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    擴(kuò)張置管術(shù)治療難治性食管狹窄和瘺的研究*

    2011-04-12 21:40:28李改芹
    關(guān)鍵詞:瘺口導(dǎo)絲覆膜

    李改芹 王 青

    (1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院,山東 青島 266003;2. 泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院,山東 泰安 271000)

    食管狹窄和瘺是臨床較為常見(jiàn)的病癥,經(jīng)手術(shù)治療??色@得較好的療效,但部分病人已失去手術(shù)機(jī)會(huì),手術(shù)后吻合口狹窄和瘺的發(fā)生率也較高,是臨床治療難題。目前,在內(nèi)鏡或X線(xiàn)下擴(kuò)張和置入支架,已經(jīng)取得較好的治療效果。但是臨床實(shí)踐中部分病例擴(kuò)張置管比較困難,常規(guī)支架使用效果不好,過(guò)去認(rèn)為不宜擴(kuò)張置管治療,稱(chēng)之為難治性食管狹窄和瘺。我們自2004年6月至2010年6月共治療食管狹窄和瘺193例,其中難治性食管狹窄和瘺73例,療效滿(mǎn)意。

    1 資料和方法

    1.1臨床資料 193例中難治性食管狹窄和瘺73例,其中男性39例,女性34例,平均年齡56.3±7.9歲。其中食管狹窄53例,食管瘺20例。難治性食管狹窄53例,其中高位食管狹窄12例,嚴(yán)重彎曲狹窄7例,多發(fā)狹窄6例,超長(zhǎng)狹窄5例,反復(fù)狹窄23例。最狹窄處直徑2~8mm,平均4.0±1.3mm。吞咽困難分級(jí)按stooler分級(jí)[1],本組吞咽困難Ⅰ級(jí)5例,Ⅱ級(jí)21例,Ⅲ級(jí)23例,Ⅳ級(jí)4例。平均2.3±0.73級(jí)。難治性食管瘺20例,其中巨大食管瘺(瘺口直徑>2.0cm)3例、高位食管瘺(瘺口上緣距食管入口<4cm)7例、吻合口胃?jìng)?cè)瘺3例、肺癌引起的氣管食管瘺4例,縱隔瘺合并嚴(yán)重感染3例。

    1.2治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備:(1)術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),改善患者一般狀況。(2)術(shù)前常規(guī)行內(nèi)鏡及上消化道造影檢查,以了解狹窄和瘺的部位、長(zhǎng)度、程度。(3)檢查血象、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等。(4) 空腹12小時(shí)以上,術(shù)前10分鐘肌注安定10mg和山莨菪堿10mg。

    擴(kuò)張[2]:①經(jīng)胃鏡的活檢孔插入活檢鉗,夾持引導(dǎo)線(xiàn),將導(dǎo)絲引入狹窄口,通過(guò)狹窄段,必要時(shí)在X線(xiàn)監(jiān)視下插入導(dǎo)絲。②沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張導(dǎo)管使球囊位于狹窄段。③經(jīng)注氣孔注氣,使球囊內(nèi)壓力升至120-180KPa,擴(kuò)張數(shù)分鐘后旋松排氣蓋帽放氣觀察。④球囊放氣后,拔出擴(kuò)張導(dǎo)管。如高位狹窄和放療后狹窄,宜應(yīng)Savary-Gilliard擴(kuò)張器擴(kuò)張。

    置管[3]:擴(kuò)張后進(jìn)境觀察測(cè)量病變的長(zhǎng)度,病變上緣距門(mén)齒的距離,支架長(zhǎng)度應(yīng)為病變長(zhǎng)度加4-5cm。帶膜支架外涂潤(rùn)滑劑后裝入置入器,在管鞘上標(biāo)出支架上緣標(biāo)志和門(mén)齒標(biāo)志,由導(dǎo)絲導(dǎo)入置入器,在內(nèi)鏡直視下使支架上緣標(biāo)志高于瘺口或狹窄上緣2-3厘米,退出部分管鞘以暴露支架,支架迅速恢復(fù)設(shè)計(jì)形狀,固定于病灶處,必要時(shí)在X線(xiàn)下輔助進(jìn)行置管。

    術(shù)后處理:術(shù)后第二天行X線(xiàn)造影檢查,以觀察狹窄和瘺口的治療情況;術(shù)后應(yīng)用抗生素、粘膜保護(hù)劑和制酸劑3-7天;術(shù)后8小時(shí)進(jìn)流質(zhì)飲食,逐漸改為半流質(zhì)或普食。

    1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用S P S S 1 2 .0統(tǒng)計(jì)軟件、配對(duì)t 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。a=0.05

    2 結(jié) 果

    73例患者中有70例一次順利置入支架,3例因情況復(fù)雜第二次置管成功,共放置支架94個(gè)。53例食管狹窄患者支架置入術(shù)后狹窄處直徑由4.0±1.3mm增至18.3±1.2mm(P<0.01)。吞咽困難由2.63±0.42改善為0.91±0.83級(jí)(P<0.01);20例食管瘺患者均成功置入支架,食管瘺全部閉合,患者吞咽困難及嗆咳癥狀消失, 恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食,控制了嚴(yán)重感染,病人一般情況明顯改善。

    術(shù)后并發(fā)癥及隨訪(fǎng):本組擴(kuò)張置管后穿孔0例;出血2例,因擴(kuò)張引起,內(nèi)鏡止血后出血停止;胸痛65例,用藥一周后逐漸緩解。術(shù)后觀察3~7天出院。定期返院復(fù)查。

    3 并發(fā)癥及防治

    擴(kuò)張置管的并發(fā)癥有疼痛、發(fā)熱、吸入性肺炎、再狹窄、反流性食管炎、支架移位、出血、穿孔、食物嵌頓等[4]。難治性食管狹窄和瘺擴(kuò)張置管比較困難,技術(shù)要求高,容易發(fā)生并發(fā)癥,因此并發(fā)癥的防治更為重要。

    3.1疼痛

    最常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率達(dá)85%-100%,疼痛的原因可能是置入支架前擴(kuò)張不完全、選擇支架直徑偏大、胃酸反流刺激食管和患者感覺(jué)敏感等,嚴(yán)重疼痛者可應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑和止痛劑。我們對(duì)置入支架后疼痛明顯者應(yīng)用制酸劑和局部用藥(10%葡萄糖250ml內(nèi)加慶大霉素、地塞米松、利多卡因,混合后50ml口服,每10分鐘一次)取得較好止痛效果。

    3.2再狹窄

    發(fā)生率為7.5-41.67%[5]。良性再狹窄主要由肉芽組織及新的瘢痕組織形成所致,惡性再狹窄主要由腫瘤組織過(guò)度生長(zhǎng)所致。腫瘤患者多主張使用覆膜支架以減少再狹窄的發(fā)生率。處理腫瘤過(guò)度生長(zhǎng)堵塞支架的最佳方法是置入新的支架,對(duì)瘢痕組織形成的再狹窄可用微波、激光等治療。

    3.3支架移位

    發(fā)生率為3.3-15%[5]。相對(duì)而言全覆膜、直徑小、張力低、無(wú)倒刺的支架移位發(fā)生率較高。應(yīng)根據(jù)支架種類(lèi)、移位程度和病變條件采用不同的處理方法,短期內(nèi)發(fā)生移位或已脫入胃腔的支架,可采用內(nèi)鏡下調(diào)整位置和取出支架,除此之外最安全有效的方法是置入新支架。我們建議使用鱷口鉗或圈套器調(diào)整支架位置和取出支架,而不宜使用三爪鉗或鼠齒鉗。狹窄段過(guò)度彎曲或支架擴(kuò)張不全,外撤置入器會(huì)帶動(dòng)支架向上移位,因此外撤置入器時(shí)宜在內(nèi)鏡直視下觀察支架上緣的位置,如向上移位,調(diào)整置入器前段的角度和方向或經(jīng)支架腔插入置入器的覆蓋管,然后再外撤置入器,可防止支架移位。

    3.4出血

    術(shù)前應(yīng)行血象、血型、凝血分析等檢查,如有異常宜于術(shù)前先糾正后再行手術(shù)治療,術(shù)中常規(guī)備凝血酶、去甲腎上腺素冰鹽水等止血藥物以備局部噴灑止血。一般情況下出血發(fā)生率不高且多數(shù)為少量出血,無(wú)需特殊處理。手術(shù)中大出血者宜緊急行鏡下止血,必要時(shí)請(qǐng)外科協(xié)助治療。

    3.5穿孔

    非常少見(jiàn)的并發(fā)癥,其原因多為擴(kuò)張前導(dǎo)絲穿破食管或選用支架直徑過(guò)大,壓迫腫瘤組織引起壞死穿孔等。

    4 結(jié) 論

    據(jù)難治性食管狹窄和瘺特點(diǎn),采取不同的擴(kuò)張置管方法,可取得較好的臨床療效;食管支架置入是一種開(kāi)通食管、閉塞瘺口安全、有效的方法,但是在應(yīng)用食管內(nèi)支架治療食管狹窄及瘺之前也應(yīng)該充分了解可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理方法。

    5 討 論

    難治性食管狹窄和瘺目前尚無(wú)統(tǒng)一的概念,我們認(rèn)為常規(guī)擴(kuò)張置管困難技術(shù)要求高者;常規(guī)支架使用效果不好者;一般認(rèn)為不宜擴(kuò)張置管治療者;需要反復(fù)擴(kuò)張置管者應(yīng)為難治性食管狹窄,主要包括:①高位食管狹窄;②嚴(yán)重彎曲性狹窄;③多部位性狹窄;④超長(zhǎng)狹窄;⑤反復(fù)性再狹窄;⑥.吻合口胃?jìng)?cè)瘺,吻合口胃?jìng)?cè)較寬松不易封閉漏口;⑦食管縱隔瘺合并嚴(yán)重感染;⑧肺癌引起的氣管食管瘺。

    ①高位食管狹窄:過(guò)去一般認(rèn)為狹窄和瘺口距門(mén)齒的距離小于20厘米時(shí)不能置入支架。我們體會(huì)用內(nèi)鏡測(cè)量狹窄上緣或瘺口與食管入口的距離較準(zhǔn)確,此距離大于3厘米時(shí)就可置入支架。治療高位食管狹窄和瘺時(shí)支架的定位特別重要。內(nèi)鏡直視下使支架上緣高于狹窄上緣和瘺口上緣1cm以上。當(dāng)支架暴露一半時(shí),經(jīng)內(nèi)鏡觀察支架上緣的位置,根據(jù)需要推拉置入器,微調(diào)支架的位置,以便準(zhǔn)確地置入支架。為了置管后不影響會(huì)厭功能,對(duì)高位狹窄宜選用直徑較小的支架;對(duì)高位食管瘺宜選用全覆膜支架;②多部位和超長(zhǎng)食管狹窄:對(duì)多部位和超長(zhǎng)食管狹窄常需要一次置入2個(gè)以上支架,要根據(jù)狹窄的位置和長(zhǎng)度精確計(jì)算每個(gè)支架上緣的位置,自下而上依次置入支架。③反復(fù)性再狹窄:置管后再狹窄發(fā)生率為17.2%[6]。良性再狹窄主要由肉芽組織及新的瘢痕組織形成所致,惡性再狹窄主要由腫瘤組織過(guò)度生長(zhǎng)所致。處理腫瘤過(guò)度生長(zhǎng)堵塞支架的最佳方法是置入新的支架。反復(fù)性再狹窄是擴(kuò)張置管的難題,需反復(fù)擴(kuò)張和置人支架。 ④ 嚴(yán)重彎曲性狹窄:此種狹窄擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)和難度較大,如插入Savary-Gilliard導(dǎo)絲[7]困難可插入超滑導(dǎo)絲,也可自上而下逐段擴(kuò)張,逐段插入導(dǎo)絲。⑤ 吻合口胃?jìng)?cè)瘺 宜選用雙喇叭覆膜支架,支架下喇叭口直徑宜在30mm以上而且全覆膜使支架下喇叭貼緊瘺口,以取得較好療效。⑥ 合并嚴(yán)重感染的食管縱隔瘺應(yīng)在支架置入前,在胃鏡直視下將細(xì)引流管插入瘺口進(jìn)行吸引和沖洗,必要時(shí)置管前應(yīng)用慶大霉素等抗生素沖洗引流。⑦ 肺癌引起的氣管食管瘺應(yīng)用氣管支架雖能封閉氣管側(cè)的瘺口,但消化液可進(jìn)入食管側(cè)的瘺口引起炎癥甚至膿腫,而放置食管支架效果較好。

    [1] 許國(guó)銘,李兆申,孫振興,等.謝蘇慶.金屬支架(Ultraflex)治療食管狹窄[J].中華消化雜志,1996,6:139-141.

    [2] 戴云龍,杜煒,李健,等.食管支架放置后放射治療晚期食管癌的療效探討[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,1999,16:22.

    [3] 邵先玉,陳振華,張希峰,等.內(nèi)鏡直視帶膜支架置入術(shù)治療食管瘺[J].山東醫(yī)藥,1999,39:5-6.

    [4] 程英升,尚可中,莊奇新,等.食管良性狹窄介入治療方法和再狹窄原因[J].世界華人消化雜志,1998,6:791-794.

    [5] SongHY,ChoiKC,ChoBH,et al. Esophagogastricneoplsms:palliation with amodified giantutruostent[J].Radiology,1991,180:349-354.

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