醫(yī)改情況下口腔?？漆t(yī)院功能定位的思考

齊亦林 蘇茹甘 蘇 靜

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策的推行和實(shí)施，北京市為進(jìn)一步落實(shí)國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決策部署，積極探索多種有效方式，并先后于2017年和2019年在全市范圍內(nèi)啟動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生綜合改革[1-2]。力求通過逐步建立科學(xué)合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入補(bǔ)償機(jī)制，更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，滿足人民群眾需要。

全北京市的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體平穩(wěn)有序，變化積極。公立醫(yī)院在堅(jiān)持公益性屬性的前提下，繼續(xù)完善成本管控體系，改革效果初步顯現(xiàn)[3-5]。作為公共衛(wèi)生體系重要組成部分的口腔專科醫(yī)院也在綜合醫(yī)改的行列，相比于民營口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其具有人才、設(shè)備、技術(shù)和品牌優(yōu)勢,醫(yī)療質(zhì)量和管理水平也相對較高,承擔(dān)著口腔醫(yī)療、教學(xué)和科研任務(wù)。以我院為例，分析醫(yī)藥分開綜合改革前后院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)量和醫(yī)療服務(wù)能力等方面的變化；以及在深化醫(yī)改的背景下，所開展的對外醫(yī)療合作情況。以期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為公立口腔?？漆t(yī)院平穩(wěn)度過改革期、借助醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革契機(jī)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院自身發(fā)展提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般情況

我院地處北京市，為一家集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的公立口腔?？漆t(yī)院，已有70余年的歷史，口腔專科醫(yī)療服務(wù)規(guī)模全國領(lǐng)先。目前現(xiàn)有診療椅位295臺(tái)，開放病床62張，日均門診量 3100人次左右。我院在打造口腔?？苾?yōu)勢學(xué)科的同時(shí)，隨著醫(yī)改工作不斷深入推進(jìn)，三級口腔?？漆t(yī)院的功能定位已不僅是承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療、教學(xué)、科研等工作，而是越來越多的在口腔行業(yè)內(nèi)起到專業(yè)引領(lǐng)、輻射、指導(dǎo)作用。

1.2 資料來源

1.2.1 醫(yī)藥分開綜合改革運(yùn)行數(shù)據(jù) 基于我院實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革前后的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，收集醫(yī)藥分開綜合改革前一年和改革實(shí)施當(dāng)年的運(yùn)行數(shù)據(jù)?？紤]到數(shù)據(jù)的可獲得性,研究數(shù)據(jù)包括全年的數(shù)據(jù)與每年4月—12月的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院的HIS 統(tǒng)計(jì)信息平臺(tái)，經(jīng)核對，保證準(zhǔn)確有效。

1.2.2 對外醫(yī)療合作 經(jīng)對我院42家對外醫(yī)療合作單位進(jìn)行口腔醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查，對機(jī)構(gòu)相關(guān)工作負(fù)責(zé)人進(jìn)行現(xiàn)場訪談獲得研究相關(guān)資料。

1.3 研究方法

1.3.1 醫(yī)藥分開綜合改革運(yùn)行數(shù)據(jù) 采取自身同期對照方法，將醫(yī)藥分開綜合改革前后的運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析，從醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療服務(wù)能力和出診結(jié)構(gòu)等方面的指標(biāo)變化分析醫(yī)藥分開綜合改革對醫(yī)院產(chǎn)生的影響。其中醫(yī)療服務(wù)量方面分析門急診量和出院量兩項(xiàng)指標(biāo)，醫(yī)療服務(wù)能力方面重點(diǎn)分析病例組合指數(shù)(Case Mix Index，CMI)和三、四級手術(shù)占比兩項(xiàng)指標(biāo)，將醫(yī)療服務(wù)量數(shù)據(jù)進(jìn)行K-S 正態(tài)性檢驗(yàn)，并根據(jù)數(shù)據(jù)的正態(tài)分布情況進(jìn)行配對t檢驗(yàn)。

1.3.2 對外醫(yī)療合作

對我院42家醫(yī)療合作單位進(jìn)行調(diào)研。調(diào)研方式：①填寫口腔醫(yī)療服務(wù)狀況調(diào)查表；②現(xiàn)場訪談相關(guān)工作負(fù)責(zé)人。調(diào)研內(nèi)容：①醫(yī)療合作單位基本情況；②醫(yī)療合作單位口腔醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀；③醫(yī)療合作單位醫(yī)療合作需求。

根據(jù)調(diào)研結(jié)果明確醫(yī)療合作工作內(nèi)容和重點(diǎn)工作，開展對外醫(yī)療合作工作。為期一年的醫(yī)療合作工作結(jié)束后收集相關(guān)資料并分析我院對外醫(yī)療合作工作初效。

2 當(dāng)前醫(yī)改背景下工作完成情況

2.1 醫(yī)藥分開綜合改革運(yùn)行數(shù)據(jù)

2.1.1 醫(yī)療服務(wù)量 關(guān)于門急診人次，我院 2017 年實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革后，其 4月—12月的門急診人次與 2016年同期相比增長2.08%，與前三年的增幅基本持平。關(guān)于出院人次，2017年4月—12月同比增長為13.02%，增幅為前三年最高。見表 1。將醫(yī)療服務(wù)量數(shù)據(jù)進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，出院人次在改革前后的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，門急診人次差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表 2。

表1 醫(yī)藥分開綜合改革前后我院醫(yī)療服務(wù)量的變化情況

表2 醫(yī)藥分開綜合改革前后我院醫(yī)療服務(wù)量情況

2.1.2 醫(yī)療服務(wù)能力及門診號別占比變化 CMI 值是基于疾病診斷相關(guān)組，根據(jù)各組平均費(fèi)用計(jì)算得到，用于評估患者疑難程度的指標(biāo)[6]。我院2017 年全院的 CMI 值為0.96，同比降幅-4.95%，結(jié)合出院人次來分析，說明疑難疾病診治數(shù)量相對前一年有所降低。關(guān)于三四級手術(shù)，以原國家衛(wèi)生部手術(shù)分級分類目錄為標(biāo)準(zhǔn)分析，我院 2017 年三四級手術(shù)占比為19.68%，較 2016年降低了0.9個(gè)百分點(diǎn)。見表3。分析我院 2017年全年門診量，同比2016年減少了2%，其中普通醫(yī)師門診比例為74.59%，同比增幅 1.10個(gè)百分點(diǎn)。

表3 醫(yī)藥分開綜合改革前后我院醫(yī)療服務(wù)能力和號別占比的變化情況

2.2 對外醫(yī)療合作

2.2.1 對外醫(yī)療合作單位基本情況 42家醫(yī)療合作單位中57.14%為牙椅數(shù)量少于10臺(tái)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔醫(yī)生、口腔護(hù)士少于10人。71.42%機(jī)構(gòu)年門診量大于10 000人次?？谇辉\療項(xiàng)目方面：17家醫(yī)療合作單位開展的口腔診療專業(yè)數(shù)量大于5個(gè)專業(yè)，占比40.48%，所有被調(diào)研機(jī)構(gòu)均開展牙體專業(yè)治療項(xiàng)目，開展的口腔診療專業(yè)占比由高到低一次為：牙體牙髓、口腔修復(fù)、牙槽外科、口腔正畸、牙周、口腔種植、口腔預(yù)防、口腔黏膜、兒童口腔、口腔急診。在醫(yī)療合作需求方面：32.15%機(jī)構(gòu)提出疑難病會(huì)診需求，21.43%機(jī)構(gòu)需求開展新技術(shù)，并提出技術(shù)指導(dǎo)需求，4.76%機(jī)構(gòu)要求建立疑難病轉(zhuǎn)診通道。

2.2.2 對外醫(yī)療合作工作初效 根據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)，結(jié)合對方需求，制定對外醫(yī)療合作工作計(jì)劃，開展技術(shù)指導(dǎo)，學(xué)術(shù)交流，人才培養(yǎng)，遠(yuǎn)程醫(yī)療等工作。經(jīng)為期一年的醫(yī)療合作工作，我院協(xié)助5家重點(diǎn)醫(yī)療合作機(jī)構(gòu)獨(dú)立開展9項(xiàng)臨床新技術(shù)。針對京津冀重點(diǎn)合作單位開展口腔醫(yī)療服務(wù)狀況的調(diào)查顯示，合作醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、質(zhì)量安全控制能力均較提高，未發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故。合作單位扎實(shí)有序推進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)、新病種診療，新增5種可診療病種。此外，合作單位醫(yī)務(wù)人員滿意均≥96%。通過有序開展對外醫(yī)療合作工作，提高合作單位專業(yè)技術(shù)診治水平的同時(shí)也提升合作單位區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)能力。

(5)鹵族元素Cl，Br在東營背景值最高，Cl背景值是其他市的20.75～66.29倍，Br背景值是其他市的2.52～7.27倍，F(xiàn)除在淄博、萊蕪、濟(jì)寧和濱州較高外，其他各市背景值變化不大；I背景值大致呈現(xiàn)出山東半島沿海各地區(qū)>魯西北平原>魯中南>魯北沿海地區(qū)的特點(diǎn)。土壤pH在威海、日照、臨沂、煙臺(tái)等4市土壤中整體顯弱酸性，其中威海土壤pH最低為6.03，在青島、萊蕪、棗莊、泰安、濰坊整體顯中性，在其余市顯弱堿性，濱州土壤pH最高為8.28。

3 口腔專科醫(yī)院所面臨的問題

3.1 口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展多元化造成的患者分流

隨著近些年來人民生活水平的提高,以及口腔健康教育宣傳的普及，廣大群眾對口腔診療的需求不斷增加，口腔門診患者的總量也逐年增大[7]。以口腔?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院口腔科為代表的公立口腔診療機(jī)構(gòu)，由于受院區(qū)規(guī)模以及政府財(cái)政支持的影響，口腔醫(yī)療服務(wù)能力難以滿足日益增長的社會(huì)需求。隨著我國醫(yī)療領(lǐng)域市場化發(fā)展，許多民營資本注入到口腔醫(yī)療領(lǐng)域，民營口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)了多元化蓬勃發(fā)展的態(tài)勢。

社會(huì)辦醫(yī)對公立口腔?？漆t(yī)院所帶來的影響，最大的問題應(yīng)該是患者分流。①由于口腔?？漆t(yī)院掛號難且分科較為細(xì)化，部分患者會(huì)選擇“一站式”就醫(yī)的口腔診所。②由于口腔診療需要多次復(fù)診且往返醫(yī)院路途周折，出于時(shí)間成本的考慮，部分患者會(huì)考慮住址附近的民營機(jī)構(gòu)。此外，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的放開，在一定程度上也擴(kuò)大這種影響，造成了部分患者的流失。

3.2 分級診療制度的推進(jìn)有困難

目前，分級診療制度的建設(shè)及雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施是近年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一，是三級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)探索的領(lǐng)域。目的就是要建設(shè)分級的醫(yī)療服務(wù)體系，引導(dǎo)三級醫(yī)院重點(diǎn)開展疑難危重患者的診治，要把常見病、慢性病等診療放在基層醫(yī)療衛(wèi)生單位[8]。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)可有助于提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，有助于社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診[9-10]。

然而，目前在三級醫(yī)院就診患者中，常見病、慢性病的患者所占比例仍很高，口腔專業(yè)與其他專業(yè)不同的是，絕大多數(shù)的診療項(xiàng)目需要醫(yī)師進(jìn)行操作?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)由于診療技術(shù)和設(shè)備無法與口腔?？漆t(yī)院相比，造成很多患者仍然選擇到專科醫(yī)院進(jìn)行就診[11]。從這個(gè)角度來看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔醫(yī)師應(yīng)努力提高臨床診療能力，衛(wèi)生行政部門應(yīng)不斷加強(qiáng)對口腔常見病、多發(fā)病診療能力均質(zhì)化培訓(xùn)。在國家對基層衛(wèi)生的重視和投入政策下，只有基層醫(yī)療服務(wù)能力得到提升，不斷優(yōu)化醫(yī)療資源配置，努力實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)新格局。

3.3 口腔?？漆t(yī)院綜合診療能力有局限性

三級口腔專科醫(yī)院對于口腔各亞專業(yè)的診治能力在口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)居于領(lǐng)先位置，在診療規(guī)范性、診療質(zhì)量上都比較高。但是，隨著生活方式的變化、精神壓力等因素的增加，很多口腔患者往往伴發(fā)全身性疾病，尤其口腔頜面外科惡性腫瘤的患者，經(jīng)常伴發(fā)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病。在情況危急的情況下，往往需要聘請綜合醫(yī)院專家會(huì)診，或者需要轉(zhuǎn)診到其他綜合醫(yī)院。在這種情況下，口腔?？漆t(yī)院對部分全身情況存在不確定因素的患者，盡量建議患者到綜合醫(yī)院口腔科就診。雖然無法對提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力起到促進(jìn)作用，但是保證醫(yī)療安全畢竟是醫(yī)院首要的關(guān)注目標(biāo)。

4 建議與對策

4.1 深刻領(lǐng)會(huì)醫(yī)改內(nèi)涵，思考醫(yī)院的定位與發(fā)展

醫(yī)院管理層要對醫(yī)改的相關(guān)政策與要求進(jìn)行學(xué)習(xí)，對口腔專科醫(yī)院所涉及的醫(yī)改內(nèi)容有深刻的認(rèn)識。在此基礎(chǔ)上，對醫(yī)院的現(xiàn)況進(jìn)行深入調(diào)研分析，包括未來口腔?？漆t(yī)院在國家醫(yī)改政策下所帶來的形勢變化，以更好適應(yīng)未來改革的不同要求。

醫(yī)院發(fā)展原則上仍然要堅(jiān)持公益性，面向口腔患者提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)；在發(fā)展方式上，要實(shí)施精細(xì)化、內(nèi)涵式發(fā)展戰(zhàn)略，充分利用在學(xué)科、技術(shù)、人才等方面具有優(yōu)勢，回歸到三級醫(yī)院重在疑難危重患者診治的定位上來。同時(shí)，要加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)和臨床研究，保持專業(yè)領(lǐng)域的領(lǐng)先地位，努力打造成為“區(qū)域口腔醫(yī)療中心”，做好區(qū)域內(nèi)口腔疾病規(guī)范治療的指導(dǎo)、培訓(xùn)以及人才的培養(yǎng)，為區(qū)域乃至全國的口腔診治和研究提供有力保障。

4.2 強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理，全面提升服務(wù)能力

按照國家衛(wèi)生健康委深化醫(yī)改工作的相關(guān)要求，努力做好醫(yī)院的精細(xì)化管理。在加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行風(fēng)教育的前提下，將醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率與績效考核掛鉤，促進(jìn)醫(yī)院走內(nèi)涵式發(fā)展道路。

4.2.2 加強(qiáng)人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)，提高醫(yī)院核心競爭力 要制定適應(yīng)三級口腔?？漆t(yī)院建設(shè)的長遠(yuǎn)人才發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃，注重重點(diǎn)科室和特殊人才的選拔和培養(yǎng)，精心培育，大膽使用，逐步形成“金字塔”型科技人才結(jié)構(gòu)。同時(shí)，繼續(xù)加強(qiáng)對科研的支持力度，并充分發(fā)揮重點(diǎn)及優(yōu)勢學(xué)科的帶動(dòng)作用。鼓勵(lì)各級專業(yè)技術(shù)人員積極引進(jìn)和推廣應(yīng)用新技術(shù)、新項(xiàng)目，營造全院上下尊重科技、尊重人才的良好氛圍。

4.2.3 加強(qiáng)信息化建設(shè)，助力管理和服務(wù)水平的提升 加強(qiáng)醫(yī)院信息化軟硬件的開發(fā)建設(shè)，在做好臨床工作信息化建設(shè)的同時(shí)，同時(shí)做好行政辦公、人力資源、后勤管理以及績效管理等方面的信息化建設(shè)，努力提高工作效率，實(shí)現(xiàn)信息和數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。同時(shí)，要做好醫(yī)院各項(xiàng)數(shù)據(jù)信息的提取、整合、分析和共享工作，加強(qiáng)數(shù)據(jù)信息的開發(fā)和利用。

4.3 加強(qiáng)專科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，不斷提升基層診療水平

醫(yī)療聯(lián)合體是整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、完善醫(yī)療服務(wù)體系的重要舉措，是推動(dòng)建立合理有序分級診療模式的重要內(nèi)容，也是更好地貫徹落實(shí)“健康中國”戰(zhàn)略的必由之路[13-14]。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體可以充分發(fā)揮三級醫(yī)院的核心作用，通過搭建信息平臺(tái),促進(jìn)科學(xué)管理; 上下聯(lián)動(dòng),利益共享,促進(jìn)共同發(fā)展,提高區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力，更有利于建立完善的診療體系[15-16]。

我院作為口腔?？漆t(yī)聯(lián)體的核心單位，應(yīng)將職能定位在區(qū)域內(nèi)疑難危重癥的診斷與治療、輻射和引領(lǐng)區(qū)域內(nèi)口腔診療能力提升、培養(yǎng)骨干人才和學(xué)科帶頭人等方面，幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化基本診療技術(shù)，逐步減弱龍頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診對居民普通疾病就診的“虹吸效應(yīng)”。此外，應(yīng)充分利用現(xiàn)有遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，通過遠(yuǎn)程會(huì)診和遠(yuǎn)程教學(xué)等方式，加強(qiáng)對醫(yī)聯(lián)體單位內(nèi)部的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，促進(jìn)分級診療工作的有序推進(jìn)。

4.4 建議衛(wèi)生行政部門考核方案有所側(cè)重

從醫(yī)改的整體要求上來看，三級醫(yī)院應(yīng)著力加強(qiáng)科研、疑難重癥等的診斷治療，對于常見病、多發(fā)病以及慢性病等的診治工作要逐步“下沉”到基層醫(yī)院。因此，建議弱化對三級口腔?？漆t(yī)院門診工作量的考核，讓醫(yī)生有更多的時(shí)間專心從事科研以及疑難患者的診治工作，能夠有更多時(shí)間下沉到基層，切實(shí)為提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力做一些事情。總之，建議衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)充分考慮口腔疾病的特殊性和口腔專科醫(yī)院的特點(diǎn)，對三級口腔?？漆t(yī)院在指標(biāo)設(shè)定、考核方法以及考核結(jié)果運(yùn)用上，充分結(jié)合其特殊性來進(jìn)行。

綜上所述，三級口腔醫(yī)院應(yīng)深刻把握國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，從自身實(shí)際出發(fā)，明確醫(yī)院功能定位、發(fā)展思路，根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃政策，配合衛(wèi)生行政部門完成分級診療、醫(yī)保付費(fèi)方式改革等政策的實(shí)施。同時(shí)，積極抓好醫(yī)院內(nèi)部管理，加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院核心競爭力，提升整體服務(wù)能力，為廣大患者提供更加及時(shí)、方便、高效、滿意的診療服務(wù)。