醋酸林格液在失血性休克患者中的應(yīng)用

錢 進(jìn) 丁志文 葉綠青 李鋒華

廣東省東莞市黃江醫(yī)院急診科，廣東東莞 523750

失血性休克是急診科較為常見的一種病癥，患者大多病情危重、變化快，若不能及時(shí)給予有效治療，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)極大。由于失血性休克患者血容量驟然減少，引起交感神經(jīng)興奮，血流重新分布，組織細(xì)胞缺血、缺氧進(jìn)而引發(fā)微循環(huán)衰竭，及時(shí)給予液體復(fù)蘇可保持有效循環(huán)血量，增加組織灌注及供氧，平衡電解質(zhì)的紊亂，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境維持穩(wěn)態(tài)，有效預(yù)防患者發(fā)生休克，減少患者的死亡率，對(duì)失血性休克患者救治非常重要[1-3]。醋酸林格液離子組成與細(xì)胞液較為相似，是目前臨床急救中最常使用的晶體液之一[4]，為進(jìn)一步探索其有效性與安全性，本研究通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較醋酸林格液和生理鹽水對(duì)失血性休克患者的治療效果，分析兩者有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，統(tǒng)計(jì)分析醋酸林格液和生理鹽水治療失血性休克出現(xiàn)的不良反應(yīng)，為醋酸林格液治療失血性休克的有效性與安全性提供可靠的證據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月～2019年12月東莞市黃江醫(yī)院收治的124例行急診手術(shù)的創(chuàng)傷失血性休克患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各62例。入組患者符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《低血容量休克復(fù)蘇指南》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)皮膚冷濕、精神狀態(tài)等基礎(chǔ)狀態(tài)改變；②收縮壓下降（＜90 mmHg）或者較基礎(chǔ)血壓下降（＞40 mmHg）或者脈壓減?。ǎ?0 mmHg）；③心率＞100次/min；④尿液量少于0.5 mL/（h·kg）；⑤中心靜脈壓（CVP）＜15.2 mmHg 或肺動(dòng)脈壓（PAWP）＜8 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠者；②合并嚴(yán)重心腦血管、血液、消化、呼吸及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；③合并惡性腫瘤、嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④患有精神疾病者；⑤已在外院進(jìn)行止血藥、液體復(fù)蘇或輸血治療者。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。所有納入患者及其家屬均對(duì)本研究知情同意，且本研究經(jīng)東莞市黃江醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者臨床資料的比較（n）

1.2 方法

急救人員對(duì)患者傷情進(jìn)行初步評(píng)估，快速清理呼吸道內(nèi)的分泌物、血塊等異物，給予吸痰、吸氧，使患者呼吸道通暢，需要時(shí)開放氣道，行氣管插管并采用呼吸氣囊控制呼吸等，若患者出現(xiàn)心跳驟停，則給予胸外心臟按壓以迅速恢復(fù)心率，若患者出現(xiàn)大出血?jiǎng)t快速包扎止血，迅速建立1～2 條靜脈輸液通道，給予心電監(jiān)測、血氧飽和度檢測、動(dòng)態(tài)血壓檢測，密切注意患者的生命體征和病情變化。液體復(fù)蘇：所有患者均給予手術(shù)治療，同時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇以糾正休克，并根據(jù)患者病情需要進(jìn)行其他對(duì)癥處理，包括支持治療、鎮(zhèn)痛、監(jiān)測生命體征等。觀察組患者以輸注醋酸林格液進(jìn)行液體復(fù)蘇，對(duì)照組患者輸入生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇，以維持患者平均動(dòng)脈壓至80～90 mmHg 為最終復(fù)蘇目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 檢測D-二聚體和血降鈣素原的含量 觀察組和對(duì)照組分別于術(shù)前和術(shù)后2 h 空腹采集外周靜脈血，立即以1500 g 的離心力離心15 min后儲(chǔ)存于-80℃冰箱中。應(yīng)用全自動(dòng)乳膠微粒增強(qiáng)免疫比濁分析方法通過Acl Advance 全自動(dòng)血凝儀（Beckman）測定血漿D-二聚體水平。應(yīng)用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測降鈣素原，所有操作步驟依據(jù)說明書。

1.3.2 檢測凝血功能 采用法國STA-Compact 全自動(dòng)凝血儀以及配套試劑（凝固法）檢測患者凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）。

1.3.3 檢測電解質(zhì)和酸堿平衡 兩組于手術(shù)前以及術(shù)后2 h 采集動(dòng)脈血?dú)夥治?，測定動(dòng)脈pH值、實(shí)際堿剩余值（BE）、離子 濃度（Na+、K+、Cl+和Ca2+）、乳酸（LAC）。

1.3.4 手術(shù)臨床指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、術(shù)中出血量、尿量等臨床指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的D-二聚體和血降鈣素原含量的比較

兩組術(shù)前的D-二聚體和血降鈣素原含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后2 h 的D-二聚體和血降鈣素原含量低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后2 h 的D-二聚體和降鈣素原含量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后的D-二聚體和血降鈣素原含量的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后的D-二聚體和血降鈣素原含量的比較（±s）

組別 D-二聚體（ng/mL） 降鈣素原（μg/L）對(duì)照組（n=62）術(shù)前術(shù)后2 h t值P值觀察組（n=62）術(shù)前術(shù)后2 h t值P值1106.21±210.33 823.32±38.73 6.809 0.000 0.06±0.01 0.05±0.01 6.834 0.000 t 術(shù)前組間比較值P術(shù)前組間比較值t 術(shù)后2 h 組間比較值P術(shù)后2 h 組間比較值1119.35±239.21 753.57±46.32 12.561 0.000 0.167 0.865 6.451 0.000 0.06±0.02 0.03±0.01 12.602 0.000 0.203 0.875 6.532 0.000

2.2 兩組患者手術(shù)前后凝血功能的比較

兩組術(shù)前的TT、APTT、PT 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組術(shù)后2 h 的TT、APTT 均長于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組術(shù)后2 h 的APTT 長于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后2 h 的TT、APTT 均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后2 h 的PT 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后凝血功能的比較（s，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后凝血功能的比較（s，±s）

組別 TT APTT PT對(duì)照組（n=62）術(shù)前術(shù)后2 h t值P值觀察組（n=62）術(shù)前術(shù)后2 h t值P值13.95±2.34 17.63±2.45 6.503 0.000 28.04±4.67 76.32±10.98 6.423 0.000 19.67±3.42 20.33±4.98 0.205 0.903 t 術(shù)前組間比較值P術(shù)前組間比較值t 術(shù)后2 h 組間比較值P術(shù)后2 h 組間比較值14.11±3.09 15.43±3.35 0.213 0.854 0.186 0.884 5.189 0.017 27.83±5.02 33.45±6.72 6.785 0.000 0.179 0.905 6.058 0.002 19.03±2.91 20.12±5.08 0.187 0.881 0.181 0.887 0.188 0.889

2.3 兩組患者手術(shù)前后電解質(zhì)水平的比較

兩組術(shù)前的電解質(zhì)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組手術(shù)前后的電解質(zhì)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者手術(shù)前后電解質(zhì)水平的比較（mmol/L，±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后電解質(zhì)水平的比較（mmol/L，±s）

組別 Na+ K+ Cl+ Ca2+對(duì)照組（n=62）術(shù)前術(shù)后2 h t值P值觀察組（n=62）術(shù)前術(shù)后2 h t值P值136.23±12.23 135.32±12.98 0.168 0.887 4.02±0.32 3.97±0.26 0.204 0.673 106.34±10.45 105.89±9.95 0.198 0.867 1.90±0.05 1.88±0.02 0.215 0.654 t 術(shù)前組間比較值P術(shù)前組間比較值t 術(shù)后2 h 組間比較值P術(shù)后2 h 組間比較值136.43±12.02 135.87±13.09 0.188 0.890 0.186 0.884 0.169 0.902 4.05±0.34 4.07±0.24 0.216 0.669 0.179 0.805 0.183 0.785 106.55±10.27 106.12±11.21 0.188 0.893 0.181 0.887 0.185 0.887 1.89±0.03 1.91±0.04 0.203 0.608 0.178 0.799 0.178 0.786

2.4 兩組患者手術(shù)前后pH值、BE、LAC含量的比較

兩組術(shù)后2 h 的pH值、BE、LAC 含量與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)前的pH值、BE、LAC 含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后2 h 的pH值、BE 均高于對(duì)照組，乳酸值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者手術(shù)前后pH值、BE、LAC 含量的比較（±s）

表5 兩組患者手術(shù)前后pH值、BE、LAC 含量的比較（±s）

組別 pH值 BE LAC（mmol/L）對(duì)照組（n=62）術(shù)前術(shù)后2 h t值P值觀察組（n=62）術(shù)前術(shù)后2 h t值P值7.38±0.03 7.37±0.03 0.198 0.808 1.61±0.44 1.61±0.52 0.211 0.703 5.83±1.34 5.54±1.21 0.183 0.853 t 術(shù)前組間比較值P術(shù)前組間比較值t 術(shù)后2 h 組間比較值P術(shù)后2 h 組間比較值7.38±0.02 7.45±0.04 5.899 0.015 0.182 0.812 5.784 0.015 1.63±0.46 2.21±0.62 6.215 0.001 0.207 0.768 6.264 0.001 5.81±1.09 2.68±0.78 6.058 0.001 0.177 0.823 6.093 0.000

2.5 兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)的比較

兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、術(shù)中出血量、尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表6）。

表6 兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)的比較（±s）

表6 兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 麻醉時(shí)間（min） 麻醉蘇醒時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 尿量（mL）對(duì)照組（n=62）觀察組（n=62）t值P值278.45±56.76 276.38±54.09 0.203 0.808 335.42±60.92 330.28±57.83 0.201 0.703 33.42±3.02 32.76±2.76 0.194 0.853 450.38±75.87 456.73±80.93 0.167 0.894 652.36±108.34 649.08±112.63 0.173 0.874

3 討論

失血性休克在創(chuàng)傷中屬于非常兇險(xiǎn)的情況，一般失血量達(dá)到30%就會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重失血后若得不到及時(shí)救治，將導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的后果如多臟器功能衰竭綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、敗血癥，甚至死亡[6]。創(chuàng)傷救治的關(guān)鍵在于早期有效的液體復(fù)蘇，及時(shí)有效的液體復(fù)蘇能夠恢復(fù)休克狀態(tài)中的組織以及器官的血液灌注，避免因持續(xù)休克所帶來的惡性循環(huán)[7-9]。由于液體復(fù)蘇有可能會(huì)伴隨缺血再灌注損傷而引起如凝血功能異常、電解質(zhì)紊亂、多臟器損傷等二次傷害，所以選擇正確的液體復(fù)蘇方式至關(guān)重要。目前臨床上對(duì)失血性休克患者常使用的復(fù)蘇液有膠體液和晶體液，晶體液可迅速有效的恢復(fù)組織間隙及血管內(nèi)失液，但由于其含有濃度較高的氯離子和鈉離子，大量輸注會(huì)引起高氯性酸中毒現(xiàn)象，臨床已很少使用[10-11]。目前，使用較為廣泛的是醋酸林格液，其離子成分與細(xì)胞液接近，常用于補(bǔ)充體液、糾正機(jī)體酸中毒、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡[12-13]。對(duì)于醋酸林溶液的優(yōu)點(diǎn)尚未闡述清晰，故通過本研究探討其外傷休克患者的作用，為臨床應(yīng)用醋酸林溶液提供理論基礎(chǔ)。

為了探討醋酸林溶液的作用，從D-二聚體、血降鈣素原、TT、APTT、PT、電解質(zhì)中各離子濃度、動(dòng)脈血酸堿平衡不同水平評(píng)估醋酸林溶液起作用及優(yōu)于生理鹽水的作用。D-二聚體水平作為體內(nèi)纖溶亢進(jìn)和血液高凝的分子標(biāo)志物，可反映患者的凝血-纖溶系統(tǒng)是否正常，也是機(jī)體血液凝血酶和纖溶酶生成的標(biāo)志物[14]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生急性創(chuàng)傷性休克時(shí)，由于高動(dòng)力循環(huán)和高代謝作用，使得機(jī)體的凝血-纖溶系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂，炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)大量炎性介質(zhì)的釋放，激活凝血系統(tǒng)，形成微血栓現(xiàn)象，造成體內(nèi)D-二聚體持續(xù)升高，最終發(fā)生多臟器功能障礙綜合征（MODS）[15]，所以D-二聚體水平也是評(píng)價(jià)液體復(fù)蘇療效的指標(biāo)之一。降鈣素原作為一種生物標(biāo)志物已被列為膿毒癥、全身炎癥反應(yīng)及休克的主要觀察指標(biāo)，在國內(nèi)外醫(yī)療領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用于診斷與評(píng)價(jià)膿毒癥和休克患者病情的嚴(yán)重程度[16]。從凝血-纖溶系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，本研究結(jié)果提示，加入醋酸林格液能夠有效降低術(shù)后D-二聚體、血降鈣素原的含量，有效減少體內(nèi)D-二聚體的聚集，維持凝血-纖溶系統(tǒng)正常運(yùn)作，減少聚集對(duì)臟器進(jìn)一步的損傷；隨著術(shù)后以及使用醋酸林格液平衡復(fù)蘇液干預(yù)，體內(nèi)降鈣素原含量也降低，證明醋酸林格液對(duì)外傷休克患者起到很好的體液修復(fù)作用。

機(jī)體大量失血同時(shí)丟失電解質(zhì)及蛋白質(zhì)導(dǎo)致血液的晶體、膠體滲透壓降低，引起頑固的失血性休克并伴隨水電解質(zhì)代謝紊亂、凝血功能障礙等，液體復(fù)蘇雖然可維持機(jī)體的正常循環(huán)血容量，但是也會(huì)干預(yù)機(jī)體的酸堿平衡，造成電解質(zhì)紊亂等現(xiàn)象，因此監(jiān)測患者血液酸堿平衡、凝血功能、電解質(zhì)組成是評(píng)價(jià)液體復(fù)蘇療效的重要指標(biāo)[17]。研究證明[18]，運(yùn)用生理鹽水會(huì)導(dǎo)致TT 和APTT 延長，形成高凝狀態(tài)導(dǎo)致微血管血栓形成；運(yùn)用醋酸林格液能夠有效改善凝血功能，縮短TT 和APTT，及時(shí)解決高凝狀態(tài)，抑制凝血酶的活性，從而達(dá)到抗凝的作用。乳酸林格液便作為臨床最常用的晶體液在世界范圍普遍使用，乳酸林格液離子組成與細(xì)胞外液接近，可降低血液的粘稠度，在一定程度上利于微循環(huán)灌注，但由于其中Ca2+含量較高，用量較大時(shí)（>3 L）會(huì)影響機(jī)體的凝血功能，加之乳酸林格液沒有緩沖體系，無法調(diào)節(jié)機(jī)體酸中毒癥狀[19-20]。而本研究所用的醋酸林格液的離子組成與細(xì)胞外液最接近，以醋酸林格液代替乳酸林格液緩沖系統(tǒng)，是目前在液體療法中使用最理想的晶體液，醋酸鹽可以在肝臟和肝外組織中代謝成碳酸氫根，具有酸堿緩沖能力，轉(zhuǎn)化為二氧化碳和水，可以調(diào)節(jié)酸堿平衡，減輕肝臟代謝乳酸的負(fù)擔(dān)，改善機(jī)體酸中毒狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，醋酸林格液平衡復(fù)蘇液的的使用與生理鹽水所導(dǎo)致機(jī)體電解質(zhì)各離子水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），證明醋酸林格液不會(huì)導(dǎo)致機(jī)體電解質(zhì)紊亂。本研究中，失血性休克患者術(shù)中輸注醋酸林格液后，手術(shù)2 h 動(dòng)脈血pH值和BE 均較之前增高，LAC 明顯降低，證實(shí)醋酸林格液較生理鹽水，可以明顯糾正失血性休克患者酸堿失衡，迅速改善微循環(huán)，結(jié)果表明應(yīng)用醋酸林格液較生理鹽水無明顯滲透壓降低，不額外升高血糖，不含鈣，可以減少高氯性代謝性酸中毒的產(chǎn)生，是相對(duì)安全的液體選擇。

綜上所述，醋酸林格液目前在臨床應(yīng)用廣泛，大量補(bǔ)液對(duì)患者電解質(zhì)、酸堿平衡等影響較小，可作為理想的復(fù)蘇液用于急診失血性休克患者的治療。