快速急診內(nèi)科評分及時間窗在腦梗死患者急診中的應(yīng)用價值

龔躍華 饒桂芬 徐 敏

1.解放軍聯(lián)勤保障部隊908 醫(yī)院急診科，江西南昌 330001；2.江西省南昌縣人民醫(yī)院，江西南昌 330001

急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是最常見的卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%[1]。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防復(fù)發(fā)[2]?？焖偌痹\內(nèi)科評分（REMS）是根據(jù)疾病的一些重要癥狀、體征和生理參數(shù)等進(jìn)行加權(quán)或賦值，從而量化評價疾病嚴(yán)重程度，客觀評價危重患者面臨死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的危險，早期識別潛在危重癥，減少急診患者病情向危重癥發(fā)展的快速、便利評價方法[3]。本研究通過回顧性分析2015～2018年接診的急性腦梗死患者的臨床資料，選出生存、死亡患者入院時的癥狀、體征記錄，采用REMS 賦值評分，同時記錄與計算時間窗，然后采用統(tǒng)計學(xué)方差分析，觀察生存、死亡患者評分及時間窗計算結(jié)果的差異，找到生存、死亡患者評分的域值，為提高搶救急性腦梗死患者的效果找到早期無創(chuàng)、快速預(yù)測的方法，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月～2018年12月解放軍聯(lián)勤保障部隊908 醫(yī)院急診科就診的90例急性腦梗死患者的臨床資料。根據(jù)患者生存狀況分成生存組77例，死亡組13例。建立Excel 表，項目包括年齡、脈搏、血壓、呼吸、格拉斯哥昏迷評分（GCS）[4-5]、經(jīng)皮脈搏氧飽和度（SpO2）、發(fā)病時間、就診時間，填入Excel表中，由兩位課題組成員校對核準(zhǔn)無誤，按照患者病歷最后的結(jié)論記錄。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①急性起?。虎诰衷钚陨窠?jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀體征持續(xù)時間不限（腦CT 或MRI 有責(zé)任梗死病灶時）；④癥狀體征持續(xù)24 h 以上（腦CT 或MRI 無責(zé)任病灶時）；⑤排除非血管性病因；⑥腦CT 或MRI 排除腦出血。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2015年1月～2018年12月在解放軍聯(lián)勤保障部隊908 醫(yī)院急診科急救的急性腦梗死患者；②入院有詳細(xì)的年齡、脈搏、血壓、呼吸、GCS、SpO2、發(fā)病時間，就診時間的記錄；③有救治后生存、死亡結(jié)果記錄的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院年齡、脈搏、血壓、呼吸、GCS評分、SpO2、發(fā)病時間及就診時間的記錄有一項缺失的患者；②救治結(jié)果不明確者；③合并其它疾病死亡者。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 賦值評分 GCS評分，睜眼動作4分制，言語反應(yīng)5分制，運動反應(yīng)6分制，分值越低病情越嚴(yán)重（表1）。REMS評分[7]，將每例患者記錄的年齡、脈搏、血壓、呼吸、GCS評分、SpO2，賦值6分制評分，分值越高，病情越嚴(yán)重（表2）。

1.4.2 歸類 將調(diào)查中生存、死亡的病人歸類，按每類患者年齡、脈搏、血壓、呼吸、GCS評分、SpO2、時間窗計算出均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）。

1.4.3 總域值、總域值中位數(shù)和平均每項得分值計算公式 域值數(shù)據(jù)采用下限（Min）和上限（Max）表示?？傆蛑担∕in，Max）=每項域值（Min，Max）相加的總和；總域值中位數(shù)=（Min 總數(shù)+Max 總數(shù)）/2；平均每項得分值=總域值中位數(shù)/6。

表1 GCS 賦值評分表

表2 REMS評分指標(biāo)表

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.5 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01 為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者GCS評分的比較

死亡組GCS評分低于生存組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表3）。

表3 兩組患者GCS評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者GCS評分的比較（分，±s）

組別 睜眼動作 言語反應(yīng) 運動反應(yīng)生存組（n=77）死亡組（n=13）t值P值2.66±0.90 1.95±0.47 6.14＜0.01 3.54±0.63 2.43±0.71 7.02＜0.01 4.00±0.67 2.74±0.87 10.07＜0.01

2.2 兩組REMS評分的比較

死亡組患者的脈搏、收縮壓、呼吸頻率、GCS、年齡、SpO2REMS評分高于生存組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；死亡組平均每項得分值高于生存組（表4）。

2.3 兩組患者時間窗的比較

死亡組（13例）時間窗為（12.64±2.16）h，生存組（77例）時間窗為（8.63±1.36）h，死亡組時間窗長于生存組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.76，P＜0.01）。

表4 兩組REMS評分的比較

3 討論

急診科收治的患者發(fā)病急、病情嚴(yán)重復(fù)雜且發(fā)展迅速，臨床醫(yī)師需迅速判斷病情的變化，早期識別及預(yù)測評估患者病情，及時發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險，采取有效措施救治患者，提高患者搶救率[8]。急性腦梗死患者搶救的時間窗特別重要，按照常規(guī)要做腦CT 或MRI檢查后才能實施救治[9]，而急性腦梗死患者就診時要做入院登記如姓名、性別、年齡、血壓、心率、呼吸頻率、SpO2、時間窗，然后做CT 或MRI檢查，因此需較長的時間，且要搬動患者完成檢查過程，才進(jìn)入救治程序。為了盡快判斷病情進(jìn)行有效搶救，國內(nèi)外學(xué)者提出了多種賦值評分的方法，如急性生理及慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分來評估患者病情嚴(yán)重程度；REMS[10]、英國早期采用的早期預(yù)警評分（MEWS）MEWS[11-12]、膿毒癥相關(guān)器官衰竭評分（SOFA）等評估患者早期病情情況及預(yù)后轉(zhuǎn)歸[13-14]。其中REMS 是一種新型評分，主要評估患者早期病情情況及預(yù)后轉(zhuǎn)歸[15]，由于其評分信息是患者的基本人口、生命體征特征，是醫(yī)師首先要獲取的患者信息，目前廣泛用于急診科危重癥患者的評分。

本研究結(jié)果顯示，死亡組患者的脈搏、收縮壓、呼吸頻率、GCS、年齡、SpO2REMS評分高于生存組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），其中SPO2、脈搏、呼吸頻率、GCS 的REMS評分差異特別顯著。而死亡組時間窗長于生存組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），生存者的時間窗＜10 h，死亡者的時間窗＞10 h。

從評分的域值可見，生存組收縮壓、呼吸頻率、GCS評分、年齡、SPO2 6 項總REMS評分的域值中位數(shù)為15.13分，死亡組為25.12分，平均每項得分值生存組為2.52分，死亡組為4.18分。國內(nèi)陳莉等[15]的研究結(jié)果，存活組的REMS評分中位數(shù)為7.97分，死亡組12.64分，他們采用了心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫、意識5 項指標(biāo)，最高分30分，重癥范圍包括創(chuàng)傷、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、中毒、不明原因等。楊林軍等[16]研究發(fā)現(xiàn)存活者平均每項REMS 得分值2.98分，死亡者為4.83分，他們采用了脈搏、收縮壓、呼吸頻率、GCS評分、年齡、SpO26 項評分，總分36分。重癥患者范圍包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、其他疾病。

本研究對象范圍為急性腦梗死患者，評分分生存組、死亡組，項目為REMS評分6 項[17]，計算的總域值中位數(shù)比陳莉等[15]弱高，是因為檢測的項目比陳莉等[15]的5 項多1 項，本研究的最高分為31.05分，陳莉等[15]為30分。本研究生存組平均每項得分值為2.52分，死亡組為4.18分，楊林軍等[16]研究的結(jié)果存活者平均每項得分值為2.98分，死亡者為4.83分，其存活組平均每項得分值比本研究高是因為他們的研究范圍包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、其他疾病，而本研究只針對急性腦梗死患者。

從本研究結(jié)果可以推斷采用REMS評分，時間窗＜10 h，平均每項得分值＜3分時，生存的希望大；時間窗＞10 h，平均每項得分值＞4分時，根據(jù)臨床患者的生命體征與癥狀要盡快送ICU 室。

REMS評分系統(tǒng)通過觀察患者的一般生命體征指標(biāo)，無創(chuàng)、短時間評估病情、預(yù)測潛在風(fēng)險，從而為搶救危重患者贏得了寶貴的時間，并對患者的救治提供了非常有價值的參考數(shù)據(jù)，是臨床急救醫(yī)療目前研究與采用比較多的賦值評分方式[18-19]，但由于本研究的樣本數(shù)比較小，采用REMS評分指導(dǎo)急性腦梗死患者的救治，還需進(jìn)一步加大樣本試驗。