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    廣州市南沙區(qū)公立醫(yī)院綜合改革效果評(píng)價(jià)和醫(yī)院運(yùn)行效率分析

    2021-03-29 04:43:12李曦然蔡衍珊何志堅(jiān)何杰昌曹基輝鄭志通
    現(xiàn)代醫(yī)院 2021年3期
    關(guān)鍵詞:區(qū)屬廣州市公立醫(yī)院

    李曦然 蔡衍珊 何志堅(jiān) 何杰昌 曹基輝 鄭志通

    隨著公立醫(yī)院綜合改革步伐不斷加快,全面取消藥品和醫(yī)用耗材加成等相關(guān)政策落地,推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、切實(shí)緩解群眾“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。2017年7月,廣州市南沙區(qū)屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照廣州市部署,取消藥品加成,全面啟動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革。為實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院運(yùn)行管理效率更加科學(xué)高效”的改革目標(biāo),分析廣州市南沙區(qū)11家區(qū)屬公立醫(yī)院2015—2019年綜合改革前后五年的運(yùn)行變化趨勢(shì),為下一步深化公立醫(yī)院改革政策制定提供科學(xué)依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源

    將廣州市南沙區(qū)編號(hào)為H1~H11的11家區(qū)屬公立醫(yī)院作為研究對(duì)象,資料主要來源《廣東省衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)》中有關(guān)數(shù)據(jù)。

    1.2 研究方法

    1.2.1 描述性分析 對(duì)11家區(qū)屬公立醫(yī)院2015—2019年的總體運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析,選取反映醫(yī)院服務(wù)量(門急診人次數(shù)和出院人次數(shù))、運(yùn)行效率(病床使用率,反映運(yùn)行效益的醫(yī)療收人總量藥品收入占比、技術(shù)勞務(wù)收入占比)、醫(yī)療費(fèi)用控制(患者次均門診費(fèi)用、次均住院費(fèi)用)等指標(biāo)變化情況進(jìn)行分析。并將2017年公立醫(yī)院綜合改革前后數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

    1.2.2 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(Data envelopment analysis,DEA) DEA是目前評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率常用有效的方法[2]。本研究在對(duì)公立醫(yī)院改革前后11家區(qū)屬公立醫(yī)院運(yùn)行現(xiàn)狀相關(guān)數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上,分別將改革前2015年和改革后2019年橫截面數(shù)據(jù),構(gòu)建DEA評(píng)價(jià)模型。分別使用CR模型計(jì)算綜合效率(假設(shè)規(guī)模報(bào)酬固定)。BCC模型(假設(shè)規(guī)模報(bào)酬變化)計(jì)算技術(shù)效率和規(guī)模效率,分析非DEA有效醫(yī)院投入與產(chǎn)出的投影值,計(jì)算投入過?;虍a(chǎn)出不足程度。用 Execl 2007建立數(shù)據(jù)庫,利用DEAP version 2.1軟件進(jìn)行分析。

    1.3 指標(biāo)選擇

    參考大量醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率評(píng)價(jià)相關(guān)文獻(xiàn),使用文獻(xiàn)優(yōu)選法,結(jié)合指標(biāo)重要性、可行性和數(shù)據(jù)可得性,篩選出醫(yī)院投入、產(chǎn)出指標(biāo)。選取萬元以上設(shè)備總價(jià)值、醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、業(yè)務(wù)用房面積作為投入指標(biāo);Charnes 等[3]指出DEA模型的產(chǎn)出指標(biāo)不應(yīng)將收入指標(biāo)與其他數(shù)量類指標(biāo)混用,以避免混淆技術(shù)效率和配置效率,因此未將總收入、醫(yī)療收入或門診、住院收入納入產(chǎn)出指標(biāo)[4],而選取年報(bào)表的門急診人次數(shù)、出院人次數(shù)、病床使用率(%)作為產(chǎn)出指標(biāo)。

    2 結(jié)果

    2.1 總體運(yùn)行情況

    如表1所示,2015—2019年11家區(qū)屬公立醫(yī)院服務(wù)量(總診療人次數(shù)、出院人數(shù))呈總體增長趨勢(shì),公立醫(yī)院改革后(2017—2019年)較改革前(2015—2017年)增幅明顯提升,2015—2019年門急診人次年均增長率2.85%,改革前年均增長率1.20%,改革后年均增長4.52%,2015—2019年住院人次年均增長率0.58%,改革前年均增長-0.26%,改革后年均增長1.43%,病床使用率在67%~69%波動(dòng),低于同期廣州市區(qū)屬公立醫(yī)院病床使用率(2015—2018年在85.21%~88.50%)。

    2015—2019年11家區(qū)屬公立醫(yī)院醫(yī)療收入逐年增長,年均增長7.62%,改革后年均增幅(7.14%)較改革前(8.10%)有所下降,藥品收入占比從2015年43.82%下降至2019年的36.86%,年均降幅4.23%,改革后降幅(5.71%)較改革前(2.74%)顯著提高,檢查化驗(yàn)收入占比從改革前2015年22.79%)增長至改革后2019年的23.82%,衛(wèi)生材料收入占比從2015年5.36%升至2019年6.13%,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價(jià)值的技術(shù)勞務(wù)收入占比(掛號(hào)收入+診查收入+床位收入+治療收入+手術(shù)收入+護(hù)理收入+藥事服務(wù)收入)/醫(yī)療收入從2015年25.32%升至2019年29.61%。

    11家區(qū)屬公立醫(yī)院的門急診次均費(fèi)用逐年上升,年均增長4.93%,改革后年均增長率2.62%較改革前的7.30%顯著下降,住院次均費(fèi)用也呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì),年均增長6.63%,改革后增幅(5.21%)較改革前(8.07%)有所減少,門診和住院次均費(fèi)用的年均增幅達(dá)上級(jí)要求控制在9%以內(nèi)要求。

    表1 2015—2019年廣州市南沙區(qū)公立醫(yī)院服務(wù)量及運(yùn)行效率情況

    2.2 運(yùn)行效率DEA分析

    如表2~3所示,2015年綜合效率值為0.95。除H1、H5、H11三家以外,其余8家醫(yī)院綜合效率值為1,占總數(shù)的73%。說明在現(xiàn)有的投入水平下,這8家醫(yī)院已達(dá)到了最佳產(chǎn)出,綜合效率低于1的3家醫(yī)院,存在投入過?;蛘弋a(chǎn)出不足等問題,有2家醫(yī)院低于平均水平,其中最低的1家為0.80,相對(duì)于DEA有效的醫(yī)院,該醫(yī)院僅發(fā)揮了80%的效率水平。

    2019年綜合效率值為0.99。除H3、H5以外,其余9家醫(yī)院綜合效率值為1,占總數(shù)的82%(表3)。說明這9家醫(yī)院在現(xiàn)有的投入水平下,已達(dá)到了最佳產(chǎn)出,綜合效率低于1的2家醫(yī)院,存在投入過?;蛘弋a(chǎn)出不足等問題,1家醫(yī)院低于平均水平為0.87,與DEA有效的醫(yī)院相比較,該醫(yī)院僅發(fā)揮了87%的效率水平。

    2015年的技術(shù)效率值為0.96,H1、H5、H11三家未達(dá)到1以外,其余8家區(qū)屬醫(yī)院技術(shù)效率為1,判定為技術(shù)有效,占總數(shù)73%,說明在當(dāng)時(shí)的規(guī)模下,投入資源得到充分利用。未達(dá)到綜合有效的H1、H5、H11,可能是由于規(guī)模無效造成,應(yīng)根據(jù)收益情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

    2019年的技術(shù)效率值為0.99,H3和H5未達(dá)到技術(shù)有效,其余9家技術(shù)有效,占總數(shù)82%,說明在當(dāng)時(shí)的規(guī)模下,投入的資源得到充分利用。H3和H5未達(dá)到綜合有效,產(chǎn)生的原因可能是由于規(guī)模無效造成,根據(jù)收益情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。H3和H5兩家醫(yī)院技術(shù)效率未達(dá)到1,說明資源未得到充分利用。

    2015年規(guī)模效率平均值0.95,H2、H3、H4、H6、H7、H8、H9、H10、共8家醫(yī)院規(guī)模效率為1,判定為規(guī)模有效,占比82%,3家非規(guī)模有效的醫(yī)院全部處于規(guī)模報(bào)酬遞增狀況,表明當(dāng)前醫(yī)院投入規(guī)模不足,導(dǎo)致產(chǎn)出增長速度不理想。

    2019年規(guī)模效率平均值0.99,H1、H2、H3、H4、H6、H7、H8、H9、H10、H11共10家醫(yī)院規(guī)模效率為1,判定為規(guī)模有效,占比91%,1家非規(guī)模有效的醫(yī)院全部處于規(guī)模報(bào)酬遞增狀況,提示當(dāng)前醫(yī)院投入規(guī)模不足,導(dǎo)致產(chǎn)出增長速度不理想。

    2.3 非技術(shù)有效醫(yī)院優(yōu)化

    投入指標(biāo)投影分析是指在假設(shè)產(chǎn)出既定的情況下,計(jì)算非DEA有效醫(yī)院的的投入冗余和產(chǎn)出不足的程度[3]。

    表2 2015年廣州市南沙區(qū)11家公立醫(yī)院運(yùn)行效率DEA分析

    從2015和2019年投入指標(biāo)投影分析結(jié)果顯示,2015年和2019年非技術(shù)有效的醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、人力資源、開放床位、業(yè)務(wù)用房相對(duì)過剩,各醫(yī)院相對(duì)過剩比例見表4,2015年的H1、H5、H11以及2019年H3、H5都存在同樣情況,以2015年H5為例(表5),以目前產(chǎn)出水平,可以減少萬元醫(yī)療設(shè)備投入202萬元、減少15床,2019年H5(表6),以目前產(chǎn)出水平,可以減少萬元醫(yī)療設(shè)備投入12萬元、減少衛(wèi)生技術(shù)人員22人、減少20床。

    從2015年和2019年產(chǎn)出指標(biāo)投影分析結(jié)果顯示,兩年非技術(shù)有效醫(yī)院都存在門急診人次數(shù)、出院人次數(shù)、病床使用率存在產(chǎn)出相對(duì)不足情況,具體不足比例見表4。2015年H1、H5、H11三間醫(yī)院總?cè)舜螖?shù)不足,2019年H3、H5存在門診人次數(shù)、出院人次數(shù)、病床使用率不足情況;2019年H3、H5存在門急診人次產(chǎn)出不足,但相較2015年,H11已經(jīng)沒有產(chǎn)出不足情況,H5的產(chǎn)出不足情況有所好轉(zhuǎn),但仍要采取相應(yīng)措施提升效率,提高產(chǎn)出[5]。

    表4 2015和2019年非技術(shù)有效公立醫(yī)院投入、產(chǎn)出指標(biāo)不足比例統(tǒng)計(jì)

    3 討論

    3.1 改革成效初顯,進(jìn)一步堅(jiān)持鞏固

    本次研究分析廣州市南沙區(qū)11家區(qū)屬公立醫(yī)院改革以來總體運(yùn)行情況良好,DEA分析顯示2015年和2019年技術(shù)有效8家和9家,表明醫(yī)療資源利用效率較高,2017年啟動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革以來,總體呈現(xiàn)“三升一降”(總診療人次、出院人數(shù)、勞務(wù)技術(shù)占比升高,藥占比下降)趨勢(shì)。醫(yī)療服務(wù)量總體保持增長趨勢(shì),門急診總診療人次、出院人數(shù)的年均增長率分別為2.85%、0.58%。在業(yè)務(wù)增長同時(shí),合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長,公立醫(yī)院改革成效初顯,2015—2019年門診次均費(fèi)用增長了21.24%,年均增長率4.93%,而且改革后(2017—2019年)增長率(年均增長2.62%)顯著低于改革前(年均7.3%),住院次均費(fèi)用也呈現(xiàn)相同趨勢(shì),改革后的住院次均費(fèi)用增長(年均增長率5.15%)低于改革前增長幅度(年均增長7.52%)。收入結(jié)構(gòu)漸趨合理,藥占比、衛(wèi)生材料收入占比、每百元醫(yī)療收入(不含藥品)消耗衛(wèi)生材料費(fèi)用等指標(biāo)運(yùn)行良好,藥占比逐年下降,由2015年43.82%下降到2019年36.86%,達(dá)到廣州市公立醫(yī)院控制目標(biāo),公立醫(yī)院整體運(yùn)行結(jié)果合理,符合預(yù)期,需要進(jìn)一步堅(jiān)持鞏固。

    3.2 投入規(guī)模不足,制約醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展

    2015年和2019年11家區(qū)屬公立醫(yī)院DEA分析結(jié)果顯示,非規(guī)模有效的醫(yī)院全部處于規(guī)模報(bào)酬遞增狀況,提示當(dāng)前醫(yī)院投入規(guī)模不足,導(dǎo)致產(chǎn)出增長速度不理想。 對(duì)萬元以上設(shè)備總價(jià)值、醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、業(yè)務(wù)用房面積4個(gè)投入指標(biāo)2015—2019年增長分別為:56.14%、2.86%、3.24%、12.35%,除萬元設(shè)備投入增幅較大,其余三個(gè)指標(biāo)遠(yuǎn)低于同期醫(yī)療收入、醫(yī)院診療人次、住院人次等產(chǎn)出指標(biāo)的增長幅度,提示要加大公立醫(yī)院投入,加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)、完善人才引進(jìn)機(jī)制。

    3.3 合理規(guī)劃衛(wèi)生資源,提升資源配置效率

    通過對(duì)公立醫(yī)院改革前后數(shù)據(jù)研究分析,存在投入不足影響發(fā)展問題,雖然醫(yī)療收入、門急診診療人次數(shù)、出院人數(shù)有較明顯增長,但病床使用率未達(dá)到70%,低于廣州市平均水平(廣州市區(qū)級(jí)公立醫(yī)院病床使用率85%),勞務(wù)技術(shù)收入占比未超過30%,廣州市南沙區(qū)地域廣闊,三街六鎮(zhèn)面積803 km2,區(qū)屬公立醫(yī)院呈現(xiàn)多而不強(qiáng)局面,如何保證轄區(qū)居民基本醫(yī)療服務(wù)公平可及,政府在制定衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)要進(jìn)行精確測(cè)算,合理定位各醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能,統(tǒng)籌規(guī)劃轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源,在“病有所醫(yī)”上持續(xù)取得新進(jìn)展,實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[6]??衫脜^(qū)外優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,以醫(yī)聯(lián)體形式和本地醫(yī)院合作,引入先進(jìn)管理模式,整合本地醫(yī)療資源;引進(jìn)學(xué)科優(yōu)秀人才,促進(jìn)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍在數(shù)量到質(zhì)量上出現(xiàn)質(zhì)的飛躍[7];適當(dāng)引入社會(huì)資本,豐富辦醫(yī)模式,將提高醫(yī)療質(zhì)量安全作為首要目標(biāo),確保患者安全前提下,為病人提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)[8],充分發(fā)揮衛(wèi)生資源配置效率。

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