馳援湖北抗擊新型冠狀病毒疫情的幾點思考

曹一秋 陳 濤 趙建農(nóng) 李清月 李 娜 苗萬青 王 彬 曹志紅

自2019年12月始，我國湖北省暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情[1]，洪湖市作為荊州市疫情最為嚴重地區(qū)，形勢嚴峻，按著國家“一省包一市級”總體戰(zhàn)疫布局[2]，海南醫(yī)療隊對口支援當?shù)匾咔榉揽鼐戎喂ぷ?。?月29日—3月20日，通過與當?shù)匾约皬V東省南方醫(yī)院醫(yī)療隊防控人員的共同努力，洪湖市疫情防控局面得到有效改善，回顧海南支援洪湖的抗疫工作，淺談幾點思考，總結(jié)綜合醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件經(jīng)驗。

1 疫情防控救治基本情況

洪湖市是隸屬于湖北省荊州市的縣級市，地理位置緊鄰武漢市，與武漢市經(jīng)濟、人員交流合作頻繁。新冠肺炎疫情發(fā)生后，洪湖市呈暴發(fā)勢態(tài)，患病人員多、增長速度快、病情重，受限于當?shù)蒯t(yī)療資源、技術(shù)力量等因素影響，疫情防控壓力極大。1月29日海南省首批醫(yī)療隊作為第一支外援醫(yī)療隊進駐洪湖市，立即開展重癥患者的救治工作，2月15日整合海南省援洪湖市4家單位，2月16日整建制接管洪湖市新冠肺炎重癥患者定點收治醫(yī)院之一的洪湖市第四人民醫(yī)院(市四醫(yī)院)，首先建立健全組織構(gòu)架，強化組織管理，提高執(zhí)行、救治效率；其次整合資源，依據(jù)國家診療指南、結(jié)合當?shù)貙嶋H情況以及病人個體化情況，制定、修改及完善救治原則及方案，實行規(guī)劃化、標準化、個體化治療。接管當日出院患者3例，成為洪湖市首次治愈出院的確診患者，2月25日(接管10天后)實現(xiàn)醫(yī)院20例重癥患者“清零”，3月7日(接管后21天)實現(xiàn)醫(yī)院96例患者全部“清零”工作。與此同時重視防控工作，參與全市頂層設(shè)計，從源頭減少新發(fā)病例，防控救治并行，截止3月20日有效改善洪湖市新冠疫情防控局面。

圖1 重癥病例數(shù)變化圖

在院人數(shù)截止時間為每日24:00

2 思考與經(jīng)驗總結(jié)

此次新冠肺炎疫情是我國繼2003年SARS疫情后又一次突發(fā)公共衛(wèi)生事件[3]，也是新中國成立后最大的一次突發(fā)公共衛(wèi)生事件，病毒傳染性強、播散快、影響范圍廣、患病人數(shù)多，嚴重影響人群的健康、社會的穩(wěn)定及經(jīng)濟的發(fā)展。及時、快速、有效應(yīng)對措施，將有效提高綜合醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對此類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力[4]。

2.1 管理出效益，管理出戰(zhàn)斗力

突發(fā)公共衛(wèi)生事件往往面臨著短時間內(nèi)病人驟增，藥物、設(shè)備緊缺，防護物資、人力資源緊張，病床、救治設(shè)備條件有限、甚至診療方案不明確等不利局面，實行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，強化管理[5]，可有效變被動為主動，提升診治效力。

2.1.1 高效整合團隊，充分發(fā)揮集體優(yōu)勢

2月15日海南第三支援洪醫(yī)療隊進駐(含3名專職醫(yī)院管理者)，根據(jù)海南支援湖北抗疫前線指揮部的指令，2小時內(nèi)將進駐洪湖市的海南省4家支援單位(及隨后到來的另外三支團隊)93名隊員整合成海南省支援洪湖疫情防控醫(yī)療隊，充分發(fā)揮醫(yī)療隊各?？苾?yōu)勢，充分利用隊員自身特長，合理配置，形成合力，使得支援工作有序規(guī)范、響應(yīng)迅速、落實到位。

2.1.2 快速建立組織體系，推動支援工作有序、高效開展

2.1.2.1 工作體系 醫(yī)療隊設(shè)立4個工作小組：醫(yī)療救治組、組織宣傳組、院感防控組、后勤保障組，短時間內(nèi)臨時構(gòu)建一個“微型醫(yī)院”，明確各組成員、責任到人，各司其職、團結(jié)協(xié)作，從而使整個支援工作能得以有序、高效開展。

2.1.2.2 黨組織體系 93名隊員中中共黨員43人，成立3個臨時黨支部，產(chǎn)生支部委員并明確責任分工，開展黨建、業(yè)務(wù)兩手抓，充分發(fā)揮黨員的“示范”、“引領(lǐng)”及“感召”作用[6]，影響隊員心理內(nèi)因，從而有效帶動、提高全隊支援工作的高效開展。通過病例討論、指南解讀等等不斷的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)方式來提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力，體現(xiàn)黨員的精神風(fēng)貌，做到黨建與業(yè)務(wù)深融合、雙促進[7]。

1.3 建立制度，規(guī)范引領(lǐng)，提升戰(zhàn)斗力

海南支援洪湖醫(yī)療隊制定《海南省支援洪湖疫情防控醫(yī)療隊工作手冊》，根據(jù)工作中遇到的實際情況不斷更新，內(nèi)含工作制度、工作流程，根據(jù)市四醫(yī)院患者的結(jié)構(gòu)特點及醫(yī)療設(shè)備等實際情況，制定《洪湖市第四人民醫(yī)院新冠肺炎診療規(guī)范》，以制度、規(guī)范做引領(lǐng)[8]，從而使得整個支援工作有據(jù)可依、簡潔明了，隊員思想統(tǒng)一，工作開展高質(zhì)、高效，從而提升整個團隊戰(zhàn)斗力。

1.4 多方協(xié)作，全市一盤棋，共同發(fā)力

洪湖市除海南支援隊外，還有南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院醫(yī)療團隊以及當?shù)氐尼t(yī)務(wù)人員戰(zhàn)斗在抗疫一線。從洪湖抗疫工作的總體出發(fā)，需要多方協(xié)作，共同推進抗疫工作的順利開展。醫(yī)療隊接管當天下午即同南方醫(yī)院醫(yī)療隊共同商討，劃分各自負責區(qū)域及各自任務(wù)，同時緊密聯(lián)系當?shù)匦姓块T，協(xié)同本地醫(yī)護人員來共同完成各項工作。通過共同發(fā)力來有效改善疫情防控局面。

2 搭建“三級救治保障”架構(gòu)，因地制宜，因人施策

2.1 搭建“三級救治保障”架構(gòu)，開展綜合學(xué)科救治

為有效提高治愈率、降低病死率，防止輕癥患者轉(zhuǎn)重癥，海南支援湖北抗疫前方指揮部快速搭建“三級救治保障”架構(gòu)：依靠駐點醫(yī)院醫(yī)療隊一線救治工作進行最基層的一級保障；前方指揮部的專家組成員，通過遠程視頻聯(lián)席會商和現(xiàn)場巡診的方式，為一線醫(yī)護人員提供第二級救治保障；第三級保障則來自海南省基地醫(yī)院和全國，通過與更多?？茖＜议_展連線會診指導(dǎo)救治，讓抗疫一線醫(yī)護人員能夠?qū)A(chǔ)疾病多、多器官損害的患者開展綜合科學(xué)的救治。

2.2 規(guī)范化、個體化、人性化醫(yī)學(xué)模式診療

2.2.1 制定診療原則 醫(yī)療隊根據(jù)當?shù)蒯t(yī)院實際條件，秉承“有效、最優(yōu)方案診療病患，最佳、嚴格措施保護醫(yī)護”的總體原則，基于國家衛(wèi)健委公布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行)》，制定醫(yī)療診療原則：嚴格遵守國家診療規(guī)范，科學(xué)施治，積極對癥處理，加強心理疏導(dǎo)，注重人文關(guān)懷[9]。并強調(diào)：①重視基礎(chǔ)病、防治并發(fā)癥；②能口服不輸液，有效減少護士工作量，將護士時間還給患者；③個體化飲食，精準管理；④加強患者心理疏導(dǎo)，提出“三個一”治療理念：即“多看一眼、多說一句、多撫摸一次”。

2.2.2 診療規(guī)范化、標準化 根據(jù)醫(yī)療救治原則，為提高診療效果、改善診療效率，同時有利于同質(zhì)化對比，醫(yī)療隊制定了《海南省支援洪湖疫情防控醫(yī)療隊新型冠狀病毒肺炎診療規(guī)范(試行)》并納入工作手冊，使得整個診療過程規(guī)范化、標準化。同時醫(yī)療隊專家組緊跟研究進展，不斷更新、修訂診療規(guī)范。

2.2.3 實施個體化治療 每個病患是不同質(zhì)的個體，或多或少具備不同的個人特點，醫(yī)療隊在遵守救治原則的前提下、依據(jù)診療規(guī)范實施個體化的治療。如對于腎功能衰竭患者定期實施血液凈化、糖尿患者實施糖尿病飲食、高齡無牙齒患者實施半流質(zhì)飲食等等，堅決做到個體化治療，從而達到精準施策的目標。

2.2.4 重視基礎(chǔ)病診治 新冠肺炎病老年患者及合并慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后差，臨床易轉(zhuǎn)變成重癥、危重癥病例。醫(yī)療隊在治療新冠肺炎的同時重視基礎(chǔ)疾病的診治，如高血壓、高脂血癥、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的有效治療、慢性腎功能不全的液體管理及功能維護等等，從而有效降低病重率，減低輕癥發(fā)展為重癥的轉(zhuǎn)化率[10]。

2.2.5 加強心理疏導(dǎo) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式，新型冠狀病毒肺炎目前沒有針對性特效藥物治療，存在一定的自限性，一般7～14 d后部分患者可逐漸好轉(zhuǎn)。醫(yī)療隊除了采取藥物、物理診治措施外，加強心理疏導(dǎo)作用顯著。通過與患者多交流、與家人視頻、及時提供正面信息以及開展心理輔導(dǎo)等多種方式，化解部分患者悲觀、厭世情緒，堅定病患信念，塑造患者積極、樂觀、向上精神面貌，使患者主動配合治療，提高治療效果。

2.2.6 注重人文關(guān)懷 醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷是醫(yī)學(xué)的一種重要組成部分，醫(yī)療隊采取轉(zhuǎn)變醫(yī)患相處方式、張貼宣傳標語(洪湖-海南心連心、祖國永遠和我們在一起等)、播放疫情防控醫(yī)護正能量視頻及訊息等措施，讓患者切實感知全社會尤其是醫(yī)護人員對疫情及受疫人群的關(guān)懷與支持，讓患者感覺到人文關(guān)懷[9]。

2.3 重視醫(yī)學(xué)觀察點管理，變“醫(yī)學(xué)觀察”為“醫(yī)學(xué)康復(fù)”

2.3.1 實行人性化管理 積極轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)觀察點管理理念，將“收容所”式的醫(yī)學(xué)觀察隔離點改造成 “康復(fù)科”式的恢復(fù)站，實行人性化管理，對確診治愈出院者、疑似病例排除者、無癥狀感染者、密切接觸者進行分類分區(qū)的健康監(jiān)測、康復(fù)治療、營養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)等，充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)觀察點康復(fù)作用，促進管理人群的身心健康，從而有效降低無癥狀感染者轉(zhuǎn)變成確診患者比率、提升康復(fù)率。

2.3.2 實現(xiàn)“關(guān)口后移”，防復(fù)發(fā) 通過對醫(yī)學(xué)觀察點的現(xiàn)場巡診、遠程會診、再回頭督查、電話隨訪等多種手段加強對確診治愈者出院后康復(fù)指導(dǎo)，通過密切的健康監(jiān)測實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，有效預(yù)防復(fù)發(fā)。

2.3.3 實現(xiàn)“關(guān)口前移”，防增量 對定點醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、醫(yī)學(xué)觀察點等機構(gòu)采取現(xiàn)場巡診、遠程會診、再回頭督查等多種方式，加強對密切接觸者的健康監(jiān)測、心理疏導(dǎo)及生活方式的調(diào)整。2月27日對洪湖市無癥狀感染者首次明確提出“嚴格集中隔離和集中管理”的建議，將全市無癥狀感染者集中至市四醫(yī)院，按照確診患者進行管理，盡最大努力確保無癥狀感染者轉(zhuǎn)變成確診患者，實行預(yù)防先行，有效防增量

2.4 提升醫(yī)院自身診療能力

此次疫情呈暴發(fā)勢態(tài)，傳染性極強，短時期內(nèi)患病人數(shù)呈井噴式增長，受限于洪湖市本地醫(yī)療資源及技術(shù)力量，且無針對性特效藥物，因此前期患者積壓，全市疫情防控壓力極大。回顧洪湖市這次疫情的轉(zhuǎn)折點，一個關(guān)鍵在于將所有具備CT檢測能力的醫(yī)療機構(gòu)納入定點收治單位，充分整合有限的資源，分類分級收治；另一關(guān)鍵點在于2月13日南方醫(yī)院醫(yī)療隊協(xié)助下，洪湖市本地建立核酸檢測實驗室，擁有在本區(qū)域獨立進行核酸檢測的能力，成為扭轉(zhuǎn)全局的里程碑事件。由此可見，一個市縣具備至少一家核酸檢測醫(yī)療機構(gòu)將非常有利于全國新冠肺炎疫情的控制。從另一個角度，持續(xù)保持醫(yī)院軟硬件投入，不斷提升醫(yī)院自身診療服務(wù)能力建設(shè)非常重要、非常必要。

3 織密防控網(wǎng)，因時而動

3.1 農(nóng)村包圍城市，整體逐級防控

提出“農(nóng)村包圍城市”理念。針對部分基層衛(wèi)生單位存在感控流程缺失、落后、欠合理以及部分醫(yī)護人員感控意識薄弱的局面，醫(yī)療隊通過現(xiàn)場指導(dǎo)、再回頭督導(dǎo)、加強培訓(xùn)、制定感控規(guī)范等措施全方位幫助基層衛(wèi)生單位建立、改造、升級、優(yōu)化感控流程，強化基層醫(yī)護感控意識，切實落實分區(qū)分類實施防控策略[11]；依靠當?shù)匦姓块T，進行全覆蓋、地毯式上門排查，流行病學(xué)史調(diào)查。對重點對象開展全方位、全過程管理，通過對洪湖21個農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn) “堵源頭”，逐漸拉網(wǎng)，縮小重點防控區(qū)域，改善洪湖市疫情防控局面。同時，通過洪湖市當?shù)亟M建的“平安洪湖赤衛(wèi)隊”，因地制宜,打造規(guī)范化、制度化的群防群治隊伍，負責交通衛(wèi)生檢疫、人員排查、人群聚集限制、信息告知、組織動員、疫點封鎖，人人防控，人人有責。

3.2 固定化模式，常態(tài)化工作，習(xí)慣性動作

市四醫(yī)院前身是洪湖市血吸蟲病防治所，是一所具有地區(qū)特色、專科特色的非綜合性醫(yī)院，醫(yī)院布局及醫(yī)院承擔工作任務(wù)并非按著傳染病醫(yī)院設(shè)計。在洪湖市疫情暴發(fā)后，醫(yī)療隊通過改造醫(yī)院布局，完善三區(qū)兩通道，加強醫(yī)護院感培訓(xùn)、實地逐一排查感控風(fēng)險點、制定感控流程等措施[12]，同時反復(fù)進行，互相監(jiān)督，不定期督查，增強醫(yī)院員工感控意識，工作做到“固定化模式，常態(tài)化工作，習(xí)慣性動作”，做到嚴格、標準、規(guī)范的感控防護。

3.3 在大數(shù)據(jù)下推行“家庭醫(yī)師”防控管理模式

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”在這次疫情防控中也發(fā)揮巨大作用。南方醫(yī)院醫(yī)療隊、海南醫(yī)療隊協(xié)助洪湖市建立起的醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺、隨訪平臺、居民健康平臺以及全市各醫(yī)院及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的遠程會診平臺，對患者的救治、疫情的防控、預(yù)警及發(fā)展趨勢，復(fù)工復(fù)產(chǎn)的時間節(jié)點等等，均起到了巨大的引領(lǐng)及指導(dǎo)作用[13]。

如同新冠肺炎這般的突發(fā)公共衛(wèi)生事件需要整個社會采取從個體到群體的協(xié)同行動，這樣才能有效地控制傳播。在這次疫情防控工作中，家庭醫(yī)生通過大數(shù)據(jù)健康平臺、隨訪平臺系統(tǒng)，充分發(fā)揮疫情前哨和網(wǎng)底作用：入戶排查，發(fā)熱患者追蹤，重點人群管理，用精確的手段和細致的工作，聯(lián)防聯(lián)控，做到“六早”：早追蹤、早篩查、早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早管控。此外，通過新媒體、大數(shù)據(jù)平臺，進行疫情宣傳告知，讓居民正確對待疫情防控，緩解焦慮和恐慌心理，發(fā)揮居民家庭“健康守門人”的職能職責定位。

3.4 發(fā)熱門診因時而動，收放自如

在此次新冠肺炎疫情防控中，繼SARS以后建立的發(fā)熱門診體系起到了重要的作用[14-15]，它是個相對獨立的工作區(qū)域，直接成為疫情發(fā)現(xiàn)、診療的最前沿，這次疫情對各醫(yī)療機構(gòu)發(fā)熱門診體系進行了實踐般檢驗和考察，并提出了建設(shè)、完善的更高要求。隨著疫情逐步控制，進一步完善發(fā)熱門診場地和設(shè)施建設(shè)，加強人員培訓(xùn)和配備，保障藥品、急救設(shè)備和防護用品儲備應(yīng)作為醫(yī)院的一個標準流程保留，以備在任何情況下可快速啟動。同時建議根據(jù)防控各個時期及全局，因時而動，收放自如，確保民眾便捷、及時、有效就醫(yī)，確保疫情不反彈。

4 結(jié)語

雖然海南支援洪湖醫(yī)療隊經(jīng)過努力取得了一定成效，但在整個援鄂的工作中仍存在進一步提升的空間。應(yīng)對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，尤其需要重視統(tǒng)籌規(guī)劃及頂層設(shè)計[16]，需要多學(xué)科、多部門多方協(xié)作、緊密配合才能事半功倍，使事件得到有效控制[17-18]。同時，組建一個小型的“應(yīng)急移動傳染病醫(yī)院”，力爭全方位覆蓋醫(yī)療、科研、教學(xué)，人員涉及醫(yī)院管理、臨床醫(yī)護、影像、檢驗、院感、宣傳、信息、后勤保障等，若條件具備可攜帶必要儀器設(shè)備，如血生化檢測、影像設(shè)備等等，甚至可以與相關(guān)企業(yè)合作提供必要的檢測、信息服務(wù)。面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，從全局考慮、從頂層設(shè)計、從援助單位實際等角度出發(fā)，小型“應(yīng)急移動醫(yī)院”必將極大提升應(yīng)對效率及應(yīng)對效果。