍之官”的論述,提出了“肝為風(fēng)木之臟,又為將軍之官,其性急而動(dòng),故肝臟之病,較之他臟為多,而于婦女尤甚”[27],進(jìn)而有“女子以肝為先天”之說。相對(duì)于男子而言,肝的疏泄對(duì)于女子生殖更為重要。

    3 小結(jié)

    從《內(nèi)經(jīng)》“土疏泄”到朱丹溪“肝司疏泄”、喻嘉言“肝喜疏泄”、陳夢(mèng)雷“肝主疏泄”,及至全國統(tǒng)編中基教材第3版明確將“肝主疏泄”作為肝的核心功能,形成了完整的“肝主疏泄”理論。

    “肝主疏泄”內(nèi)涵經(jīng)過歷代醫(yī)家補(bǔ)充及歷版《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教材擴(kuò)展,也在不斷完善擴(kuò)大。一是張錫純將“主疏泄”與“肝郁”聯(lián)系起來,首次提出肝主疏泄、調(diào)暢情志的思想;二是《內(nèi)經(jīng)》對(duì)“土疏泄”的論述是“肝主疏泄”促進(jìn)脾升胃降的理論源泉;三是中西匯通醫(yī)家受西醫(yī)學(xué)影響將疏泄膽汁作為“肝主疏泄”的重要內(nèi)容;四是張錫純將肝的疏泄功能擴(kuò)展至對(duì)氣機(jī)的疏泄;五是張志聰、唐容川將肝的疏泄功能推及至水液與血的運(yùn)行輸布;六是朱丹溪從肝腎關(guān)系出發(fā)首論肝疏泄生殖之精。隨著中醫(yī)理論的發(fā)展,臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影響,中醫(yī)肝主疏泄理論內(nèi)涵也在逐漸擴(kuò)展,經(jīng)過歷代先賢的不斷補(bǔ)充完善,最終形成了以“疏泄氣機(jī)”為核心的“肝主疏泄”完整內(nèi)容,不僅豐富了中醫(yī)藏象學(xué)說,也表明中醫(yī)理論是不斷開放、包容、持續(xù)發(fā)展完善的特點(diǎn)。

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