唐啟盛益腎調(diào)氣法治療更年期抑郁癥經(jīng)驗*

胡曉玲，孫文軍，唐啟盛△

(1. 北京市垂楊柳醫(yī)院，北京 100022； 2. 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029)

更年期抑郁癥是臨床常見的精神障礙性疾病之一，于更年期初次發(fā)病，以女性群體多見，患者主要表現(xiàn)為情緒低落、意志活動減退及思維遲緩等，嚴重時會有自殺傾向，對患者生活質(zhì)量造成巨大影響[1]。盡管抗抑郁藥物及雌激素替代療法能夠緩解患者臨床癥狀，但由于此類藥物多伴隨較重的毒副作用，患者依從性較差[2]，臨床使用受到限制。中醫(yī)藥治療具備辨證論治針對性、藥效安全性和理法方藥靈活性等優(yōu)勢，被越來越多的患者所選擇。

唐啟盛教授系岐黃學者，全國第五批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師，北京市第四批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師，從事中醫(yī)藥防治腦病的臨床、科研、教學工作 40 余年，在精神情志類疾病的治療方面具有豐富經(jīng)驗，尤其在更年期抑郁癥的治療方面有獨到見解。筆者有幸跟隨其臨證學習，受益匪淺，現(xiàn)將其治療更年期抑郁癥經(jīng)驗介紹如下。

1 分辨抑郁癥、更年期綜合征與更年期抑郁癥

唐啟盛認為，臨床接診相關患者時首先需明確診斷，注意與抑郁癥、更年期綜合征辨別，尤其是更年期綜合征與更年期抑郁癥兩者的發(fā)病年齡相同，在某些情緒癥狀方面有類似表現(xiàn)，在臨床應注意區(qū)分。

1.1 抑郁癥與更年期抑郁癥

抑郁癥 (depression)可發(fā)生于任何階段任何年齡的人群，是指以顯著而持久的情緒低落、活動能力減退、思維與認知功能遲緩(一般稱為“三低”)為臨床主要特征的一類情感性精神障礙，是一種發(fā)病率、傷殘率、病死率較高的疾病，嚴重危害人們的身心健康[3]。更年期抑郁癥是抑郁癥的常見類型之一，是特殊生理時期發(fā)生的精神障礙，其發(fā)病年齡為更年期(男55～65歲左右，女45～55歲左右)，性別差異是更年期抑郁癥患病的顯著特征。女性患病風險是男性的2倍，而因雌激素水平突然下降，女性在更年期患抑郁癥的風險更是正常女性的3～5倍[4]。在臨床表現(xiàn)方面，更年期抑郁癥常伴隨更年期的異常生理表現(xiàn)，如潮熱、出汗、性欲下降、女性月經(jīng)不調(diào)等；精神癥狀方面表現(xiàn)出來的是一種心理方面的缺陷，是患者情感的異常表達，如情緒低落、悲觀消極、自責自卑等，甚至出現(xiàn)懷疑傷害自己的行為，兩者皆可隸屬于中醫(yī)腦病學情志病“郁病”范疇。

明代醫(yī)家張景岳將“郁”分為“情志之郁”與“病機之郁”。唐啟盛認為這2個概念的內(nèi)涵有所差異，應加以區(qū)別[5-6]。情志之郁是指情志的抑悒憂郁而出現(xiàn)一些軀體癥狀，認為情志之郁中的憂郁與抑郁障礙關系密切，所謂因郁而??；病機之郁是指由于各種病因致使人體臟腑功能失調(diào)，致使氣血津液等瘀滯不通而發(fā)生疾病，即所謂因病而郁。更年期抑郁癥的發(fā)生，多由于進入更年期后腎精虧虛、激素水平下降引起植物神經(jīng)功能紊亂及心理改變而致，與病機之郁相似。

1.2 更年期綜合征與更年期抑郁癥

進入更年期后，隨著腎精漸虧，天癸將竭，陰血虧虛，臟腑失養(yǎng)，陰陽失衡，出現(xiàn)潮熱、出汗、失眠多夢、健忘、注意力差、心煩、心悸怔忡、易驚、皮膚感覺異常等更年期綜合征表現(xiàn)。若再加外界因素或自身情志調(diào)節(jié)不當則出現(xiàn)精神萎靡、情緒低落、興趣缺乏等抑郁癥狀。

雖然更年期抑郁癥臨床表現(xiàn)也常有心煩、失眠、焦慮、煩躁易怒等與更年期綜合征相似的情緒表現(xiàn)，但更年期抑郁癥還有思維與活動遲緩、情緒低落、對什么都提不起興趣、對自己失望等抑郁癥的核心癥狀，如患者感覺莫名緊張、焦慮不安、時而無故流淚、自卑自責、身體稍有不適即擔心患有某種大病，如“恐癌癥”或者自覺精力不足、做事力不從心、拒絕做以往感興趣或者擅長的事情等，這些均是更年期綜合征不具有且臨床可以此區(qū)別的。在明確更年期抑郁癥診斷后，再根據(jù)患者具體癥狀體征、相關舌脈特點進行病因病機探討與辨證施治。

2 辨識更年期抑郁癥病因病機

2.1 古籍中“郁病”的相關描述

中醫(yī)學尚無更年期抑郁癥的確切病名，其癥狀與中醫(yī)學病名中“百合病”“不寐”“臟躁”及近現(xiàn)代中醫(yī)中“絕經(jīng)前后諸癥”等相似，更年期抑郁癥不能完全等同于中醫(yī)的某個病，可隸屬于中醫(yī)腦病學情志病“郁病”范疇。

郁證病名最先出于在明代醫(yī)家虞摶的《醫(yī)學正傳》：“或七情之抑遏，或寒熱之交侵，故為九氣怫郁之候。或雨濕之侵凌，或酒漿之積聚，故為留飲濕郁之疾。”這里的“郁”是為“郁積，阻滯”之意，對于“郁證”的描述多指氣血津液郁積不通而導致的疾病，“郁”指出其病機，此“郁證”以實證為主。

《景岳全書·郁證》中，明代醫(yī)家張景岳將郁分為情志之郁與病機之郁2種，將情志之郁分為“一曰怒郁，二曰思郁，三曰憂郁”，三者之中又有虛實之分。他認為大怒所致的怒郁和積慮所致思郁屬于實證，而“憂郁病者，則全屬大虛，本無邪實”，認為憂郁屬于虛證。明·徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》指出：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)。既郁之久，變病多端”，指出郁的發(fā)生與情志相關，而“郁病”日久又可成為致病因素而導致諸病的發(fā)生。

“郁病”的發(fā)生與諸多因素相關且虛實夾雜。然而更年期抑郁癥患者處于“七七”或“七八”天癸竭、精少、腎臟衰特殊生理時期，其病因病機亦有其特殊性。

2.2 更年期抑郁癥病因病機

《素問·上古天真論篇》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！边@是中醫(yī)學對人體生長發(fā)育過程最早的相關描述，這里天癸的概念類似于現(xiàn)代醫(yī)學的性激素。關于腎之功能，《景岳全書·卷三·傳忠錄》論述：“五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，表達了腎藏精、主生殖、腎之功能在整個生長發(fā)育過程中至關重要，天癸的“至”與“竭”，生殖機能的旺盛與衰退，與腎氣的盛衰息息相關。

腦為“元神”之府，主持著人體精神思想活動?！澳I藏精，精充髓，髓榮腦”“腎不生，則髓不能滿”，說明腎精化生并滋養(yǎng)腦髓，為腦髓的重要物質(zhì)基礎，腦髓充實才能發(fā)揮正常的生理功能，才能正確調(diào)控人體五臟六腑功能。

《諸病源候論》提出：“肝氣不足，則病目不明……善悲恐，如人將捕之?！薄夺t(yī)砭》謂：“百病皆可生于郁……郁而不舒，則皆肝木之病矣?！笨梢娙梭w的思維情緒變化亦于郁病的產(chǎn)生與肝相關。張景岳在“因郁致病”中也提出了肝郁與情志密切關系，如肝主疏泄，性喜條達而惡抑郁，若長期情志失常，肝氣升降失司，氣機郁結(jié)，變生抑郁諸癥。可見，腎精虧虛是更年期抑郁癥致病基礎，腦腎失濟為其致病關鍵，而肝失疏泄、肝氣郁結(jié)為重要致病因素。

2.3 更年期抑郁癥氣血痰火“諸郁并見”

步入更年期后人體處于陰陽易失衡狀態(tài)，在這個敏感多慮的特殊時期，情緒易于波動，情志刺激易誘發(fā)臟腑功能失調(diào)。頻繁的情志不遂，使肝氣郁結(jié)、氣機不暢、氣郁日久則衍生出血郁、痰郁、火郁[7]，使陰陽平衡失調(diào)，神志失守，精神抑郁。

首先血之循行需要氣的推動，肝氣郁結(jié)，氣機不利，血行不暢，瘀血內(nèi)阻為血郁，表現(xiàn)為女性月經(jīng)色暗有血塊，面色晦暗；其次脾胃的升清降濁與肝的疏泄息息相關；若肝木乘脾、脾運化失常、中焦壅塞、化生痰濕發(fā)為痰郁，癥見脘腹脹滿、食少便溏、痰濁上蒙清竅則頭暈昏沉、思維遲緩等；再者氣郁日久化火生熱，熱擾心神，出現(xiàn)煩躁不安、急躁易怒等火郁等臨床表現(xiàn)。

綜上所訴，腎精虧虛是更年期抑郁癥的致病基礎，腦腎失濟為其致病關鍵，而肝氣郁結(jié)為重要致病因素，以肝氣郁滯為先，氣血痰火“諸郁并見”，是更年期抑郁癥的病機特點。

3 厘定更年期抑郁癥證型

唐啟盛在前人經(jīng)驗基礎上結(jié)合自身臨床，指出腎虛肝郁為更年期抑郁癥臨床常見證型。認為更年期抑郁癥屬本虛標實之證，腎虛為發(fā)病基礎，即腎精虧虛為本，肝郁不舒、氣郁日久衍生出血郁、痰郁、火郁等邪實為標。

腎虛與肝郁互為致病因素，導致并加重疾病癥狀，如腎精虧虛、水不涵木，肝失滋養(yǎng)則疏泄失職，郁郁寡歡，胸悶喜嘆息；腎陽虧虛、肝氣失于升發(fā)則出現(xiàn)悲觀消極、情緒低落、形寒肢冷、胸脅脹滿等癥狀；情志不舒，肝氣郁結(jié)，日久化火傷陰，下及腎陰則表現(xiàn)為煩躁不安、五心煩熱；或肝血不足，腎精化生乏源，腦髓失養(yǎng)，髓?？仗?，神機失控則情緒失調(diào)、感覺異常。臨床上也發(fā)現(xiàn)，許多更年期抑郁癥患者除情志低落、悲觀消極之外，還具有腰膝酸軟、性欲減退、月經(jīng)不調(diào)、胸脅脹滿、失眠健忘、倦怠疲乏等癥狀，與腎虛肝郁病機相契合。

4 確立治法

針對腎虛肝郁型更年期抑郁癥治宜標本兼治。唐啟盛在臨床上采用“益腎調(diào)氣法”以益腎補虛、調(diào)氣安神。

4.1 益腎調(diào)氣法

益腎即補益腎精，其概念涵蓋填腎精、益腎氣、溫腎陽和滋腎陰。腎陽不足，腎中陽氣無法宣發(fā)暢達，則見言語動作減少或遲緩、畏寒、嗜睡等精神情緒及形體功能低下；腎陰不足，則見形體瘦弱、月經(jīng)紊亂、潮熱盜汗、五心煩熱，故溫腎陽使腎陽溫煦、興奮作用正常；滋腎陰則陰血充盛，心靜身安；腎精充足，則腦神得養(yǎng)，頭腦清晰，神志正常。

調(diào)氣即調(diào)暢氣機，不單指疏肝解郁也包括調(diào)理三焦之氣機。更年期抑郁癥氣血痰火“諸郁并見”，以肝氣郁滯為先，在臨床多通過活血化瘀、健脾祛濕化痰、清肝瀉火、滋陰清熱等方法以疏達氣機。正如《素問·舉痛論篇》中所曰：“百病生于氣也”，若機體氣機調(diào)暢順達，則“陰平陽秘，精神乃治”。

4.2 從“腦神”論治，調(diào)神之法貫穿治療始終

腦主神明，主神思感知，調(diào)節(jié)情緒。若腦神失用，神機失常則言語失控、情志失調(diào)、感覺異常。唐啟盛善用調(diào)神之法，或重鎮(zhèn)安神，或養(yǎng)心安神，或補腎安神，或怡情安神等，務使腦神得養(yǎng)、神機得控則抑郁可愈。

4.3 注意時時顧護脾胃

脾胃為人體氣血生化之源，為一身氣機運轉(zhuǎn)之樞紐。脾胃升清降濁正常則三焦氣機通暢，臟腑功能升降如常。在臨床用藥時需注意時時顧護脾胃，若妄用寒涼滋膩之品，又不注意顧護則礙脾傷胃，中焦壅窒，氣機升降失司，反而使郁者更郁，病情加重。

4.4 注重心理疏導

唐啟盛主張身心并治，既要重視藥物的辨證施治，也要重視心理疏導。正如《臨證指南醫(yī)案》所言:“郁病全在病者能移情易性?！痹谥委熐坝枰允鑼еǎ蜷_其心結(jié)，消除恐懼和疑慮，樹立患者信心，提高依從性，為藥物治療奠定基礎；其次，在治療過程中，注意溝通交流，須知疾病的治療要持之以恒，并予以鼓勵與肯定使其堅定意志；另外，鼓勵患者適當增加一些業(yè)余愛好，如聽音樂、慢跑等轉(zhuǎn)移患者對疾病的注意力，使患者心情豁然，情志調(diào)暢，藥物治療事半功倍。

5 臨床經(jīng)驗方藥

針對腎虛肝郁型更年期抑郁癥，唐啟盛總結(jié)出治療經(jīng)驗方“頤腦解郁方”[6]。方藥組成：刺五加30 g，柴胡15 g，梔子10 g，白芍20 g，郁金20 g，珍珠母30 g(先煎)，磁石20 g(先煎)，五味子20 g，山藥20 g，黃連5 g，生甘草10 g。

刺五加為治腎虛體弱之要藥，本方重用刺五加為君以補腎益氣、安神益智；柴胡透表泄熱，善理氣疏肝解郁；郁金既能活血也能行氣，有涼血清心、解郁行氣之功；白芍有養(yǎng)血柔肝、斂陰止汗之效，三藥合用為臣，共奏疏肝理氣、養(yǎng)血柔肝、和血止痛之功；五味子、珍珠母、磁石三藥同為佐藥。五味子益氣生津，寧心安神；珍珠母與白芍相須為用，益肝陰、平肝陽，養(yǎng)肝體以助肝用；再加磁石補腎益精、鎮(zhèn)靜安神，磁石主入肝腎經(jīng)與刺五加相合補益肝腎、聰耳明目之力增，與珍珠母相合則顧護真陰、震攝浮陽之效更佳。

唐啟盛強調(diào)用藥需注意時時顧護脾胃，為防珍珠母、磁石之質(zhì)重礙胃，用山藥健脾養(yǎng)胃，固腎益精；再加些許梔子、黃連以清氣分郁熱，最后以甘草調(diào)和諸藥為使。

以“頤腦解郁方”為主方，使用時結(jié)合病情辨證加減，注意辨別陰陽虛實，注重虛實兼顧原則，細心體察應用于臨床頗多捷效。

6 典型病案

患者朱某，女，49歲，2019年11月26日初診：主訴情緒低落1年?；颊?年前自覺上腹部不適，伴反酸燒心，查胃鏡示“反流性食管炎”，后一直覺得上腹部有異物，懷疑自己得了“胃癌”，心情愈發(fā)壓抑，出現(xiàn)情緒低落、時欲流淚、難以自制等，懷疑其愛人對其隱瞞病情，每因家庭瑣事與愛人爭吵，胸悶喜嘆息，時有潮熱，夜間汗出明顯，伴乏力、腰膝酸軟?，F(xiàn)癥見表情淡漠，悲傷欲哭，不愿與人交流，問診過程中不自覺傷心流淚，善忘，乏力，腰膝酸軟，胸悶喜嘆息，時有心悸，入睡困難，易醒且醒后不易再入睡，小便清長，大便不成形，食欲下降，食后胃脹伴反酸，舌淡苔白膩，脈沉弦。曾孕2剖腹產(chǎn)1女，近1年月經(jīng)延后，末次月經(jīng)2019年9月15日，平素月經(jīng)量少，色暗，否認慢性病史。蒙哥馬利抑郁評定量表17分，輕度抑郁；SDS自評抑郁量表標準分55分，提示輕度抑郁狀態(tài)。西醫(yī)診斷更年期抑郁癥，中醫(yī)診斷郁病，屬腎虛肝郁型，治宜益腎調(diào)氣、解郁安神。方藥頤腦解郁方加減：柴胡15 g，白芍20 g，郁金20 g，刺五加30 g，珍珠母20 g(先煎)，酸棗仁20 g，生龍牡各20 g(先煎)，五味子20 g，山藥20 g，山萸肉15 g，女貞子15 g，焦三仙各15 g，沙棘10 g，生甘草10 g，7劑水煎服，每日1劑。建議患者聽音樂放松心情，適量運動如慢跑、跳舞等。

按：患者49歲，近1年月經(jīng)紊亂，此次停經(jīng)72 d未行，表明已有腎精不足、天癸欲竭征象。腎精虧虛，腦神失養(yǎng)，復因情志因素，疑慮過多而肝郁不舒，肝氣失于升發(fā)，故見情緒低落，時欲流淚，難以自制；患者情志郁結(jié)，氣機不暢，故胸悶喜嘆息；善忘，乏力，腰膝酸軟均為腎精虧虛之征；舌淡苔白膩，脈沉弦為腎虛肝郁之象，故治療以益腎調(diào)氣、解郁安神為法，方用“頤腦解郁方”加減。全方以刺五加為君藥益腎填精、安神益智；山萸肉、女貞子滋補肝腎；柴胡、郁金疏肝行氣解郁；珍珠母、白芍、五味子柔肝斂陰；患者有反流性食管炎，此次食欲下降，食后胃脹伴反酸明顯，故加山藥、焦三仙、沙棘以健脾和胃、消食化滯；患者時有心悸，夢多易醒，故加酸棗仁、生龍牡以養(yǎng)心鎮(zhèn)靜安神。

2019年12月3日二診：患者自訴情緒好轉(zhuǎn)，雖仍有悲傷欲哭之感但能自制，胸悶、乏力較前明顯改善，食后胃脹反酸較前好轉(zhuǎn)，入睡仍困難，但睡眠時間較前延長，仍有多夢、腰膝酸軟、善忘、舌脈同前。原方加黃精15 g，巴戟天10 g，繼服 14 劑。

按：患者服藥后癥狀緩解，但仍表現(xiàn)夢多、善忘、腰膝酸軟等腎精虧虛之象，故在原方補腎基礎上又加黃精、巴戟天補肝腎、強筋骨。

2019年12月17號三診：患者近日均情緒穩(wěn)定，偶有悲傷欲哭之感能自制，腰膝酸軟較前改善，無胃脹反酸，入睡時間較前縮短，大小便可。上方減珍珠母、生龍牡、柴胡，加黨參10 g、制首烏15 g，繼服14劑以鞏固療效，此后患者未再就診。

按：在原方補腎的基礎上，增加黃精、巴戟天補肝腎、強筋骨，患者服用后各癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。然考慮患者更年期肝腎虧虛日久，故又加何首烏養(yǎng)肝腎之陰以鞏固療效；患者病因憂慮脾胃而起，邪雖去而脾胃仍虛，加黨參以健脾益氣。治療全程標本兼治，3次方藥調(diào)整均以益腎調(diào)氣為中心，通過溫腎陽補腎陰，使腎精充足、腦神得養(yǎng)、心靜神安，通過疏肝健脾和胃調(diào)氣，使氣機順達，身心舒暢。