金元以前中醫(yī)學“結”的理論發(fā)展

李國祥，潘秋霞

(中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700)

“結”字現(xiàn)存最早的字形為小篆體，《說文解字》云：“屬糸部，從吉聲，與締、縎互訓”，意為“將絲或繩索曲折過來，呈縱橫相交狀”[1]，由此后世引申出結扣、結合、結束、關鍵等多重含義。其本意和引申意在戰(zhàn)國之后被引入醫(yī)學領域，廣泛應用于中醫(yī)學生理病理、癥狀證候、病因病機、臨床診療的各個方面?！敖Y”的廣泛使用并非偶然，而是與中醫(yī)理論不同時期發(fā)展的需求密切相關。從先秦到金元，在不同的歷史階段，中醫(yī)理論賦予“結”不同的內(nèi)涵和作用。金元以降，隨著中醫(yī)藥學術的豐富和發(fā)展，“結”在中醫(yī)病因病機學理論中呈現(xiàn)出引人矚目的探索價值。

春秋戰(zhàn)國是中國原始經(jīng)驗醫(yī)學向系統(tǒng)化、理論化過渡(即中醫(yī)基礎理論形成)的重要時期。中醫(yī)典籍出現(xiàn)了大量結字，而其含義大多數(shù)圍繞人體生理結構展開。此時“結”的本意被《靈樞·經(jīng)筋》《靈樞·根結》《靈樞·經(jīng)脈》引入，以闡述人體血脈、經(jīng)筋與皮肉、骨骼的附著、聯(lián)屬、交錯、纏繞情況，如“手太陽之筋，起于小指之上，結于腕，上循臂內(nèi)廉，結于肘內(nèi)銳骨之后，彈之應小指之上，入結于腋下”。據(jù)統(tǒng)計，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中出現(xiàn)的“結”字多用于人體結構的描述，大部分內(nèi)涵均與其本意類似。這說明在中醫(yī)基礎理論構建的初期，“結”字以其獨特的象形和準確的意義，為相關問題的表達提供了巨大方便。事實上大量的文獻證明，醫(yī)學初期結不但靈活運用于人體的結構表達，其在初步認識和理解疾病的過程中也起到了不可替代的作用，并且在中醫(yī)理論發(fā)展的不同時期呈現(xiàn)出不同的內(nèi)涵和特點。

1 中醫(yī)早期“結”的理論萌芽

對疾病的深入研究，都是從癥狀規(guī)律的探索開始[2]，中醫(yī)學同樣起源于癥狀醫(yī)學，從癥狀醫(yī)學中不斷進行總結和探索，逐漸形成中醫(yī)證的概念。因此疾病過程中表現(xiàn)出的個別、孤立的癥狀和體征，即中醫(yī)證候的前身?！敖Y”的理論雛形即根植于中醫(yī)初期的癥狀中。戰(zhàn)國以后，隨著醫(yī)學實踐的積累，中醫(yī)癥狀學單純以病位命名的現(xiàn)象逐漸減少,以病因命名及專病專名的現(xiàn)象逐漸增多[3]。并且“結”在中醫(yī)癥狀學發(fā)展初期仍大量沿用結字的本意，即反映病邪聚集成患且閉塞不通?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》載錄“結”的文獻，盡管內(nèi)容較為分散，但仍可窺見其理論架構之端倪。文獻顯示，古人在早期“結”的理論探索中，首先認識到是氣血的瘀塞?！端貑枴乎蝉氛撈吩疲骸胺虿≈忌玻瑯O微極精，必先入結于皮膚”，反映了早期人們將有形外物的侵入作為基本病因的認識[4]。再如《素問·舉痛論篇》則以“思則氣結”說明氣結的形成原因：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣。”《素問·疏五過論篇》則進一步強調(diào)“離絕菀結”等可導致“五臟空虛，血氣離守”。由此可見，古人不但已經(jīng)注意到氣結的存在，而且對于其形成和后果也有深刻的理解。同時古人發(fā)現(xiàn)，人體血脈的滯塞(即血結)不但是疾病形成的根本原因，也是治療疾病的關鍵所在，如《靈樞·周痹》所云：“大絡之血結而不通”，在認識到血結的脈絡大多凹陷皮下的同時，并解釋這種情況說“陷下者，脈血結于中”。

需要指出的是，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“結”的病機一般由于情志或六淫而致氣血壅塞滯澀不通，雖然成因較為簡單，但由于人體氣血流行周身，若有所結聚則必然影響人體經(jīng)絡臟腑功能的正常運行，因此其分布廣泛，涉及人體經(jīng)絡臟腑、四肢百骸，所以雖然病機單一但名目繁多。因此《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有陰結、陽結、脈結、絡結、膽結、胃結、大、小腸結、三焦結、膀胱結等。而對于“結”的轉歸和發(fā)展，《難經(jīng)·三十七難》指出:“六腑不和，則留結為癰”，即“腑氣以通為順，若腹氣壅滯不通，有形糟粕失于傳化，與邪相摶，便為腑結。日久郁而化熱，血敗肉腐，化膿成癰。[4]”《靈樞·癰疽》也認為，癰的形成即氣血寒凝氣滯、郁結化熱的結果，即“營氣稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱……五臟不為傷，故命曰癰”。

除此之外，與之同時代的《神農(nóng)本草經(jīng)》載有大量病癥名稱，在理論上與《黃帝內(nèi)經(jīng)》一脈相承，在內(nèi)容上較之《黃帝內(nèi)經(jīng)》更加豐富，涉及寒、熱、氣、血、津、液、飲食等多種病理因素，并且遍布人體、心、胸、腹、腸、胃、膀胱等不同部位，其中以“氣結”“熱結”最為多見，并伴有痛、癃、痞、黃等癥狀記載。針對這些癥狀的治療也已經(jīng)有具體的藥物，說明先秦時期對“結”所導致病證的病位、寒熱屬性、臨床特征等已有初步認識，并積累了一定的用藥經(jīng)驗?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》和《黃帝內(nèi)經(jīng)》的臨床實踐和治結方藥的不斷積累，為后世診治這類證候奠定了基礎，也促進了“結”證理論的發(fā)展與成熟。

2 “結”證候的進一步豐富

東漢《傷寒論》繼承了先秦時期單因素成結致病的認識，并在此基礎上將“結”證的臨床表現(xiàn)進一步系統(tǒng)化。如《本經(jīng)》提到茵陳蒿所主治的熱結黃疸，《傷寒論》對其成因已經(jīng)十分清楚“此為瘀熱在里”，并且對其證候也較《本經(jīng)》更加完善和具體：“但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿”且“身必發(fā)黃”。再如《本經(jīng)》所謂“癃結”，在《金匱要略》中更加具體：“小便不利，其人若渴”，不但突出了小便的異常，也增添了病人津液病變后所導致渴的表現(xiàn)。再如茯苓所主心下痛，《金匱要略》直接將其納入胸痹證候，并強調(diào)“胸中氣塞，短氣”， 而《本經(jīng)》所謂主熱結的枳實應用于大柴胡湯中。張仲景首先交代了“傷寒十余日”，然后強調(diào)其病因“熱結在里”，且具體癥狀為“往來寒熱”。關于旋覆花主結氣，《傷寒論》補充了“心下痞硬，噫氣不除”的證候表現(xiàn)。另外用常山祛痰截瘧的桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣湯，治療痰熱結于心下的大小陷胸湯，治療“熱結旁流”的大承氣湯等，無不顯示了《傷寒論》在結證候表現(xiàn)方面的完善與補充。

到魏晉南北朝時期，“結”證發(fā)展進入低潮，此時僅《名醫(yī)別錄》《神農(nóng)本草經(jīng)注》作為南北朝時代重要的本草學著作，豐富了部分藥物在治療“結”證上的新發(fā)現(xiàn)，但是對“結”的理論認識和探索并沒有實質性的推進。隋朝以前代醫(yī)學實踐為基礎，吸收古代醫(yī)家對結的新認識，立足于《黃帝內(nèi)經(jīng)》以來中醫(yī)學病因病機理論和辨證原則,對各種病因所致結而產(chǎn)生的病變進行了深入分析與系統(tǒng)總結，使“結”證理論發(fā)展重新變得活躍?！吨T病源候論》中，“結”證遍布五臟六腑全身各處，涉及筋、脈、肉、皮、骨等結構，如寒致筋結、血結則脈不通、肉結癭瘤、皮結痤癤、骨結成疽。病因有風、寒、暑、濕、燥、火，涉及氣、血、津、液、痰、瘀、飲、食等方方面面。書中包括結氣候、癖結候、傷寒結胸候、腹內(nèi)結強候、結積無子候、虛勞脈結候、時氣病結熱候、溫病結胸候、(徵)瘕癖結候、結筋候、積聚痼結候、患瘧后脅內(nèi)結硬候、乳結核候、痰結實候等有關“結”證病候共16篇，且因結所致疾病的名目更加繁雜與豐富。

除去結證名目的增加，《諸病源候論》對前代結的病機轉化認識更加深刻與具體，如同樣是氣結所生病，不但繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“結氣病者，憂思所生”，而且指出氣結的進一步發(fā)展可以導致“憂膈”之病。另外發(fā)現(xiàn)氣結日久；如果沒有與其他病因結合會“氣壅不散故結而成癭”，如果與痰飲相結則會發(fā)展為痰癭，如“沙水搏結于氣，則結頸下亦成癭病”。這是繼《難經(jīng)》“六腑留結而成癰”之后有關“結”證新的發(fā)展。另外許多新的結證也被進一步發(fā)現(xiàn)，如血脈聚集如蚯蚓狀的脈結，受惡風成瘺的記載：“惡脈者，身里忽赤絡，脈起巃，聚如死蚯蚓狀；看乍中似有水在脈中，長短皆逐其絡脈所生是也。”同時，對病因認識十分清楚：“由春冬受惡風入絡脈中，其血瘀結所生。久不瘥，緣脈結而成”，這是類似于現(xiàn)在靜脈曲張的最早描述。水飲與飲食搏結而形成的癖結候亦被認識到，其所發(fā)生的病因、病位、癥狀、脈象均有記載：“飲水聚停不散，復因飲食相搏，致使結積在于脅下，時有弦亙起，或脹痛，或喘息，脈緊實者癖結也”。腹內(nèi)結強的病因為飲食氣與冷氣相搏，病位不定，并指出可轉化成癥瘕病?！按擞蓸s衛(wèi)虛弱，三焦不調(diào)，則令虛冷在內(nèi)，蓄積而不散也。又飲食氣與冷氣相搏，結強而成塊，有上有下，或沉或浮，亦有根亦無根，或左或右也，故謂之腹內(nèi)結強。久而不瘥，積于年歲，轉轉長大，乃變成癥瘕病也”。更有小腹痛、寒疝、結筋、結強、脈不通、乳結核等新的病種，使“結”證的內(nèi)容進一步得到大規(guī)模的擴展與補充。

3 “結”的病機理論進一步深化

經(jīng)過從《黃帝內(nèi)經(jīng)》到《諸病源候論》的不斷發(fā)展，中醫(yī)對“結”的影響、診斷和治療等有了更深入的認識和總結。結的稱謂更具備概括性和代表性，且含義和作用也漸漸從原始的證名向病機方向逐漸進化。隨著臨床經(jīng)驗的積累，對許多疾病的病因病機以及證候的認識不斷加深。臨床醫(yī)家逐漸認識到氣虛、氣滯、血痰、痰濕、痰飲、痰濁、寒凝、氣郁等在疾病變化的過程中是相互聯(lián)系甚至相互轉化的。而單一的病因病機概括不能有效地解釋臨床復雜疾病的證候特點和變化，這類疾病往往帶有2種或多種上述病因的特征，并在這個基礎上表現(xiàn)出性質更加嚴重、更具特殊的臨床癥狀以及變化規(guī)律。疾病的治療就是要掌握這些病機之間的相互影響，分清復合病機的主要矛盾與次要矛盾。“結”的出現(xiàn)恰好對解決相兼病機的問題提供了啟示。

古代先賢經(jīng)過不懈的努力和探索，推動了復雜病機理論的最后形成，最具代表性的痰瘀互結病機理論深刻體現(xiàn)了這一點。痰瘀是痰瘀互結形成的基礎，痰病的形成從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始經(jīng)歷了相當長的歷史時期，到隋·巢元方時，痰病成為獨立的病因病機理論。而瘀血病在《傷寒論》即被提出，并在臨床中不斷被發(fā)掘和認識。金元時期，基于歷代臨床的積累，朱丹溪發(fā)現(xiàn)痰飲的長期郁滯最終會引發(fā)血行的失常，凝血產(chǎn)生、痰挾瘀血而形成痰瘀互結，這一新的致病因素除具備痰瘀的大部分致病特點外,更融合發(fā)展出新的癥狀特點，即“局部腫塊刺痛，或肢體麻木、痿廢，胸悶多痰，或痰中帶紫黯血塊，舌紫黯或有斑點，苔膩，脈弦澀等為常見證候”[5]。在這個基礎上，又根據(jù)不同臟腑而出現(xiàn)不同的疾病特征。痰瘀互結脫胎于中醫(yī)痰瘀學說，痰瘀互結理論認識到氣虛、陽虛、陰虛以及五臟虛衰是導致人體津液代謝失調(diào)、津液積滯遂成濕生痰的根本原因，虛郁成濕、濕郁化痰是痰瘀互結形成前的必經(jīng)階段。由于人體津血同源，兩者相互為用、互為補充，所以痰滯則血瘀，瘀滯亦可加重痰阻最后形成痰瘀同病，構成痰瘀互結的病理基礎，逐漸成為痰瘀共存之后的膠著狀態(tài)。痰疾病反復發(fā)作，更加纏綿難愈且虛實夾雜，甚至呈現(xiàn)多臟腑病變。它是中醫(yī)復雜病機的典型代表，也是中醫(yī)臨床病機理論的突破性認識，是中醫(yī)臨床家在長期、多層次、全面地對不同階段的證候進行分析、歸納、提煉、升華的基礎上所產(chǎn)生。痰瘀互結之后，各種結如雨后春筍層出不窮，影響較大的有痰瘀互結、肝氣郁結、濕熱相結、痰熱互結、瘀熱互結等，為復雜病機理論的發(fā)展與創(chuàng)新提供了思想啟蒙與突破口。

4 “結”證的診療理論的發(fā)展

伴隨“結”的內(nèi)涵發(fā)展和豐富，“結”證的診療理論也逐漸建立，主要集中體現(xiàn)在東漢時期的《傷寒論》中。《傷寒論》在總結《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》的基礎上，對結的來源、結的形成及致病特點及結對人體的影響和作用、結病的診斷和治療等，有了深刻的認識和總結，將“結”的醫(yī)學理論以及臨床診療發(fā)展提高到一個新的水平。在治療方面《傷寒論》在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎上，“根據(jù)邪結的性質、部位、表現(xiàn),以‘結者散之’為原則,提出了具體的治療方法”[6]，而且其方藥亦有所繼承和突破。隨著《傷寒論》的開拓和創(chuàng)新，結在診治和方藥總結方面，已逐漸形成條理和體系，開啟了中醫(yī)對結的研究，使之進入了新的發(fā)展階段。

《傷寒論》認識到結證的形成有3種情況。首先是疾病自然發(fā)展的結果。如太陽病不解、邪熱循經(jīng)入府，造成血熱下結膀胱“太陽病不解，熱結膀胱”。其次，結的產(chǎn)生是由于體質差異，其內(nèi)早有潛在因素，會導致2種或多種病因相互結合，在人體不同部位形成癥瘕痼結，并且產(chǎn)生一系列嚴重的臨床表現(xiàn)，“臟結無陽證，不往來寒熱”“(臟結)如結胸狀，時時下利”“病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名臟結，死”“寒實結胸無熱癥者，與三物小陷胸湯主”。最后是臨床的誤治更加重了復雜的病理變化。除去典型如大結胸的產(chǎn)生，“病發(fā)于陽，而反下之”，而使“邪氣與物相結聚”而致的潮熱、煩渴、從心至少腹硬滿、疼痛、不可近的大結胸證，也有太陽表病經(jīng)誤汗、吐、下后，胸中陽氣不足而成正氣虛弱、容邪之所，邪氣乘虛留于胸中，出現(xiàn)“胸中懊儂、胸中窒、胸中結痛”的梔子豉湯證。此外尚有心下痞硬的旋覆代赭湯證，發(fā)汗不徹形成水蓄膀胱的五苓散證，太陰病下后的心下結硬，均是疾病誤下之后形成的變證，其病機更加復雜，臨床癥狀表現(xiàn)也更為多樣。此外，還有雖未命名為結證，但其病機卻是血瘀氣結的誤下情況。如“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者”“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者”，此在疾病癥狀中并沒有結證，但深究其病機都是因為“邪與正氣相互搏結, 而致機體氣機凝結不利者”[7]才導致病癥形成，上述條文《傷寒論》雖沒有明確指出是結，但其深層實質仍然是結的病機，屬于結的范疇。

不但如此，《傷寒論》在繼承前代對結證認識的基礎上，已經(jīng)開始注意結合脈證對其進行判斷和認識。如“問曰：病有臟結，有結胸，其狀何如？師曰：寸脈浮，關脈小細沉緊者，名曰臟結也。按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也”。此時不但已經(jīng)在癥狀上進行辨識，而且在脈象上對不同的結進行區(qū)別，并善于將脈證結合起來，這是對結證在脈象探索中的重大突破。另外需要指出的是，《傷寒論》將結胸的形成過程通過脈證的變化進行闡釋：“太陽病……醫(yī)反下之，(脈)動數(shù)變遲”而出現(xiàn)邪氣入里，動數(shù)之脈變成沉遲，熱與水結出現(xiàn)一系列復雜的癥狀表現(xiàn)，如“膈內(nèi)拒痛……短氣躁煩，心中懊憹……心下因硬”。且在結胸證中尤為強調(diào)脈象對病位、病性的判斷意義，如同為結胸，除了在癥狀上進行區(qū)分其病變程度外，還要關注脈象的浮沉。對于“脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者”用大陷胸湯治療。而對于癥狀緩和、病位正在心下、按之則痛且“脈浮滑者”用小陷胸湯進行治療。這種脈證結合的方式在結的診斷中頻頻出現(xiàn)，《傷寒論》對于病因與發(fā)展的清醒認識以及脈象與癥狀的結合互參，使臨床診療等更加成熟。

5 結論

“結”是中醫(yī)藥學術體系中重要的概念，被廣泛應用于中醫(yī)生理病理、癥狀證候、病因病機、臨床診療等各個方面，具有豐富的學術內(nèi)涵。先秦時期“結”被引入醫(yī)學領域后僅作為一種證候或者癥狀名稱出現(xiàn)在醫(yī)籍中，“結證理論沒有得到應有的傳承與發(fā)揚”[8]。伴隨中醫(yī)藥學理論不斷發(fā)展，到《傷寒論》時期，“結”開始用于闡釋和概括病理的發(fā)生發(fā)展，“形成了有一定發(fā)病規(guī)律且同時出現(xiàn)錯綜復雜的多環(huán)節(jié)發(fā)病機理”[9]，并應用于對痰水邪熱互結的大小結胸、氣痞、臟結等形成、病變、癥狀、診療的具體論述中，這成為“結”的理論形成的重要標志。此后“結”的理論發(fā)展稍緩，直到隋代《諸病源候論》集中對其內(nèi)容分門別類地加以規(guī)范，并初步形成更為系統(tǒng)的“結”病因病機理論。金元時期，朱丹溪從臨床痰飲與瘀血理論出發(fā)，突破性地提出痰瘀膠著成“結”，開拓了中醫(yī)復雜病機的先河，為中醫(yī)理論與臨床治療提供了新的思想啟發(fā)和切入點。隨著近現(xiàn)代病因病機學的深入發(fā)展，“結”的病機理論成為中醫(yī)理論研究的熱點, 也成為中醫(yī)解析、認識疾病的一種有效途徑。