王彥剛從“火郁發(fā)之”論治非糜爛性反流病

許妙嬋， 王彥剛， 楊澤祺， 劉少偉， 張世雄， 呂靜靜

(1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院， 石家莊 050091；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；3.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院， 石家莊 050011)

非糜爛性反流病(non-erosive reflux diseases,NERD)屬于胃食管反流病，是胃內(nèi)容物反流入食管、口腔(包括喉部)或肺導(dǎo)致的不適癥狀，但內(nèi)鏡檢查為陰性的一種疾病[1]。主要臨床表現(xiàn)有胸骨后灼痛、反酸、咽喉不適、口苦、噯氣、反胃等，屬于中醫(yī)學(xué)“吐酸”“嘔苦”“吞酸”“嘈雜”“食管癉”等范疇。西醫(yī)主要使用抑酸類藥物治療，但往往效果欠佳，又因其內(nèi)鏡診斷呈陰性，患者依從性較差，從而尋求中醫(yī)診治。吾師王彥剛教授從事臨床工作30年，對本病治療有獨特思路，茲將其經(jīng)驗介紹如下。

1 “火郁發(fā)之”內(nèi)涵

“火郁發(fā)之”源于《素問·六元正紀大論篇》：“郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！逼渲小盎鹩簟?，一為火行郁滯，壅塞不通；二有郁而化火之意?！夺t(yī)碥》言: “郁者，滯而不通之義。百病皆生于郁，人若氣血流通，病安從作？一有怫郁，當升不升，當降不降，當化不化，或郁于氣，或郁于血，病斯作矣。[2]”認為郁而不順則氣結(jié)，氣機升降不利因而作病，這也說明“火郁”致病。

“發(fā)之”乃是“火郁”的治則，后世醫(yī)家對其描述頗多，其中王冰以發(fā)汗注之；張景岳強調(diào)因勢利導(dǎo)，即“故當因勢而解之，散之，升之，揚之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)” 。張景岳的觀點被大家廣泛認可，即“發(fā)之”為宣解、透達之意?，F(xiàn)代醫(yī)家趙紹琴言：“因于血瘀者，行其瘀滯，則火郁自解；因于痰濕者，化其痰濁，則氣機條暢而郁火有泄越之路；因于食滯者，消導(dǎo)化滯，則火郁不存”，認為火郁的形成與血瘀、痰濕、食滯等多種因素相關(guān)，祛除病因“火郁”乃除。國醫(yī)大師李士懋[3]所言:“有熱固當清，有郁固當透”,亦說明“火郁”需要因勢利導(dǎo)，通過清、解、透、散方法使“火”清“郁”散。

2 NERD病因病機

王彥剛認為本病核心病機為“郁火”，火性炎上，熱灼津液，故以胸骨后灼熱為主要表現(xiàn)?！坝艋稹钡漠a(chǎn)生是氣機升降失司、熱郁遏于內(nèi)所致，但因其病因不同故病機形成亦有不同，而與NERD關(guān)系最為密切的是“胃中郁火”“肝中郁火”與“肺中郁火”。

2.1 胃失通降，郁火易生

本病病位主要在食管，食管乃胃氣所主，胃主受納、腐熟水谷，主降濁，以降為順。食管乃是食物通向胃的“必經(jīng)之路”，現(xiàn)代人喜食膏粱厚味、油膩辛辣之品，在其進食過程中涼、熱、辛、辣均可傷及食管或功能，久之易生濕熱、濁毒等病理產(chǎn)物壅遏于胃。一方面使胃失通降，胃中濁氣上沖至食管、咽竅；另一方面胃為陽腑，病理產(chǎn)物易郁而化熱，使“胃火”愈盛。初期可能為胃部“實火”，日久耗傷陰液可變化為“虛火”?；鹦匝咨?，隨胃氣沿食道上行至咽喉、口腔等，則可見咽部不適、胸骨后灼熱感、反酸等癥。如張景岳[4]云：“胃氣直透咽喉，陽明之火最為盛?！?/p>

2.2 肝郁不舒，久而化火

《證治匯補》云：“有憤怒不發(fā)，謀慮不遂，肝風(fēng)屈曲而為郁火者。[5]”肝主疏泄，可促進脾胃的運化，調(diào)暢氣機與情志。若情志不暢或思慮太過可致肝失條達，氣機郁滯，郁而化火遂成“肝中郁火”。足厥陰肝經(jīng)：“……過膈，分布于脅肋，沿喉嚨后面，向上入鼻咽部?！备谓?jīng)循行過咽喉等部位，若肝氣郁結(jié)、肝火旺盛會對胸脅、咽部等循經(jīng)所過產(chǎn)生影響，而無器質(zhì)性改變?nèi)纭懊泛藲狻?。且肝五行為木，可橫逆犯胃，致胃氣上逆而出現(xiàn)反流、反酸、口苦等癥狀。如《癥因脈治》云：“嘔吐酸水之因，惱怒憂郁，傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾則飲食不能消化，停積于胃，遂成酸水浸淫之患矣。[6]”

2.3 肺胃相關(guān)，郁熱互擾

肺與食管同處于上焦胸部又與胃相關(guān)。食管與胃相通，同屬消化系統(tǒng)；肺經(jīng)起源于中焦胃，向下聯(lián)絡(luò)大腸環(huán)繞胃口過膈，從而與胃相關(guān)?！巴辽稹?，肺氣來源于胃，胃消化水谷成氣血，能增強肺氣使正氣盛，可預(yù)防外感邪氣侵襲；肺的宣發(fā)肅降有助于胃氣下降，助胃降濁，通利二便。胃氣不降會導(dǎo)致肺氣不降，如飲食過飽、大便不通會增加腹壓導(dǎo)致膈肌受壓迫而氣喘，同時胃食管反流疾病會導(dǎo)致咽部異感[7]。肺是直接與外界聯(lián)系的器官，居上部，感熱性病時首當其沖。如《證治匯補》云：“有平素內(nèi)熱，外感風(fēng)寒，腠理閉塞而為郁熱者”[5]，其意為外感邪氣郁閉腠理而成郁熱，久而化火，故而成“肺郁火”。另外若胃火盛、母病及子，亦可導(dǎo)致“肺郁火”形成，其影響肺氣肅降，從而不能助胃氣通降，胃內(nèi)容物反流而發(fā)為本病。

3 基于“火郁發(fā)之”NERD的特色治法及用藥

王彥剛臨床以“火郁發(fā)之”作為治療NERD的總治法，但“郁熱之火”有其自身特殊性，故而“發(fā)之”的具體實施方法有所差異。內(nèi)郁火熱具有“上炎下傳”之勢，治療須順應(yīng)郁熱火邪上擾之勢，向上向外升散透發(fā)邪氣郁熱；另一方面順應(yīng)郁火自上而下的傳變趨勢，向下向內(nèi)降泄郁火，導(dǎo)熱下行[8]。并根據(jù)郁火形成的不同部位、原因選用不同治法。病位在肝胃者以導(dǎo)熱下行為主，宜利之疏之；肺胃郁熱者可以升散透發(fā)邪氣為主，給邪以出路，宜清宜通，通過疏、利、清、散等方法從而使郁解熱消。

3.1 “胃中郁火”宜降、宜透散

胃與食管直接相連，“胃中郁火”是NERD的重要病機，NERD以反酸為主要表現(xiàn)，胃內(nèi)容物反流是其主要原因。《素問·至真要大論篇》言：“諸逆沖上皆屬于火”“諸嘔吐酸……皆屬于熱”，認為氣逆、吐酸與熱、火相關(guān)且“胃家實”。沈金鰲指出：“實因指氣獨盛，血獨旺，熱獨多，所發(fā)之病多屬有余而言”，為郁火更添一分把握?！拔钢杏艋稹敝肝笟庥艚Y(jié)夾雜火熱之邪，而胃氣以息息下行為順[9]，因此一須降胃氣，二要透散郁火。王彥剛常用升麻、黃連、梔子、淡豆豉等藥物，臨證中升麻用量雖小，但其一方面清熱解毒、降胃火；另一方面輕清升散，可宣散透發(fā)郁遏之邪火，常與黃連合用。黃連得升麻則瀉火而無涼遏之虞，升麻得黃連則散火而無升陽之弊，清胃散中取此2味藥亦是此意。淡豆豉與梔子亦是梔子豉湯的組成，豆豉可解表除煩，宣發(fā)郁熱，古時豆豉多采用青蒿、麻黃水發(fā)酵而成，增強了豆豉的透達之力[10]，而梔子善清瀉壅滯于內(nèi)的郁熱，與辛散的豆豉配伍，去除郁熱力更強。

3.2 “肝中郁火”宜疏之泄之

“脾胃有病必系其肝，肝病必系于脾胃”。肝與脾胃病關(guān)系密切，NERD的發(fā)生與“肝中郁火”密不可分，“肝中郁火”以“氣郁”為關(guān)鍵，疏利氣機，使肝氣條達則郁火自“發(fā)之”，郁火除、升降調(diào)則水谷順其道而運行，反流消失。正如《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。[11]”故治療“肝中郁火”以疏利氣機為主，同時還需導(dǎo)熱下行，給邪以出路。王彥剛常用化肝煎加減，化肝煎是治療肝熱病(肝經(jīng)之郁火)的代表方劑[12]，出自《景岳全書》，由青皮、陳皮、芍藥、牡丹皮、炒梔子組成，善解肝氣之郁，平氣逆而散郁火。若肝郁甚且伴有胸痛等癥狀，常加佛手、香櫞[13]，二者歸經(jīng)相同，共用助肝氣升發(fā)，促進脾胃氣機運轉(zhuǎn)，疏利氣機。若肝火甚可給予左金丸加減川楝子、郁金等，郁金行散降泄入氣分可行氣解郁，入血分可泄熱涼血?！侗静萁?jīng)疏》：“郁金本入血分之氣藥，其治以上諸血證者，正謂血之上行，皆屬于內(nèi)熱火炎。[14]”川楝子既能疏肝行氣又可清泄肝火，對于肝中郁火恰如其分；若吞酸重者，加浙貝母、海螵蛸、瓦楞子以制酸止痛。

3.3 “肺中郁火”宜清宜通

“郁火”包含氣機郁滯、泄越無門之意，治氣可從治肺入手。肺主一身之氣，從肺治胃以調(diào)暢一身之氣機，升降調(diào)則胃氣和，自無反流。如葉天士[15]言：“上焦不行，下脘不通……氣舒則開胃進食，不必見病治病?！狈斡行l(fā)肅降之功，通過一宣一降使氣機得通，氣道暢則“火”泄越有門。正如《重訂廣溫?zé)嵴摗分兴裕骸皽責(zé)岵?，首貴透解其伏邪……汗法不專在乎發(fā)汗，而在乎開其郁結(jié)，宣其氣血……必察表里無一毫阻滯乃為全法。[16]”治療以調(diào)氣與清肺胃熱并重，調(diào)氣以柴胡、升麻、防風(fēng)、桔梗、葛根、蟬蛻等宣發(fā)，枳殼、半夏、陳皮等降肺氣，一升一降令氣機條暢。清肺胃熱藥常用黃芩、金銀花、石膏、竹茹等，因“熱郁則津液耗而不流”，故常加用蘆根、知母、竹葉等生津之品。

3.4 藥用辛苦不必遠溫

辛味藥能散能行，藥性一般屬升，可升散郁熱火邪。《素問·至真要大論篇》云：“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之”，認為熱郁于內(nèi)可以苦發(fā)之?！盎鹩舭l(fā)之”代表方劑為升降散[17]。僵蠶辛咸，善升清散火，清熱解郁；蟬蛻甘咸性寒，善清熱解表，宣毒透達；姜黃味辛苦性寒，善行氣活血解郁；大黃苦寒降泄，使里熱下趨而解，諸藥相伍使里熱透散達表而解。

對于火熱之邪不可過用寒涼，否則寒邪凝重，攻伐陽氣，郁遏氣機，病情反重。正如《丹溪心法》言：“凡火盛者，不可驟用涼藥，必兼溫散。[18]”《證治匯補》云: “火郁治法……如腠理外閉，邪熱內(nèi)郁，則解表取汗以散之；猶如生冷抑遏，火郁于內(nèi)，非苦寒沉降之品可治，則用升浮之品，佐以甘溫，順其性而治，勢窮則止，此皆發(fā)之之義也”[5]，故“郁火”不必盡用苦寒沉降之品，可順其勢而利導(dǎo)之，與甘溫升浮之品相配伍，發(fā)揮內(nèi)清外散之作用，所以“發(fā)不遠熱”[19]。

4 典型病案

郝某，女，42歲，2018年7月6日初診：主訴飯后胃脹痛1年余加重伴燒心反酸2周?，F(xiàn)癥見飯后胃痛胃脹，燒心反酸，噯氣頻頻，患者捏提頸部或腰部皮膚時便伴有噯氣、納少、寐欠安、易醒，大便每日一行，舌暗紅中有裂紋，苔薄黃膩。2018年5月22日于河北醫(yī)科大學(xué)某附屬醫(yī)院行電子胃鏡示慢性非萎縮性胃炎，西醫(yī)診斷胃食管反流病(NERD)、慢性非萎縮性胃炎，中醫(yī)診斷胃痛病，辨證屬郁熱中阻，治宜宣發(fā)郁熱，清泄里熱。擬方：石菖蒲15 g，郁金12 g，枳實15 g，厚樸10 g，焦神曲30 g，炒雞內(nèi)金20 g，生石膏30 g，浙貝母12 g，海螵蛸12 g，瓦楞子30 g，香櫞15 g，佛手15 g，夜交藤15 g，焦檳榔15 g，茵陳15 g，黃芩12 g，黃連12 g，陳皮9 g，竹茹10 g，清半夏9 g，柴胡15 g，青皮15 g，香附15 g，紫蘇梗12 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚溫服。2018年7月13日二診：患者飯后胃脹痛稍減，噯氣燒心減，納食好轉(zhuǎn)，半夜易醒，大便每日一行，舌暗紅，苔薄黃膩。原方去瓦楞子、生石膏，加炒麥芽15 g、蒲公英15 g、車前子15 g、延胡索15 g、白芷10 g、冬凌草15 g、蟬蛻20 g、茵陳改為30 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚溫服。隨診加減2個月后諸癥好轉(zhuǎn)。

按：追溯病史患者平素喜食辛辣之品。2周前因飲食不節(jié)癥狀加重，辛辣之品易傷胃陰、助胃火，飲食不節(jié)制，脾胃功能受損氣機升降失調(diào)，氣阻中焦，故見飯后胃脹不通則痛，胃氣上逆則噯氣，氣機升降不暢則有捏提皮膚時噯氣；氣機郁滯日久生熱化火，中焦郁火之氣上行則有燒心反酸；熱擾心神故夜寐欠安；脾運化失職則納少，舌暗紅有裂紋苔薄黃膩，為郁熱傷陰之象。“火郁”當以“發(fā)之”，內(nèi)郁之火熱有“上炎下傳” 之勢，須向上散透邪熱，向下清瀉降泄以導(dǎo)熱下行，給邪以出路。方中柴胡、紫蘇梗、香附、郁金辛味行散，透發(fā)郁熱，以石膏、茵陳、黃芩、黃連、竹茹苦寒降泄，清熱瀉火。氣機阻滯當以調(diào)升降，脾胃為氣機升降之樞紐，故須升脾陽、降胃濁。石菖蒲、陳皮、香櫞、佛手芳香醒脾，助脾升清陽；青皮、清半夏、枳實、厚樸、焦檳榔苦泄下氣、散結(jié)降濁，更以夜交藤安心神；焦神曲、雞內(nèi)金健脾消食，調(diào)中下氣；浙貝母、海螵蛸、瓦楞子制酸止痛，清血分熱，諸藥相伍則郁熱清、升降調(diào)、兼癥除、氣機暢。