基于“升降相因”探討臟腑氣機(jī)升降及藥對(duì)配伍理論*

易志忠，陳國(guó)忠，歐智海，彭飛燕，袁鐵超

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，南寧 530001； 2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,南寧 530023)

“升降相因”思想首見(jiàn)于《素問(wèn)·六微旨大論篇》，其記載：“氣之升降，天地之更用也……升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天，故高下相召，升降相因，而變作矣?！逼涿枋鎏鞖庀陆盗鳛榈貧猓貧馍仙v為天氣，天地之氣由升降而相互感應(yīng)、相互更替，此自然之理也。而人法天地之理而生，秉四時(shí)之氣而成，其臟腑之生理規(guī)律亦當(dāng)符合天地升降之理?！端貑?wèn)·寶命全形論篇》云：“天復(fù)地載，萬(wàn)物悉備，莫貴于人。人以天地之氣生，四時(shí)之法成” “夫人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人”，《靈樞·歲露》亦載：“人與天地相參也”。且氣之升降為萬(wàn)物化生之機(jī)，陰陽(yáng)運(yùn)行之道，因春夏陽(yáng)氣升發(fā)，萬(wàn)物以榮，秋冬陰氣沉降，形氣以藏?！端貑?wèn)·六微旨大論篇》又云：“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤?！巧担瑒t無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有?！庇纱丝梢?jiàn)，“升降相因”為天地化生萬(wàn)物之根本，陰陽(yáng)交感之基礎(chǔ)，其在人亦為氣機(jī)運(yùn)行之基本，臟腑功能協(xié)調(diào)之關(guān)鍵。故而用藥之原則，應(yīng)以“升降相因”為理，配伍升降之藥對(duì)，借以調(diào)暢人體氣機(jī)升降，撥動(dòng)氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，使臟腑之間升降相宜，功能協(xié)調(diào)。筆者基于此，淺析臟腑氣機(jī)之升降，并將對(duì)應(yīng)之升降藥對(duì)闡述于下，探討其理，為調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)的用藥之法提出基本原則。

1 升脾降胃，斡旋中氣——黃芪、代赭石

葉天士曰：“脾宜升則健，胃宜降則和。[1]”脾陽(yáng)上升，運(yùn)清陽(yáng)上呈清竅，胃氣下降，降濁陰以歸六腑，兩者居于中焦，為氣機(jī)升降之樞紐。黃元御云：“水谷入胃，脾陽(yáng)磨化，渣滓下傳，而為糞溺，精華上奉，而變氣血。[2]”水谷精微需依靠脾之運(yùn)化才得以奉周身、養(yǎng)臟腑，渣滓糟粕賴胃氣通降才可傳導(dǎo)大腸，下出魄門，故脾胃為氣血生化之源，糟粕下傳之機(jī)。脾氣左升，肝腎借此而升發(fā)疏暢，水木不郁，胃氣右降，心肺由此而肅降收藏，金火不滯，中氣運(yùn)轉(zhuǎn)，臟腑氣機(jī)周流，下溫而上清，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)。

黃芪性味甘溫，善于補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷，大補(bǔ)肺脾，善治氣陷證。歷代醫(yī)家多用之補(bǔ)助中氣，扶助脾胃，升發(fā)陽(yáng)氣。金代醫(yī)家李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中以黃芪為君藥，創(chuàng)立升陽(yáng)益胃湯，取其升陽(yáng)之性用以治療脾陽(yáng)下陷、清氣不升等證；民國(guó)名醫(yī)張錫純亦謂之能升舉“大氣”，其書(shū)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》多用之治療大氣下陷證，創(chuàng)立升陷湯、回陽(yáng)升陷湯等方，其健脾升陽(yáng)可助脾之散精，上輸于肺。代赭石性微寒，味苦甘，其質(zhì)重墜下行，有重鎮(zhèn)降逆、平肝潛陽(yáng)之效，善治噫氣嘔逆、噎膈反胃、肝陽(yáng)上亢等證?！堕L(zhǎng)沙藥解》云：其“驅(qū)濁下沖，降攝肺胃之逆氣，除噦噫而泄郁煩，止反胃嘔吐，療驚悸哮喘[3]?！睆堝a純亦謂其善鎮(zhèn)逆其，降痰涎，止嘔吐。《御藥院方》以代赭石為君藥，立代赭石湯以治逆氣上沖奔逼、息道滯塞不通等證。代赭石通降之性可制約亢陽(yáng)，平?jīng)_降逆，下通胃腸。

黃芪升提，可助脾氣上升，以使水谷精微輸達(dá)于肺，肺氣宣發(fā)以布散周身；代赭石沉降，可使胃氣通降，助糟粕下行，以防濁氣上逆。名醫(yī)張錫純?cè)源藘伤幭嗯鋭?chuàng)制起萎湯，用于治療腦部充血后遺留肢體萎廢者，究其意取黃芪升陽(yáng)助氣，配代赭石降氣通濁，升降相得使氣血運(yùn)行無(wú)礙，以濡養(yǎng)萎廢之肢體。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤將兩者相配制以赭決九味湯，具有益氣祛痰之效，治療高血壓病屬氣虛痰濁者，其以黃芪補(bǔ)中氣之虛治其本，但單用黃芪恐有助陽(yáng)升發(fā)之弊，引發(fā)高血壓，故取代赭石既可平肝潛陽(yáng)以制約黃芪升發(fā)助亢陽(yáng)，又可降逆祛痰，兩者合用，補(bǔ)氣升陽(yáng)而無(wú)亢盛之過(guò)，降逆痰濁又無(wú)耗傷正氣之弊。故而黃芪、代赭石兩者相配伍，一升一降，補(bǔ)而不滯，升而無(wú)亢，降而無(wú)隕，可使脾胃之升降得以運(yùn)轉(zhuǎn)，中氣調(diào)暢，清升濁降，運(yùn)化得施。

2 升肝降膽，助氣周流——柴胡、黃芩

肝膽本同屬于木，而肝在六氣中為厥陰風(fēng)木，性屬乙木，膽為少陽(yáng)相火，性屬甲木。名醫(yī)彭子益曾在《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》中提出軸輪理論，認(rèn)為“乙木疏泄，自下而上。甲木疏泄，自上而下。合成一圓運(yùn)動(dòng)”[4]，意指木氣自有升降運(yùn)動(dòng)。肝為乙木，其性由下而上作升之用；膽為甲木，其性由上而下作降之用，即肝木有左升之性，膽木有右降之性，肝升膽降，可調(diào)暢人身氣機(jī)隨之升降。故肝氣升發(fā)，促使脾腎之氣上達(dá)，精血上奉，以滋養(yǎng)清竅，膽氣下降，助使六腑之氣通降，濁陰出于下，糟粕排泄有常。肝膽升降相宜，疏泄有度，氣機(jī)上下周流，氣機(jī)條達(dá)，血行通暢。

柴胡味苦性微寒，入肝經(jīng)，有疏肝升陽(yáng)之效，可用于治療肝氣不舒、下利脫肛、子宮下垂等疾病。《醫(yī)學(xué)啟源》載：“柴胡，少陽(yáng)、厥陰引經(jīng)藥也……治心下寤、胸膈中痛……引胃氣上升，以發(fā)散表熱。[5]”《藥品化義》云：“柴胡，性輕清，主升散，味微苦，主疏肝……能升提下陷，佐補(bǔ)中益氣湯，提元?dú)舛笮?，升達(dá)參芪以補(bǔ)中氣”[6]，醫(yī)家多用之以疏發(fā)肝氣，助陽(yáng)上升。黃芩味苦性寒入膽經(jīng)，有清熱燥濕、瀉火解毒之效，可用于治療黃疸、瀉痢、濕熱痞滿等疾病。朱丹溪云：“黃芩，安胎，乃上中二焦藥，能降火下行”[7]。《傷寒論》以黃芩湯治療太陽(yáng)、少陽(yáng)二經(jīng)合并下利，即取黃芩清泄少陽(yáng)膽火之效。

柴胡疏肝，助厥陰乙木之氣左升，黃芩利膽，使少陽(yáng)甲木之氣右降?！秱摗分薪?jīng)典名方小柴胡湯，即以兩者相配伍用之治療少陽(yáng)證，以柴胡透達(dá)少陽(yáng)半表半里之外邪，黃芩清泄少陽(yáng)半表半里之內(nèi)熱，柴胡升清陽(yáng)，黃芩降濁火，使少陽(yáng)樞機(jī)得利，正勝而邪退，邪去而正安。《圣濟(jì)總錄》立柴胡黃芩湯，取兩者配伍治療寒熱氣未解?！稘?jì)生方》組方清脾飲亦用柴胡、黃芩配伍疏泄肝膽，以助脾胃運(yùn)化[8]。柴胡、黃芩兩者相配伍，一升一降，柴胡助肝木升發(fā)，黃芩使膽木下降，既可以疏利肝膽之氣機(jī)，從而運(yùn)轉(zhuǎn)人身之氣，又能清泄內(nèi)蘊(yùn)之郁熱，以助清陽(yáng)上行，濁陰下降，氣行得常，血行無(wú)滯。

3 宣肅肺氣，精微布散——桔梗、杏仁

肺為華蓋，居于上焦，有宣發(fā)、肅降之特性?！鹅`樞·決氣》云：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉?！狈螝庑l(fā)水谷精氣，外可滋潤(rùn)肌膚皮毛，上可濡養(yǎng)頭目清竅，精微物質(zhì)依靠肺氣宣發(fā)以布散于五臟，灑陳于六腑?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》有載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”肺氣通過(guò)肅降將水液下輸膀胱，肺與大腸相表里，肺氣肅降助大腸傳導(dǎo)糟粕。肺主氣主治節(jié)，肺氣宣降相合，氣機(jī)調(diào)節(jié)有度，津液糟粕即可正常輸布。

桔梗味苦、辛、性平，有開(kāi)宣肺氣、祛痰排膿之效，臨床多用于治療咳嗽痰多、胸悶不暢、肺癰吐膿等癥狀，其被譽(yù)為“舟楫之劑”，能“載藥上行，宣發(fā)肺中郁結(jié)”。《重慶堂隨筆》云：“桔梗，開(kāi)肺氣之結(jié)，宣心氣之郁，上焦藥也。[8]”《金匱要略》中用桔梗湯治療肺癰吐膿，助肺宣發(fā)。桔梗實(shí)為宣發(fā)肺氣之代表藥；杏仁味苦性溫，有祛痰止咳、平喘、潤(rùn)腸之功用，可治療咳嗽喘滿、腸燥便秘、寒氣奔豚等癥。其性下行，助肺氣肅降，大腸傳導(dǎo)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為杏仁“主咳逆上氣, 雷鳴，喉痹下氣, 產(chǎn)乳, 金創(chuàng), 寒心, 奔豚”[9]，《本草便讀》云：“凡仁皆降，故(杏仁)功專降氣，氣降則痰消嗽止。能潤(rùn)大腸，故大腸氣閉者可用之。[10]”《傷寒論》中逢咳喘之癥，亦常加杏仁以利肺，如桂枝加厚樸杏子湯、麻黃湯等。

桔梗宣肺之效捷，杏仁降肺之功優(yōu)，兩者多相配伍使用。張景岳在《景岳全書(shū)》中用兩藥配伍組成桔梗杏仁煎，用于治療肺癰將成者，取兩者宣降之力，開(kāi)合肺氣，將肺中痰熱清散而解。傷寒大家曹穎甫也曾論述將桔梗、杏仁合用組成宣肺利水湯治療水腫?！短绞セ莘健分薪酃Ｉ⒁鄬伤幣湮椋委熆人?、痰唾稠黏等疾病，因兩藥既能宣肅肺氣又有祛痰之效，合用可使黏痰易化。桔梗、杏仁兩藥配伍，一升一降、一宣一肅，符合肺氣宣發(fā)肅降之生理特性，既可助肺氣通調(diào)水道，杜絕水飲停留之患，又可清解肺中痰濁，使肺氣清靈，氣機(jī)調(diào)暢。

4 升肝降肺，調(diào)暢氣機(jī)——川芎、石膏

肝屬木主疏泄，在四季其應(yīng)春天少陽(yáng)升發(fā)之氣。肺屬金主肅降，在四季應(yīng)秋天太陰肅降之氣。《素問(wèn)·刺禁論篇》云：“肝生于左，肺藏于右”，以肝應(yīng)東方，肺應(yīng)西方，而左右又為陽(yáng)升陰降運(yùn)行之道路?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“左右者，陰陽(yáng)之道路也?！薄队子准伞芬嘣疲骸白笥艺哧庩?yáng)之道路也……陽(yáng)從左升，陰從右降。[11]”《臨證指南醫(yī)案咳嗽》有載：“但人身氣機(jī)，合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣由左而升。[1]61”此幾段話皆說(shuō)明肝升肺降的生理特性，肝氣左升，氣機(jī)條暢，陽(yáng)氣升發(fā)，血行無(wú)礙，如春生發(fā)陳，萬(wàn)物以榮；肺氣右降，精微四布，水道通調(diào)，濁氣下降，如秋收肅降，天地氣明。肝肺相合，調(diào)達(dá)人體一身之氣，清升濁降、陰陽(yáng)協(xié)調(diào)則氣血津液通調(diào)暢達(dá)。

川芎性味辛溫，入肝膽經(jīng)，可行氣開(kāi)郁，活血止痛，有“血中之氣藥”之稱，可上行頭目，祛風(fēng)止痛。王好古謂其能“搜肝氣，補(bǔ)肝血，潤(rùn)肝燥，補(bǔ)風(fēng)虛”，因其能引肝氣上行達(dá)于頭目，故有“頭痛須用川芎”之語(yǔ)?！侗静菡吩疲骸按ㄜ海湫陨粕?，又走肝經(jīng)，氣中之血藥也……芍歸俱屬血藥，而芎之散動(dòng)尤甚于歸，故能散風(fēng)寒，治頭痛，破瘀蓄，通血脈，解結(jié)氣……以其氣升，故兼理崩漏眩運(yùn)。[12]”川芎升肝助陽(yáng)之性顯著，為“風(fēng)藥”之代表。石膏性味甘寒，歸肺胃經(jīng)，屬“金石之類”，質(zhì)重而降，有清熱瀉火、除煩止渴之功效，尤善清降肺胃里熱，多用于治療外感熱病，高熱煩渴，肺熱喘咳等癥?！堕L(zhǎng)沙藥解》載其能“清心肺，治煩躁，泄郁熱，止燥渴”[3]。石膏性寒而沉降，因其清解里熱，合肺之肅降，故醫(yī)家多用之治療肺火上逆。

川芎升發(fā)肝氣而清頭目，石膏沉降肺氣而除煩熱，兩藥相伍，可調(diào)節(jié)肝肺之氣，醫(yī)家多用兩藥治療風(fēng)熱頭痛證?！夺t(yī)宗金鑒》中芎芷石膏湯、《傷寒全生集》中川芎石膏湯、《蘭室秘藏》中川芎散，皆用川芎、石膏兩藥配伍，以治療外感風(fēng)熱頭痛證。筆者推之，風(fēng)與熱均為陽(yáng)邪，兩陽(yáng)相劫則頭痛而作，而川芎祛風(fēng)，石膏解熱，風(fēng)退熱散，兩陽(yáng)離合，頭痛因解。川芎與石膏配伍，一升一降，川芎助肝陽(yáng)升發(fā)，上行祛風(fēng)，石膏使肺氣肅降，下行泄熱，一溫一寒，石膏可制約川芎之升散太過(guò)，川芎又杜絕石膏之寒凝傷陽(yáng)，升中有降, 寒溫相合，肝肺之氣調(diào)達(dá)，人身之氣順暢。

5 結(jié)語(yǔ)

人體氣機(jī)之升降為氣血運(yùn)行流通之動(dòng)力，亦是陰陽(yáng)協(xié)調(diào)之根本所在。《素問(wèn)·舉痛論篇》云：“余知百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)。”氣機(jī)升降失調(diào)則百病由生。肝脾助氣升發(fā)，胃膽以降為宜，而肺獨(dú)具宣發(fā)肅降之性，人之臟腑各具其升降之生理特性，故臨證組方之時(shí)，基于“升降相因”理論，考慮臟腑之間的升降關(guān)系，進(jìn)行配伍與病變臟腑或氣機(jī)相關(guān)之升降藥對(duì)應(yīng)為基本的用藥原則，這合臟腑之生理，疏其本性使升降相宜，氣機(jī)調(diào)暢，從而讓治療達(dá)到事半功倍之效。人體升降協(xié)調(diào)，氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，“清陽(yáng)上天，濁陰歸地”，氣血津液運(yùn)行通暢，達(dá)到“五臟相通，移皆有次”的狀態(tài)，則自然“邪不可干”。因此筆者認(rèn)為基于“升降相因”，結(jié)合臟腑升降進(jìn)行組方用藥這一原則，可為臨床疾病的治療提供一種新思路，提高臨床療效，值得我們?nèi)ブ匾暋?/p>