朱良春治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥學(xué)術(shù)思想*

王 芳，鄭福增

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,鄭州 450000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種病因至今未明的慢性侵蝕性且有一定遺傳傾向并可累計呼吸、心臟、腎臟及運(yùn)動系統(tǒng)的風(fēng)濕免疫性疾病，主要表現(xiàn)為慢性滑膜炎、骨質(zhì)破壞、1個或多個關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利、僵硬等，最終致關(guān)節(jié)畸形，同時容易伴隨不可逆的關(guān)節(jié)局部骨破壞及全身骨量的丟失，繼而形成骨質(zhì)疏松甚至導(dǎo)致骨折，成為慢性病的巨大隱患，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。但目前尚未引起臨床醫(yī)師的充分重視。相關(guān)研究顯示[1], RA慢性炎癥的誘導(dǎo)及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis, OP)的風(fēng)險增加有關(guān)。在慢性炎癥的持續(xù)過程中，大量的身體能量被轉(zhuǎn)移到活化的免疫系統(tǒng)中，造成進(jìn)行性骨質(zhì)流失，與普通人群相比，受RA影響的患者患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險增加2倍[2]。西醫(yī)治療主要通過實驗室標(biāo)志物來揭示病情進(jìn)展，而缺乏對患者臨床癥狀及自身感覺狀態(tài)的重視，抗骨質(zhì)疏松治療后癥狀緩解不明顯，骨密度療效有待進(jìn)一步提升，仍有骨折的高風(fēng)險。許多中醫(yī)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在對患者疾病發(fā)展及臨床證候表現(xiàn)尤為重視，通過辨證論治對患者疾病狀態(tài)做整體把握個體化的論治，二者結(jié)合在控制病情、改善實驗室指標(biāo)的同時，緩解臨床癥狀，效果尤為顯著。本文對國醫(yī)大師朱良春用培補(bǔ)腎陽湯在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松經(jīng)驗作一闡述。

1 病因病機(jī)認(rèn)識

近來對RA及OP病機(jī)的研究表明，其發(fā)病涉及多個臟腑，與脾胃、腎、肝及外邪都有密切聯(lián)系，且RA本身存在骨代謝的異常。腎主骨，病機(jī)首先責(zé)之于腎虛，腎充則髓實，腎充養(yǎng)骨骼，腎主骨藏精生髓,關(guān)節(jié)為筋骨之會，賴腎精以滋養(yǎng)，腎精充足則筋骨堅，腎精虧虛則易致骨痿[3]。除此之外，腎中真陽，即命門之火，腎得命門而作強(qiáng)，生命活動的調(diào)節(jié)無不借命門之火的溫養(yǎng)?！鹅`樞·五變》曰:“粗理而肉不堅者,善病痹?！闭龤獯鎯?nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程較長，在某種程度致使患者正氣虧虛甚至命門火衰，在長時間病情反復(fù)的情況下，患者多會出現(xiàn)不同程度的腎陰、腎陽或腎陰陽俱虛，因此正氣虧虛既是外邪入侵的主要原因，也是RA繼發(fā)OP發(fā)病的決定因素。

2 診斷辨證思路

朱良春強(qiáng)調(diào)辨證與辨病相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)辨證是根本，辨病是參考，沒有不治之癥，只有不知之癥，由此可知，辨證在疾病診療過程中的重要性。而中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，以四診(望、聞、問、切)為手段，全面了解病情，并結(jié)合生理生化及影像學(xué)檢查等現(xiàn)代檢查方法進(jìn)行確診[4]。特別是絕經(jīng)后的女性患者，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率明顯提高，要高度警惕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松的可能，做到明確診斷、早預(yù)防、早治療。骨質(zhì)疏松癥的主要臨床表現(xiàn)以腰背部疼痛為主, 疼痛沿著脊柱向兩側(cè)擴(kuò)散，仰臥或坐位時疼痛減輕，后伸及久坐久立等姿勢時疼痛加劇,日間重、夜間輕，從間斷疼痛開始發(fā)展到持續(xù)性疼痛，嚴(yán)重時翻身、行走困難甚至導(dǎo)致骨折[5]。朱良春在治療頑痹時運(yùn)用培補(bǔ)腎陽法有其獨到的見解。腎主骨，腰為腎之府，腎陽衰微、精氣不充則腰背酸而冷痛，依據(jù)“命門學(xué)說”溫五臟陽氣，主張重用仙靈脾、仙茅等藥物益腎壯督、生精填髓壯骨以求本，在增強(qiáng)機(jī)體免疫力的同時，注重調(diào)護(hù)脾胃，充養(yǎng)后天之本，調(diào)節(jié)骨代謝，促進(jìn)骨組織修復(fù)，對預(yù)防骨質(zhì)疏松有著很重要的意義。

3 治則治法

3.1 基于命門學(xué)說溫五臟之陽

清·陳士鐸《石室秘錄》[6]指出：“命門者，先天之火也。”認(rèn)為命門是腎陽真火，是人體一切機(jī)能活動的動力，五臟六腑得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)無不借命門之火溫養(yǎng)[7]。腎陰和腎陽溫養(yǎng)全身各臟，五臟病久可累及腎，腎作為推動全身機(jī)能器官運(yùn)轉(zhuǎn)的動力，人體各個臟腑器官的調(diào)節(jié)中心，維持人體穩(wěn)態(tài)起到非常重要的作用?；鹉苌粒⑼临嚮鹨詼囟\(yùn)化轉(zhuǎn)輸，命門火衰則會出現(xiàn)食少便溏、噯氣腹脹等脾系疾??；腎主納氣，即肺的呼吸在腎的封藏作用下維持一定的深度，若腎精虧虛、納攝不足則會出現(xiàn)動則氣喘、喘促氣逆等肺系疾??；腎主水，調(diào)節(jié)全身的水液代謝，腎陽虛衰、水邪上溢、飲凌心邪則會出現(xiàn)心悸怔忡等心系疾?。桓文I同源，若肝血不足或腎精虧損則可出現(xiàn)頭暈?zāi)垦！⒀ニ彳洘o力等肝腎兩虛癥狀。因此從整體來看，培補(bǔ)腎陽即溫養(yǎng)五臟之陽氣，補(bǔ)五臟之虛損，煦五臟之寒氣，通五臟瘀阻之滯氣，從而調(diào)節(jié)全身之陽氣，通暢全身氣血。

3.2 重用淫羊藿益腎壯督，生髓壯骨以求本

朱良春治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)術(shù)精湛，其治療痹證的經(jīng)驗及其用藥方法，對風(fēng)濕性疾病的治療有著重要的借鑒意義。認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是損傷筋骨的病變，“痹證雖頑固，良藥有奇功”，提出在辨證時應(yīng)緊緊掌握“持重”與“應(yīng)機(jī)”方法，即辨證既明，用藥宜專，證型已變，藥應(yīng)隨易。在辨治時強(qiáng)調(diào)用益腎培本之品，如熟地黃、淫羊藿、仙茅、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉等，在用培補(bǔ)腎陽法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥時，重用淫羊藿等益腎生髓壯骨之品以求用藥宜專，淫羊藿善補(bǔ)腎陽又能祛除風(fēng)濕，配伍不同藥物應(yīng)用于腎陽不足為基本病機(jī)的此類慢性疾病，有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用。

3.3 顧護(hù)脾胃，調(diào)理陰陽促骨修復(fù)

目前中醫(yī)藥在防治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)破壞方面也取得了不錯的進(jìn)展。大量的實驗研究發(fā)現(xiàn)，中藥成分及中藥復(fù)方對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨破壞的進(jìn)程有一定的阻斷作用，且延緩疾病的發(fā)展[8]，對防治骨質(zhì)疏松有很大的意義。程仕萍等通過對中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨破壞用藥規(guī)律的文本挖掘，得出類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨破壞的有效中藥復(fù)方，主要以益氣補(bǔ)腎、活血祛風(fēng)體現(xiàn)祛邪與扶正標(biāo)本兼治的治療思路[9]。

腎為水火之臟，滋腎陰，涵腎陽，脾腎為先天與后天的相互資生關(guān)系，張景岳“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”的論述十分精辟。因此，朱良春在注重調(diào)補(bǔ)脾腎的基礎(chǔ)上，依據(jù)“命門”學(xué)說創(chuàng)立“培補(bǔ)腎陽湯”，在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松促進(jìn)骨組織修復(fù)方面取得顯著療效。顧護(hù)脾胃、調(diào)理陰陽不僅體現(xiàn)在本方中，也體現(xiàn)與在對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松的整個過程中，更體現(xiàn)于中醫(yī)的理論基礎(chǔ)思想中，只有后天化生之源不斷、陰陽和調(diào)，才能使機(jī)體在逐漸修復(fù)和愈合中保持正氣充足，不致外邪趁虛而入。并在用培補(bǔ)腎陽湯治療本病的后期多加用山藥、白術(shù)、茯苓等益氣健脾之品，后天得以調(diào)養(yǎng)，脾胃得以健忘則氣血充足，對疾病預(yù)后至關(guān)重要。

3.4 善用多用藥對方簡效佳

藥對是藥物根據(jù)性味功能而產(chǎn)生協(xié)同加強(qiáng)或相反相成作用配伍的有機(jī)組合，配伍是中醫(yī)藥治療理念的基礎(chǔ)，中醫(yī)方劑以配伍而豐富多彩，治則治法也不拘一格，當(dāng)然藥對也不是2種藥物簡單的結(jié)合，其配伍是以七情和合理論為基本原則，在中醫(yī)藥學(xué)理論不斷發(fā)展的今天，亦融入升降浮沉、四氣五味、歸經(jīng)、有毒無毒、辨病辨證結(jié)合、中醫(yī)病因病機(jī)等中醫(yī)藥的基礎(chǔ)理論[10]，對藥對的研究應(yīng)用及數(shù)據(jù)挖掘?qū)M方及增強(qiáng)臨床效果意義重大。朱良春在用藥對的臨床實踐中深有體會，指出法隨證出，方從法出，在對頑痹的中醫(yī)治療中始終堅持中醫(yī)特色，采取綜合治療方法，對藥的配伍及方劑的組成皆有其法度，在藥對應(yīng)用上法宜變通[11]，并分析總結(jié)臨床經(jīng)驗，對指導(dǎo)臨床應(yīng)用大有裨益。本方中仙靈脾與仙茅、淮山藥與枸杞子、紫河車與甘草組成三大藥對，是其治療痹病的常用藥物?？v觀全方，雖以培補(bǔ)腎陽法命名，而有益腎生髓壯骨、陰陽和中的療效。在治療腎陽虛型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥中用藥精練，方藥精當(dāng)。同時本方中淫羊藿與仙茅為主要藥對，在原方6味藥的基礎(chǔ)上隨證加減，在控制原發(fā)病的同時，對其繼發(fā)的骨質(zhì)疏松依然有很好的療效。

4 方藥解析

在注重調(diào)補(bǔ)脾腎的基礎(chǔ)上，朱良春依據(jù)“命門”學(xué)說創(chuàng)立此方，名為“培補(bǔ)腎陽湯”，在治療諸如此類久病不愈等疑難雜癥方面取得顯著療效。

培補(bǔ)腎陽湯藥物組成：仙靈脾15 g,仙茅10 g,淮山藥15 g,枸杞子10 g，紫河車10 g,甘草5 g。此方中三大藥對[12]相得益彰，仙靈脾味辛，入肝腎及命門，主陰痿、絕傷、莖中痛、利小便、益氣力、強(qiáng)志、堅筋骨，其培補(bǔ)腎陽、祛除風(fēng)濕之功甚佳。朱良春在臨床中常用此藥，謂此為“調(diào)理陰陽之佳品”[13]。 仙茅有小毒，可祛陰寒之氣，《本草》載其能助陽也，仙茅雖溫而無發(fā)揚(yáng)之氣，長于閉精，短于動火，通過大量臨床觀察及臨床實踐經(jīng)驗，用中小劑量對機(jī)體毫無影響，20 g以內(nèi)從未見過任何毒性反應(yīng)[14]。山藥色白入肺，味甘歸脾，液濃益腎，能補(bǔ)肺健脾、固腎益精，為理虛要藥，可常服久服。枸杞子甘平，如肝腎二經(jīng)，陰中有陽，是以滋陰而不致陰衰，助陽而能使陽旺?！侗静萁?jīng)疏》[15]曰：“枸杞子，潤而滋補(bǔ)，兼能退熱，而專于補(bǔ)腎、潤肺、生津、益氣，為肝腎真陰不足、勞乏內(nèi)熱補(bǔ)益之要藥?！?/p>

朱良春認(rèn)為，山藥、枸杞子同用有育陰以涵陽之妙，以解仙茅、仙靈脾溫壯助陽之峻，故不必?fù)?dān)心其太過溫燥[16]。紫河車性溫而不燥，有溫腎補(bǔ)精、益氣養(yǎng)血之功。甘草補(bǔ)脾益氣，與紫河車組成藥對在資先天腎精基礎(chǔ)上，注重顧護(hù)后天脾胃，先天后天互資互化，使本方培補(bǔ)腎陽有其助力，因果互助。綜合各藥配伍皆顧護(hù)五臟。腎藏先天之精，是生命的本原，為“先天之本”，脾胃化生氣血，為“后天之本”。本方特別注重顧護(hù)脾腎,立方之據(jù)體現(xiàn)中醫(yī)之本，脾臟運(yùn)化水谷功能，有賴于腎陽的溫煦和促進(jìn)得以健旺，腎精也需要脾氣的水谷運(yùn)化才得充盛，同時“命門”學(xué)說對此方影響頗深。腎陽為命門之火，為人體一切機(jī)能活動的助燃劑,維持五臟六腑的功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，縱觀全方體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀的思想。

5 結(jié)語

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于頑疾，在治療本病病情重、纏綿難愈者非單獨祛風(fēng)、散寒、除濕所能及.朱良春多用血肉有情之品，其獨特的生物活性，以滌痰、化瘀、通絡(luò)兼以補(bǔ)腎。并在用培補(bǔ)腎陽法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松中應(yīng)用辛溫大熱、有較強(qiáng)溫經(jīng)散寒、鎮(zhèn)痛蠲痹之功的制川烏，具有搜剔精髓骨骱痰瘀之效的天南星、蜈蚣，對于痹久血瘀的“瘀痛”具有佳效，同時給予黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)益氣健脾、補(bǔ)氣生血, 雞血藤、延胡索活血通絡(luò)、行氣止痛,共奏溫腎壯陽、益氣活血通絡(luò)、蠲痹止痛之功。在控制原發(fā)病的同時促進(jìn)骨組織修復(fù)，緩解臨床癥狀。近年來, 中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松取得了較為確切的臨床療效。同時研究表明，康復(fù)服務(wù)干預(yù)可顯著降低類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險[17]。因此類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松在臨床重在早期預(yù)防，辨證施治及有效的功能鍛煉緩解臨床癥狀才能達(dá)到治療目的。朱良春的培補(bǔ)腎陽湯在臨床治療一些疑難雜癥，諸如高血壓、頑固性疼痛、慢性肝炎、頑固性失眠、哮喘、慢性腎炎等取得良效，在風(fēng)濕類疾病治療中同樣有借鑒價值，療效也較為滿意。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有“久痛多瘀，久痛入絡(luò)，久痛多虛，久必及腎”的特點，腎為骨所主，朱良春認(rèn)為久病及腎，腎虛才是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎內(nèi)在本質(zhì)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松從腎陽虛論治，同時重用益腎生髓壯骨之品，以資后天充氣血促進(jìn)疾病愈合，結(jié)合其用藥經(jīng)驗，臨床效果顯著。但是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松在臨床還應(yīng)引起更多的重視，盡早使用藥物預(yù)防及建立后期有效的隨訪制度監(jiān)測用藥情況，以期觀察長時間應(yīng)用的治療效果，為在臨床推廣使用提供必要的依據(jù)。