基于外周及腸道免疫機(jī)制從痰濕論治肥胖的研究*

陳麗春，楊彩鳳，曾慧妍△

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510120； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣州 510120)

肥胖不僅是一種疾病，更作為一種危險(xiǎn)因素，它會(huì)增加2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、脂肪肝、惡性腫瘤、冠心病等疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)[1]，故逐漸成為不可忽視的公共衛(wèi)生問題。中醫(yī)認(rèn)為痰濕證是肥胖的常見證型，因此多用健脾化痰祛濕中藥治療肥胖，并獲得了良好療效[2]。但其作用機(jī)制尚不明確，影響臨床的應(yīng)用與推廣?；诖?，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，免疫機(jī)制在肥胖的發(fā)病過程中扮演著重要角色[3]，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)痰濕證者多存在免疫系統(tǒng)異常。因此，本文試從免疫機(jī)制入手，探討從痰濕論治肥胖的科學(xué)依據(jù)。

1 痰濕與免疫的關(guān)系

中醫(yī)認(rèn)為痰濕的形成與脾密不可分，素有“脾為生痰之源”的說法?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾?！薄兜づ_(tái)玉案·痰門》云：“痰生于脾，多四肢倦怠，或腹痛腫脹，泄瀉，其脈緩，肥人多有之，名曰濕痰[4]，說明痰濕的生成往往伴隨著脾虛。脾主運(yùn)化水濕，若嗜食肥甘厚膩之品內(nèi)傷脾臟或素體脾虛，導(dǎo)致脾的運(yùn)化功能障礙，水濕內(nèi)停于體，聚而生痰。

中醫(yī)言“脾者，主為衛(wèi)”“四季脾旺不受邪”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)機(jī)體免疫功能與中醫(yī)“脾”的防衛(wèi)功能有許多相似之處。有研究表明，脾虛者的細(xì)胞免疫功能比正常者明顯降低，主要表現(xiàn)為T細(xì)胞數(shù)量、淋巴轉(zhuǎn)化率、T淋巴細(xì)胞亞群、NK (natural killer自然殺傷)細(xì)胞的結(jié)合性及殺傷性等都發(fā)生了不同程度的改變[5]。段永強(qiáng)發(fā)現(xiàn)，脾虛小鼠比較空白對(duì)照組，其巨噬細(xì)胞吞噬指數(shù)及吞噬率、B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)和NK細(xì)胞活性都有降低[6]。蔚志仁發(fā)現(xiàn)，脾虛型濕疹患者治療后的IL (interleukins 白細(xì)胞介素) -1β、IL-2、IL-4、IL-5、TNF (tumor necrosis factor 腫瘤壞死因子) -α水平降低，而CD4+細(xì)胞、CD4+/CD8+比值升高[7]。古云：“脾胃為后天之本，氣血生化之源”，中醫(yī)的“脾胃”泛指整個(gè)消化系統(tǒng)，與腸道功能有密切關(guān)系。腸道中有強(qiáng)大的黏膜免疫系統(tǒng), 能夠防止外源病毒和細(xì)菌的入侵, 從而保護(hù)機(jī)體健康。有研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體在脾虛狀態(tài)下腸道黏膜免疫功能降低，抵御外源微生物能力較前下降[8]。張博等實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，脾虛大鼠腸黏膜SIgA (secretory immunoglobulin A 分泌型免疫球蛋白A)的分泌和CD3、CD8細(xì)胞百分率比較對(duì)照組減少[9]。黃素華等發(fā)現(xiàn)，脾虛型實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的回腸、空腸和十二指腸上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞數(shù)量明顯減少[10]。

鑒于脾和痰濕的密切關(guān)系，許多學(xué)者認(rèn)為痰濕證患者可能也存在某種免疫功能異常。岳靜宇發(fā)現(xiàn)，痰濕型艾滋病患者的外周血CD4+CD25+Treg (Regulatory調(diào)節(jié)性T)細(xì)胞的表達(dá)水平較其他患者下降更為明顯[11]。多位學(xué)者發(fā)現(xiàn)，痰濕患者的CD4+細(xì)胞較正常者減少，CD8+細(xì)胞反而增多，導(dǎo)致CD4+/CD8+比率降低，引起淋巴細(xì)胞異常凋亡，證明了痰濕證可使T淋巴細(xì)胞亞群失衡，激活異常的免疫機(jī)制[12-13]。賀小舉等發(fā)現(xiàn)，痰濕型艾滋病患者的CD19分子處于較低水平，提示B細(xì)胞活化和增殖受到抑制[14]。劉學(xué)儉等用巨噬細(xì)胞吞噬率及吞噬積分來評(píng)估巨噬細(xì)胞的功能，發(fā)現(xiàn)濕邪困脾組的數(shù)值均低于其他分組，說明痰濕可能會(huì)使巨噬細(xì)胞的活性降低[15]。還有研究發(fā)現(xiàn)，痰濕者外周血中TNF-α、IL-6等促炎因子水平明顯增高，且痰濕與炎癥反應(yīng)呈正相關(guān)[16]。此外，痰濕證機(jī)體也存在異常的腸道免疫功能。高脂高糖飲食小鼠的腸黏膜CD8+細(xì)胞水平升高，CD4+細(xì)胞減少，CD4+/CD8+比例下降，SIgA、IL-10含量降低，而IL-6、IL-8、TNF-α含量升高[17]。陳碩等發(fā)現(xiàn)，痰濕證患者腸道大腸桿菌等病原菌數(shù)量增加，而乳酸桿菌及雙歧桿菌等益生菌數(shù)量和總菌數(shù)減少[18]，說明腸道菌群失調(diào)進(jìn)而導(dǎo)致腸道免疫功能失常。

由此可見，在多種疾病中，痰濕證的患者往往存在免疫細(xì)胞及其相關(guān)細(xì)胞因子的數(shù)量和功能異常。

2 肥胖與免疫學(xué)機(jī)制

肥胖的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，主要涉及遺傳、內(nèi)分泌、免疫、神經(jīng)等多個(gè)方面。近年來，越來越多實(shí)驗(yàn)證明，免疫機(jī)制在肥胖發(fā)病中占據(jù)著重要位置。

2.1 免疫學(xué)機(jī)制與脂肪生成和分解

肥胖者的脂肪組織表現(xiàn)為WAT(White adipose tissue 白色脂肪組織)大規(guī)模擴(kuò)張，以肥大脂肪細(xì)胞數(shù)量明顯增多為特點(diǎn)，多種免疫細(xì)胞存在于脂肪組織中，其分泌的細(xì)胞因子調(diào)節(jié)著脂肪的生成和分解平衡[19-20]。健康者的脂肪組織中有大量Th2相關(guān)免疫細(xì)胞，包括M2巨噬細(xì)胞、ILC(先天性淋巴樣細(xì)胞)2、NKT(Natural killer T自然殺傷T)細(xì)胞、Th(helper T 輔助性T)2細(xì)胞、Treg細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞，這些免疫細(xì)胞對(duì)機(jī)體代謝起保護(hù)作用。而在肥胖者中上述免疫細(xì)胞減少，Th1相關(guān)免疫細(xì)胞增多，如M1巨噬細(xì)胞、Th1細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、DC(dendritic cell 樹突狀細(xì)胞)和嗜中性粒細(xì)胞，這些免疫細(xì)胞往往導(dǎo)致代謝功能異常[21-23]。由于肥胖者WAT中Th1相關(guān)免疫細(xì)胞增多，其分泌的促炎因子增多，所以表現(xiàn)為慢性低度炎癥[19-20]。研究表明，肥胖程度和ATM (adipose tissue macrophages脂肪組織巨噬細(xì)胞)在脂肪組織中的比例呈正相關(guān)[24]，巨噬細(xì)胞分泌的促炎因子能夠促進(jìn)前脂肪細(xì)胞增生，引起脂肪細(xì)胞增多，從而導(dǎo)致肥胖加重[25]。脂肪中NKT細(xì)胞的數(shù)量和白色脂肪組織的炎癥程度呈反比關(guān)系，NKT細(xì)胞分泌IL-10和IL-4等抗炎細(xì)胞因子可維持白色脂肪組織的穩(wěn)態(tài)，防止脂肪組織大量擴(kuò)張[26]。比較瘦型動(dòng)物，肥胖型動(dòng)物的脂肪組織中Treg細(xì)胞數(shù)量明顯減少，其抗炎作用減弱，導(dǎo)致脂肪組織的炎癥加重。此外，Treg細(xì)胞的缺失使腎上腺素受體激動(dòng)劑誘導(dǎo)的產(chǎn)熱和脂肪分解基因表達(dá)減弱，在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物體內(nèi)注入Treg細(xì)胞可改善這種情況，說明在棕色脂肪組織的產(chǎn)熱過程中Treg細(xì)胞起重要作用[27]。

肥胖者除了脂肪組織，腸道也呈現(xiàn)慢性低度炎癥反應(yīng)。腸黏膜的免疫屏障主要由腸淋巴組織組成，還由免疫相關(guān)細(xì)胞(專職抗原呈遞細(xì)胞、腸上皮細(xì)胞、M細(xì)胞)和免疫分子(SIgA、細(xì)胞因子)組成，在腸黏膜中淋巴組織通過體液免疫和細(xì)胞免疫阻止病原體對(duì)機(jī)體的侵害[28-29]。維持腸黏膜免疫穩(wěn)態(tài)有賴于腸道菌群平衡、淋巴細(xì)胞亞群平衡、細(xì)胞因子平衡及免疫球蛋白功能正常[30]。有研究發(fā)現(xiàn)，高脂飲食可導(dǎo)致抗炎因子分泌減少和正常菌群失調(diào)，病原菌侵入腸道與NOD樣受體和Toll樣受體結(jié)合觸發(fā)腸道固有免疫，激活特異性免疫，導(dǎo)致DC細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、CD8+細(xì)胞和Th1細(xì)胞等數(shù)量增加，促進(jìn)IL-6、IL-12、IL-18和IFNg(Interferon 干擾素)等促炎因子釋放。這些炎性改變削弱了腸道屏障，高水平的脂多糖和細(xì)菌及其產(chǎn)物通過被削弱的腸道屏障進(jìn)入體循環(huán)，可進(jìn)一步引起全身炎癥反應(yīng)[29]。

2.2 免疫學(xué)機(jī)制與胰島素抵抗

胰島素抵抗的發(fā)生與巨噬細(xì)胞選擇性活化相關(guān)。在脂肪組織中，主要有2種巨噬細(xì)胞活化途徑[31-32]，即經(jīng)典激活途徑(classical activation, M1)和替代激活途徑(alternative activation, M2)。M1型巨噬細(xì)胞主要通過誘導(dǎo)大量活性氧產(chǎn)生并分泌促炎因子，發(fā)揮促炎作用，影響胰島素受體表達(dá)和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，從而誘導(dǎo)胰島素抵抗。M2型巨噬細(xì)胞通過分泌抗炎因子，減輕炎性反應(yīng)，促進(jìn)組織修復(fù)，抑制胰島素抵抗的發(fā)生發(fā)展[33-34]。肥胖狀態(tài)下M1型和M2型巨噬細(xì)胞之間原有平衡被打破，使巨噬細(xì)胞所釋放的促炎因子明顯增多，誘發(fā)普遍的亞臨床炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致胰島素敏感性降低，進(jìn)一步引起胰島素抵抗的發(fā)生[35]。多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)[36-40]，骨髓細(xì)胞中的過氧化物酶體增殖物激活受體、干擾素調(diào)節(jié)因子和Krüppel樣轉(zhuǎn)錄因子均參與M2型巨噬細(xì)胞極化，肥胖者的上述受體和細(xì)胞因子功能障礙導(dǎo)致M2型巨噬細(xì)胞極化異常，加重胰島素抵抗；在肥胖者的ATM中VLDL(Very Low-Density Lipoprotein 極低密度脂蛋白)受體增加，與VLDL結(jié)合時(shí)可使M1型巨噬細(xì)胞極化，而VLDL受體缺陷小鼠在飲食誘導(dǎo)的肥胖中表現(xiàn)出胰島素敏感性改善。

此外，外周血的單核細(xì)胞尤其是CD4+Th細(xì)胞也在胰島素抵抗中起重要作用[41]。多個(gè)研究表明，胰島素抵抗患者外周血的Th17及Th1升高，Treg減少，可導(dǎo)致WAT中大量的T細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤，進(jìn)一步引起胰島素抵抗[33、42]。

除了上述免疫細(xì)胞外，其他免疫細(xì)胞也參與胰島素抵抗過程，如CD8+T細(xì)胞、DC細(xì)胞、ILC1s和肥大細(xì)胞等，這些免疫細(xì)胞被異常激活，分泌促炎因子加重炎癥反應(yīng)，干擾葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)和胰島素信號(hào)傳導(dǎo)，使胰島素抵抗加重[20,33,43-44]。

3 從免疫學(xué)角度論治痰濕型肥胖

根據(jù)以上論述，得知免疫機(jī)制在肥胖的發(fā)病中舉足輕重。同時(shí)，中醫(yī)經(jīng)典理論以及現(xiàn)代中醫(yī)研究均證實(shí)痰濕與免疫機(jī)制之間關(guān)系密切，因此認(rèn)為免疫機(jī)制在痰濕型肥胖的發(fā)病中扮演了重要角色，從痰濕論治肥胖可緩解肥胖者的免疫功能紊亂，取得顯著療效。

3.1 免疫系統(tǒng)參與痰濕型肥胖的發(fā)病

大多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為痰濕是肥胖的核心證型?！端貑枴て娌≌撈费浴氨?cái)?shù)食甘美而多肥也”，朱震亨認(rèn)為“肥白人多痰濕”，《臨證指南醫(yī)案·濕》有關(guān)肥胖形成過程的記載更加詳細(xì)，其描述“濕從內(nèi)生者，必其人膏梁酒醴過度，或嗜飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物。其人色白而肥，肌肉柔軟”[45]。痰濕肥胖型小鼠與正常小鼠比較，CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+比值減少，CD8+T細(xì)胞增多，且促炎因子TNF-α、IL-6、IL-17和IL-22 表達(dá)明顯上升[46]。鄭璐玉等[47]發(fā)現(xiàn)，痰濕肥胖者的M1型巨噬細(xì)胞特異性細(xì)胞因子IL-6、TNF-α等都明顯升高，且與痰濕體質(zhì)評(píng)分成正比。前期研究[48-50]發(fā)現(xiàn)，痰濕肥胖者的Th1細(xì)胞比率、Th1/Th2比值明顯升高，Th2細(xì)胞比率顯著降低，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)痰濕肥胖者的這些免疫細(xì)胞比例失衡與胰島素抵抗、糖脂代謝紊亂的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。楊旭等觀察脾虛痰濕型小鼠發(fā)現(xiàn)，其腸黏膜CD4+細(xì)胞減少，CD8+細(xì)胞增多，CD4+/CD8+比值下降，SIgA、IL-10水平降低，IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著升高[17]。另有研究顯示，肥胖小鼠腸道菌群豐富度降低，腸道免疫屏障減弱[51]。上述結(jié)果均證實(shí)，免疫機(jī)制確實(shí)參與了痰濕型肥胖及其所致胰島素抵抗的發(fā)生發(fā)展過程。

3.2 化痰祛濕中藥對(duì)免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)

痰濕形成和脾的運(yùn)化功能失常密切相關(guān)。古云：“脾為生痰之源”，脾健運(yùn)則痰無以生，所以化痰祛濕的同時(shí)應(yīng)兼加益氣健脾的中藥。前期研究還針對(duì)肥胖的中醫(yī)藥防治進(jìn)行了文獻(xiàn)總結(jié)及數(shù)據(jù)挖掘，發(fā)現(xiàn)使用頻率最高的中藥為化痰祛濕和健脾祛濕中藥[52]。

許多研究[53-57]證明，化痰祛濕中藥能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。其中，健脾祛濕經(jīng)典方參苓白術(shù)散可使NKT細(xì)胞、CD3+和CD4+T細(xì)胞亞群的數(shù)量增加，抑制M1巨噬細(xì)胞產(chǎn)生促炎因子。王琦越等[58]發(fā)現(xiàn)，痰濕證大鼠免疫功能下降，經(jīng)平胃散治療后免疫功能明顯恢復(fù)。在腫瘤治療中，比較單純西醫(yī)治療，針對(duì)痰濕證者辨證用藥后其生存期有所延長，表明化痰祛濕中藥可改善機(jī)體免疫功能，提高機(jī)體識(shí)別和殺傷腫瘤細(xì)胞能力[59]。何慧敏等[60]在基礎(chǔ)治療上用二陳湯加味治療慢性阻塞性肺疾病痰濕證，發(fā)現(xiàn)其可改善細(xì)胞免疫和體液免疫功能。另有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)溫膽湯治療后的痰濕肥胖模型大鼠，TNF-α、IL-17和IL-6 等相關(guān)炎癥因子的表達(dá)均明顯下降[46]。

在化痰祛濕藥中通過數(shù)據(jù)挖掘關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，發(fā)現(xiàn)白術(shù)、茯苓、陳皮等中藥為治療痰濕體質(zhì)的藥物核心[61]。研究證實(shí)，白術(shù)可提高小鼠非特異性免疫及細(xì)胞免疫功能[62]，還能提高巨噬細(xì)胞的增殖和吞噬功能，促進(jìn)DC細(xì)胞成熟降低其吞噬能力，提高IgG和IgM抗體水平[63]；茯苓除改善體液免疫和細(xì)胞免疫，還能增強(qiáng)腸道黏膜免疫功能[64]；薏苡仁可改善脾虛痰濕患者的免疫功能[65]；陳皮可降低小鼠的TNF-α、IL-10、IL-12水平[66]。

中藥對(duì)腸道免疫功能也有重要的保護(hù)作用，主要是通過對(duì)淋巴細(xì)胞、細(xì)胞因子、免疫球蛋白及菌群的調(diào)節(jié)作用來實(shí)現(xiàn)[29]。通過激活相關(guān)免疫細(xì)胞，促進(jìn)抗炎因子分泌，降低促炎因子水平來減輕腸道炎癥反應(yīng)和腸道上皮細(xì)胞損傷；改善腸道菌群失調(diào)，促進(jìn)腸道益生菌生長，抑制有害菌繁殖，進(jìn)而保護(hù)腸黏膜屏障。清腸化濕方可使Treg細(xì)胞數(shù)量增加，緩解腸道炎癥反應(yīng)[67]。參苓白術(shù)散[68-69]可增加腸道Treg細(xì)胞數(shù)量，促進(jìn)益生菌定植和腸道黏膜IL-10細(xì)胞因子分泌，抑制腸黏膜趨化因子和促炎因子產(chǎn)生，從而改善腸黏膜的損傷。經(jīng)半夏瀉心湯治療后，高脂高糖飲食小鼠腸黏膜CD4+、CD8+數(shù)量和CD4+/CD8+比值都有所增加，IL-6、IL-8、TNF-α水平明顯下降，SIgA、IL-10含量較前升高[17]。芪黃煎劑通過增加腸道B細(xì)胞及歸巢T淋巴細(xì)胞數(shù)量，可改善腸黏膜免疫屏障[70]。實(shí)驗(yàn)大鼠經(jīng)四君子湯治療后，腸黏膜SIgA的分泌、CD3和CD8細(xì)胞水平較前均增加[9]。乳酸桿菌、雙歧桿菌[71-72]可抑制腸道病原菌定植和生長，促進(jìn)巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞發(fā)育成熟，誘導(dǎo)多種免疫因子及SIgA的分泌，從而維持腸道免疫功能正常。研究發(fā)現(xiàn)，香砂六君子湯[73]及參苓散[74]均可增加腸道乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)量，降低病原菌水平，使腸道微生態(tài)趨于穩(wěn)定。

4 結(jié)語

綜上所述，痰濕證是肥胖的常見證型，可作為中醫(yī)藥防治肥胖的主要切入點(diǎn)。研究證實(shí)，痰濕和肥胖都與免疫機(jī)制存在密切關(guān)系，另有化痰祛濕中藥調(diào)節(jié)免疫功能的藥理學(xué)證據(jù)。因此認(rèn)為化痰祛濕中藥治療肥胖可能與改善肥胖者免疫機(jī)制有關(guān)，是從痰濕論治肥胖的科學(xué)依據(jù)。今后應(yīng)深入研究痰濕型肥胖的免疫學(xué)特征及化痰祛濕中藥的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制與靶點(diǎn)，以期為開發(fā)防治肥胖新藥提供前期基礎(chǔ)。