錦紅湯在感染性疾病中的應用及效應機制研究*

張 文，方邦江,△，卜建宏，葉苗青，鄔鑫鑫，孫術婷，范 甜

(1. 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院急診科, 上海 200032； 2. 湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院, 武漢 430061； 3. 上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院, 上海 200071； 4. 陜西省中醫(yī)醫(yī)院, 西安 710004； 5. 湖北民族大學醫(yī)學部，湖北 恩施 445000)

感染性疾病主要是由病毒、細菌、真菌等病原微生物所引起的臨床病證，嚴重威脅著人類生命健康，給家庭、社會帶來了沉重的負擔?，F(xiàn)代醫(yī)學治療主要是使用抗生素，而抗生素的過度使用和不恰當應用已造成嚴重的抗生素濫用問題，同時也是對醫(yī)藥資源的一種浪費[1-2]。中醫(yī)藥治療感染性疾病具有減少耐藥菌產(chǎn)生、防治多重感染和減輕炎癥反應等多方面優(yōu)勢，因此尋找或研發(fā)治療感染性疾病的中藥方劑，已成為目前感染性疾病防治研究的熱點和趨勢。

錦紅湯是上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院已故國家非物質文化遺產(chǎn)顧氏外科奠基人顧伯華教授在中醫(yī)藥治療外科炎癥性急腹癥臨床經(jīng)驗基礎上，根據(jù)中醫(yī)“六腑以通為用”的理論，在復方大黃牡丹湯基礎上，精簡化裁研制而來的驗方，具有清熱解毒、行氣通腑、活血消腫的功效。錦紅湯在臨床應用已近50年，廣泛用于治療急性闌尾炎、膽道感染、膿毒癥等各種感染性疾病且療效確切，并具有顯著減少或替代抗生素使用的作用[3-4]。本文綜述錦紅湯治療感染性疾病理論基礎、臨床應用和效應機制相關研究進展，以冀對臨床應用中醫(yī)藥治療感染性疾病起到借鑒作用。

1 從“溫熱病”論治感染性疾病

漢·張仲景的《傷寒論》六經(jīng)辨證奠定了中醫(yī)感染性疾病的辨治基礎；吳有性的《溫疫論》提出初起邪在膜原，隨傳出表、入里表里分傳等9種傳變的辨證方法；清·葉天士《溫熱論》提出衛(wèi)氣營血辨證，吳鞠通提出三焦辨證體系。感染性疾病病機復雜，證型多樣，往往伴有發(fā)熱，多屬于中醫(yī)“溫熱病”范疇。其病機主要為毒邪內(nèi)侵、正氣虛損，臨床表現(xiàn)有明顯的階段性，早中期多表現(xiàn)為里實熱證，繼而出現(xiàn)閉竅、動風、動血等臨床表現(xiàn)，與現(xiàn)代膿毒癥、肺部感染、膽道感染等感染性疾病臨床表現(xiàn)一致。張儉等[5]對74例膿毒癥患者分析發(fā)現(xiàn)，單純實證者18例 (24.3%)，虛實夾雜者56例 (75.7%)。在單純實證組中，熱毒是最重要的要素；在虛實夾雜組中，熱、瘀、痰是最重要的要素。羅勝等[6]對141例多重耐藥菌肺部感染患者資料進行分析后確定了6 種主要證候類型，其中實證(包括風熱犯肺、痰熱壅肺、肺胃熱盛、熱閉心包4證) 占80. 00%，而痰熱壅肺證比例尤為突出占38. 62%。

2 從“通腑瀉下”法探討錦紅湯的理論基礎

通腑瀉下法是中醫(yī)八法之一，主要是指運用有瀉下作用的藥物，達到通導大便、消除積滯、蕩滌實熱等目的的治療方法。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“溫者清之” “實者瀉之”的治療原則。張仲景對“溫熱病”提出汗、吐、下、清4種排除毒素的療法。張子和強調(diào)下藥用之得當，可以起到補藥的作用。吳有性提出了“逐邪勿拘結糞”[7]。楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》中指出：“溫病其邪在里，由血分而發(fā)出氣分，下不厭早。[8]”

錦紅湯由大黃、大血藤、蒲公英組成，方中大黃為君藥，具有瀉下攻積、瀉火解毒、活血祛瘀、清泄?jié)駸岬墓πВ乔鍩嵬ㄏ轮?；大血藤清熱解毒、活血祛風止痛，能增強大黃清熱瀉下之功；蒲公英長于清熱解毒消癰，與大黃、大血藤配伍能增加全方清熱瀉下利濕的功效。其一，錦紅湯治療感染性疾病主要目的不在于祛除結糞而在于祛除熱毒；其二，錦紅湯具有調(diào)暢氣機的功效，“六腑以通為用”，此方能通利瀉熱，解除郁閉，調(diào)暢氣機；其三，錦紅湯能推陳出新，促進氣血運行，雖非補藥而功似補藥?！度彘T事親》曰：“損有余乃所以補其不足也……下中自有補。[9]”最后，錦紅湯有瀉下存陰之功，感染性疾病最易傷陰、耗液、動風，“留得一分津液，便有一分生理”[10]?？傊焦沧嗤ǜ瓰a下、通便瀉熱、護其津液之功。

自上個世紀50年代開始，在顧伯華指導下應用錦紅湯對化膿性闌尾炎、膽囊炎等急腹癥患者進行治療取得了一定進展，并獲得上海市重大科學技術進步獎，充分驗證了通下方劑錦紅湯能有效控制和逆轉感染性疾病的惡性發(fā)展。

3 錦紅湯治療感染性疾病的臨床應用

根據(jù)“溫病下不厭早”的治療思想，本團隊臨床應用具有 “通腑瀉下”功效的錦紅湯，治療膽道感染、膿毒癥、急性胰腺炎合并感染等感染性疾病療效顯著。朱玲等[11]臨床對60例膿毒癥患者分為給藥組和對照組，發(fā)現(xiàn)應用加味錦紅湯的治療組有效率達83.33%，患者中醫(yī)證候積分下降，血清腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF-α)、白細胞介素(interleukin-10，IL-10)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平下調(diào)，由此得出錦紅湯能通過抑制過度炎癥反應有效防治膿毒癥。孫麗華等[12]臨床對60例膿毒癥早期心肌損傷患者分為給藥組和治療組，發(fā)現(xiàn)給予錦紅湯的治療組心肌肌鈣蛋白Ⅰ、B型腦利鈉肽、血清降鈣素原、超敏CRP和血漿內(nèi)毒素水平降低，患者的急性生理與慢性健康評分系統(tǒng) Ⅱ 評分、序貫器官衰竭評分降低，由此得出錦紅湯能有效保護膿毒癥早期出現(xiàn)的心肌損傷，改善患者心功能。林天碧等[13]用錦紅片治療肝膽濕熱證膽石病術后患者，結果表明此方可縮短發(fā)熱時間、減少抗生素使用，加快腸功能恢復。高炬等[14]用錦紅片治療急性膽道感染患者研究表明，此方能緩解臨床癥狀和體征，并能顯著縮短病程。牛穎等[3]對61例急性膽源性感染全身性炎癥反應綜合征患者給予錦紅湯治療，發(fā)現(xiàn)治療后患者TNF-α、IL-6、IL-8、一氧化氮(Nitric Oxide，NO)水平升高，血漿 IL-2水平降低，得出錦紅湯能抑制全身過度炎性反應，維持機體免疫功能的相對穩(wěn)定。許文捷等[15]用錦紅湯治療重癥急性胰腺炎患者結果表明，此方能顯著降低患者血漿中炎性介質水平，保護黏膜屏障，進而防止細菌和內(nèi)毒素移位入血，避免對機體造成“二次打擊”，從而促進患者康復。李炯等[16]對急性膽源性胰腺炎患者給予錦紅片治療，發(fā)現(xiàn)此方能顯著降低患者的血清膽紅素含量，緩解臨床癥狀與縮短病程。

4 錦紅湯治療感染性疾病的效應機制研究

4.1 錦紅湯調(diào)節(jié)細胞因子

TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10、IL-2、干擾素-γ等細胞因子失衡是感染性疾病發(fā)病過程的重要機制。TNF-α作為免疫調(diào)節(jié)和炎癥反應的中心介質之一，參與一系列“次級”炎性因子如IL-6、IL-8等的釋放，導致炎癥、組織損傷和凝血等過程。動物實驗表明，錦紅湯對重癥急性胰腺炎、急性膽道感染、膿毒癥模型血清的TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥因子水平均有顯著降低作用，達到抑制過度炎癥反應的效果[17-19]。另外，錦紅片可顯著提高急性膽道感染大鼠IL-2水平[17-18, 20]。綜上所述，錦紅湯能調(diào)節(jié)細胞因子，抑制炎癥免疫反應。

4.2 錦紅湯清除炎癥介質

CRP是急性炎癥狀態(tài)下血液中最常見的一種非抗體性蛋白質，由肝臟合成，可為各類感染性疾病診斷、治療、監(jiān)測提供重要信息[21]。在急性膽道感染大鼠模型中，CRP增加顯著，達正常的數(shù)百倍，并且與機體炎癥程度呈正相關，應用錦紅片治療后CRP顯著降低[17, 22]。在膿毒癥大鼠模型中，錦紅湯同樣能下調(diào)造模后升高的CRP水平[19]。

NO是新的第二信使和神經(jīng)遞質，也是一個活性自由基，參與調(diào)控多種急慢性炎癥反應與細胞免疫反應，介導細胞毒性[23]。錦紅湯治療急性膽道感染大鼠研究發(fā)現(xiàn)，錦紅湯組血漿NO含量與同時間點模型組比較均明顯下調(diào)[22]。綜上所述，錦紅湯治療感染性疾病的機制與其干預炎癥介質CRP、NO密切相關。

4.3 錦紅湯抑制腸道黏膜細胞凋亡

感染性疾病過程中，腸上皮細胞凋亡增多，隱窩增加，黏膜通透性增高，腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡。腸黏膜上皮細胞凋亡與絲裂原活化蛋白激酶信號通路調(diào)節(jié)密切相關，其下游Jun氨基末端激酶(Jun N-terminal kinase，JNK)信號通路、細胞外信號調(diào)節(jié)激酶(Extracellular signal regulated kinase，ERK)信號通路、p38信號通路都可被激活。JNK信號通路激活后，能通過調(diào)控細胞內(nèi)源性凋亡途徑中抗凋亡基因bcl-2和促凋亡基因bax的表達介導細胞凋亡。研究表明，錦紅片能抑制急性膽源性感染大鼠JNK、p38及ERK mRNA表達和降低本底及磷酸化JNK及p38蛋白，下調(diào)其促凋亡蛋白 bax表達，上調(diào)抗凋亡蛋白bcl-2表達，阻斷腸黏膜上皮細胞的過度凋亡，從而維護腸上皮機械屏障的完整，減輕急性膽道感染所致的腸損傷[24-25]。

4.4 錦紅湯抑制腸道細菌/內(nèi)毒素移位

腸道菌群在感染性疾病條件下可以穿過相對完整的黏膜上皮進入組織，到達腸系膜淋巴結、臟器和血流，引起腸源性感染即細菌易位[26]。內(nèi)毒素廣泛存在于革蘭氏陰性菌細胞壁的最外層結構中，分子比細菌小，感染性疾病時更容易穿過黏膜屏障出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥[27]。在急性膽道感染大鼠模型中，錦紅湯能抑制肝、脾、腸系膜淋巴結中細菌的移位, 并降低血漿內(nèi)毒素含量[14]。錦紅湯也能顯著降低梗阻性膽管炎外周血內(nèi)毒素含量[28]。綜上所述，錦紅湯治療感染性疾病機制與其抑制腸道細菌/內(nèi)毒素移位密切相關。

4.5 錦紅湯調(diào)節(jié)免疫細胞

CD3+、CD4+及CD8-均是T淋巴細胞主要的表面抗原標志物，已普遍用于感染性疾病免疫功能評估[29]。輔助性 T 細胞分子表型為CD3+CD4+CD8-, 能促進 B 細胞、T細胞和其他免疫細胞的增殖與分化，誘導和增強免疫應答。抑制T細胞分子表型為CD3+CD4-CD8+，抑制T細胞、B細胞的功能，起免疫調(diào)節(jié)的負反饋作用。錦紅湯治療梗阻性膽管炎大鼠結果顯示，錦紅湯能明顯上調(diào)梗阻性膽管炎大鼠CD3+CD4+含量，從而改善降低的免疫功能[28]。

胸腺是機體的細胞免疫中樞，T細胞在胸腺內(nèi)分化、發(fā)育、成熟后釋放入血，維持外周T細胞穩(wěn)定。在感染性疾病中，可發(fā)生大量胸腺細胞凋亡[30]。用錦紅片治療膽管炎大鼠研究發(fā)現(xiàn)，與膽總管單純結扎組比較，模型組胸腺質量明顯降低，胸腺指數(shù)降低，胸腺皮質變薄，胸腺細胞密度降低，凋亡指數(shù)增高, 并出現(xiàn)大量典型的凋亡小體，錦紅片治療組胸腺質量及胸腺指數(shù)明顯高于模型組[28, 31]。綜上所述，抑制胸腺細胞的過度凋亡，維持機體細胞免疫功能的相對穩(wěn)定。

4.6 錦紅湯調(diào)節(jié)凝血功能

血小板作為感染性疾病的一個獨立危險因子，其分泌、黏附、聚集功能在感染性疾病相關的炎癥反應、器官損害和組織損傷方面起著至關重要的作用。在感染性疾病過程中，血小板活化、炎癥因子和凝血物質會快速釋放入血，參與調(diào)節(jié)機體的炎癥和凝血過程[32]。動物研究表明，錦紅湯能改善膿毒癥小鼠血小板數(shù)量和聚集能力，下調(diào)P選擇素和α顆粒分泌功能，發(fā)揮抗凝血與抗炎作用，從而有效緩解膿毒癥[33]。

5 總結與展望

感染性疾病發(fā)病機制復雜、治療困難，一直是當前醫(yī)學界重要的研究課題。中醫(yī)藥治療感染性疾病具有潛在的優(yōu)勢和不可替代性。半個多個世紀的臨床實踐與基礎實驗證實，中藥復方錦紅湯治療感染性疾病臨床療效顯著，具有多靶點、多途徑地調(diào)節(jié)炎癥與免疫、腸道細菌/內(nèi)毒素移位、凝血等效應機制作用。然而，現(xiàn)階段尚缺乏嚴格的隨機雙盲安慰劑對照等循證醫(yī)學研究，一定程度上限制了此方在臨床的推廣應用，并且錦紅湯的藥效成分與配伍規(guī)律仍不明晰，制約了此方防治感染性疾病效應機制的深入探索。因此，本研究團隊未來將在國家重點研發(fā)計劃“基于‘截斷扭轉’策略的中醫(yī)藥防治膿毒癥循證評價及效應機制研究”的支持下，通過大樣本、多中心、隨機安慰劑對照臨床試驗、藥效物質研究和效應機制研究，進一步揭示中藥復方錦紅湯治療膿毒癥等感染性疾病的作用靶點與效應機制，闡釋其關鍵藥效物質與配伍規(guī)律，構建以錦紅湯為代表方的中醫(yī)藥治療感染性疾病數(shù)據(jù)平臺及診療與預后評估系統(tǒng)，為政府決策提供衛(wèi)生經(jīng)濟學評價依據(jù)，制定、優(yōu)化與推廣中醫(yī)藥治療感染性疾病診療方案。