余瀛鰲運(yùn)用通治方治療不孕不育經(jīng)驗?

李鴻濤， 謝 琪， 武曉冬， 岳廣欣

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所， 北京 100700； 2.中國中醫(yī)科學(xué)院學(xué)術(shù)處， 北京 100700；3.中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所， 北京 100700；4.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所， 北京 100700)

女性不孕和男性不育(以下簡稱不孕不育)均屬于現(xiàn)代生殖障礙性疾病。近年來，隨著育齡期男女生活節(jié)奏加快和工作壓力加大，導(dǎo)致生育力下降的問題日益凸顯[1]。中醫(yī)藥傳統(tǒng)廣嗣、延嗣療法歷史悠久、內(nèi)涵豐富，治療不孕不育具有一定優(yōu)勢和療效[2，3]。著名中醫(yī)學(xué)家余瀛鰲教授從事中醫(yī)臨床工作60余年，善于汲古創(chuàng)新，現(xiàn)將其運(yùn)用通治方治療不孕不育經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病機(jī)與治法

婦人不孕主要關(guān)乎腎氣、沖任和胞宮。《素問·上古天真論篇》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，說明腎氣充足，沖脈任脈才能發(fā)揮正常涵養(yǎng)胞宮的功能，這是嗣育的基礎(chǔ)?！陡登嘀髋啤しN子門》又指出：“夫寒冰之地，不生草木；重陰之淵，不長魚龍。今胞胎既寒，何能受孕”，說明寒阻胞宮，寒凝血瘀，亦是造成不孕或胎孕不固的另一個重要因素。所以余瀛鰲認(rèn)為，無器質(zhì)性病變而難以受孕成胎或習(xí)慣性流產(chǎn)者，多是由于沖任氣血虧虛，胞宮寒冷，腎失封藏?；颊甙Y見面色不華，倦怠乏力，經(jīng)期下腹部寒痛，四肢寒冷，經(jīng)血色黑黯滯，或夾有血塊。故臨床治療不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)患者多從升補(bǔ)氣血、調(diào)暢沖任、益腎通絡(luò)角度論治。

男子不育主要關(guān)乎腎陽、命火和精室。隋·巢元方在《諸病源候論·虛勞無子候》指出：“丈夫無子者，其精清如水，冷如冰鐵……泄精、精不射出，但聚于陰頭，亦無子”，說明腎氣溫養(yǎng)不足，精液生成稀薄，陽虛而施泄無力，造成不育。宋·嚴(yán)用和在《嚴(yán)氏濟(jì)生方·婦人門·求子論治》又云：“男子其精氣不濃……皆使人無子。治療之法……男子益腎生精，以節(jié)嗜欲，依方調(diào)治，陰陽和平，則婦人樂有子矣”，指出生精之法唯有補(bǔ)腎節(jié)欲。臨床所見患者多伴有面色黧黑無華、腰膝酸軟、陽痿早泄或精液稀薄、睪丸寒痛等。綜合以上論述，余瀛鰲在臨證中體會到，男子少精或精子質(zhì)量不高導(dǎo)致不育，多是由于先天命門火衰、精室寒冷、生化不足造成，治宜溫補(bǔ)命門，滋腎益精，生精促育。

2 通治方與加減

余瀛鰲臨證主張辨病與辨證相結(jié)合，并結(jié)合古方化裁擬訂通治方治療不孕不育。通治方是在辨病論治與辨證論治相結(jié)合的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床具體疾病提出來的通治方案，其組成相對固定，性味相對平和，照顧疾病病機(jī)也較為全面。在通治方的運(yùn)用方面，要根據(jù)臨床實際和患者個體特異的表現(xiàn)，立法化裁或組合其他治法與方藥，使得治療方案系統(tǒng)、全面而靈動，既符合中醫(yī)學(xué)整體恒動觀的基本精神和要求，又符合臨床診療實踐規(guī)律[4]。

根據(jù)上述病機(jī)認(rèn)識及基本治法，余瀛鰲自擬暖宮促孕方[5]201治療不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)。方藥組成：炙黃芪30 g，炒白術(shù)12 g，當(dāng)歸10 g，生熟地各15 g，炒白芍12 g，肉桂5 g，補(bǔ)骨脂12 g。方中黃芪和白術(shù)補(bǔ)脾益氣升陽促孕，當(dāng)歸、生地、熟地、白芍滋陰養(yǎng)血充養(yǎng)血海根基，佐以肉桂、補(bǔ)骨脂、鹿角膠暖宮攝精、益腎固胎。對于痛經(jīng)、小腹冷墜者，加小茴香5 g、元胡12 g、白芷10 g暖宮散寒、活血止痛；月經(jīng)量少、顏色稀淡者，加阿膠10 g(烊化)、艾葉10 g，溫經(jīng)養(yǎng)血，滋補(bǔ)沖脈；情緒不寧、精神緊張、月經(jīng)稀少甚則不排卵者，加柴胡10 g、枳殼6 g、木香6 g、制香附10 g、紫石英20 g(先煎)疏肝理氣，溫潛助排。宮腔黏連，多囊卵巢或輸卵管不通暢者，加制香附15 g、皂角刺10 g、路路通10 g、王不留行12 g行氣化痰，活血通絡(luò)；對于腎氣不足、孕卵發(fā)育不成熟、難以成孕或反復(fù)流產(chǎn)者，加紫河車8 g、續(xù)斷15 g、菟絲子12 g、桑寄生15 g調(diào)養(yǎng)先天，滋補(bǔ)肝腎；已孕而難保、頻頻墮胎者，亦責(zé)之于沖任氣血虧虛、胞宮寒凝。對于此證余老往往又合入《景岳全書》舉元煎(人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草、升麻)，以升陽氣，固胎元。胎動不安、易于流產(chǎn)者，加黃芩10 g、苧麻根15 g清熱涼血安胎。

余瀛鰲自擬生精促育方[5]234治療男子不育、陽痿少精、早泄或遺精滑精，癥見精神衰憊，腰酸膝冷，小便清長，夜尿頻多，脈沉尺弱。方藥組成：熟地30 g，陳皮6 g，補(bǔ)骨脂12 g，肉蓯蓉15 g，沙苑子15 g，菟絲子12 g，鎖陽10 g，鹿角膠10 g(烊化)，炒山藥20 g，茯苓15 g，枸杞子12 g，仙茅10 g，淫羊藿12 g。方中集合眾多補(bǔ)腎益精、強(qiáng)腎溫陽藥物，具有益腎健脾、扶陽生精之效。脾為后天之本，在于健運(yùn)培育；腎為先天之本，在于固攝溫養(yǎng)。方中熟地、沙苑子、菟絲子、枸杞子補(bǔ)腎益精，得陳皮補(bǔ)而不膩；補(bǔ)骨脂、仙茅、淫羊藿溫養(yǎng)強(qiáng)腎，得肉蓯蓉、鹿角膠、鎖陽多汁稠厚之味溫而不燥，陽生陰長，嗣育無窮；佐以山藥、茯苓、陳皮健運(yùn)后天脾胃，使得補(bǔ)益之品得以運(yùn)化吸收。兼有遺精或早泄者，加五倍子10 g、五味子10 g、金櫻子10 g固精止遺；兼有大便不實或腹瀉者，加炒白術(shù)15 g、蓮子15 g健脾固腸；兼有腰膝冷痛、乏力身困者，加炙黃芪30 g、炒杜仲12 g益氣壯腰；兼有睪丸冷痛者，加小茴香4 g、元胡10 g、柴胡10 g、川楝子10 g溫肝行氣止痛；夜尿頻多者，加覆盆子12 g、桑螵蛸12 g溫腎縮泉。

3 典型病案

案1：張某，女，37歲，2015年1月7日初診：主訴習(xí)慣性流產(chǎn)?；颊咭鸦?3年，曾于2007、2011、2013年懷孕但均流產(chǎn)。第一胎因腹瀉流產(chǎn)，后2次均因無胎心而自然流產(chǎn)。2014年因“宮腔黏連Ⅱ度”于北京某三甲醫(yī)院行宮腔黏連松解術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)和刮宮術(shù)?，F(xiàn)月經(jīng)周期30 d，行經(jīng)3～4 d，色暗紅有血塊，經(jīng)前乳房脹痛，行經(jīng)時腹墜，腰酸冷痛，納食、睡眠、二便均正常。輸卵管通暢但較迂曲，舌苔薄微膩，脈沉弦數(shù)，治宜升補(bǔ)氣血，調(diào)暢沖任，補(bǔ)腎通絡(luò)。處方：暖宮促孕方加減：炙黃芪36 g，炒白術(shù)12 g，當(dāng)歸10 g，生地15 g，熟地15 g，炒白芍12 g，肉桂5 g，補(bǔ)骨脂12 g，鹿角膠10 g(烊化)，續(xù)斷15 g，升麻10 g，柴胡10 g，制香附12 g，路路通10 g，炒山藥20 g，益母草12 g，20劑水煎服。2015年3月4日二診：患者連服40劑，盡劑后月經(jīng)量增多，行經(jīng)4～5 d，經(jīng)色轉(zhuǎn)紅，近2次月經(jīng)未出現(xiàn)痛經(jīng)現(xiàn)象，月經(jīng)周期變?yōu)?8 d，少腹涼，舌紅苔白，脈沉微弦，治宗前法，兼以溫宮。處方：炙黃芪50 g，當(dāng)歸10 g，生地15 g，熟地15 g，炒白芍12 g，鹿角膠10 g(烊化)，補(bǔ)骨脂12 g，桑寄生15 g，柴胡10 g，制香附12 g，升麻10 g，丹參18 g，炒山藥20 g，肉桂6 g，小茴香5 g，20劑水煎服。2015年3月25日三診：精力較好，小腹涼改善，舌紅苔白，脈沉。前方去升麻、柴胡、丹參，加紫河車8 g、續(xù)斷15 g、菟絲子12 g，繼服20劑。2015年4月15日四診：患者月經(jīng)延遲20 d未至，檢查發(fā)現(xiàn)已經(jīng)懷孕，宗前法增強(qiáng)補(bǔ)腎固胎。處方：炙黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，生地15 g，熟地15 g，炒白術(shù)12 g，炒白芍12 g，補(bǔ)骨脂12 g，桑寄生15 g，黃芩10 g，紫河車8 g，續(xù)斷15 g，菟絲子12 g，炒山藥20 g，20劑水煎服，囑患者每隔1 d服1劑。后隨訪患者以上方服用45劑，足月而順產(chǎn)一男嬰。

按：患者反復(fù)墮胎而難以正常孕育，據(jù)其脈證應(yīng)責(zé)之于三方面因素：一是先天不足、沖任不固，二是胞宮寒冷、疏泄不暢、痰瘀阻滯，三是手術(shù)損傷。鑒于以上原因，余瀛鰲老師選用具有升補(bǔ)氣血、調(diào)暢沖任功能之暖宮促孕方加減，同時佐以補(bǔ)腎通絡(luò)。方中鹿角膠、續(xù)斷補(bǔ)腎溫經(jīng)，均為延嗣要藥；加入升麻、柴胡增強(qiáng)原方升舉陽氣、固胎安胎之效；炒山藥增強(qiáng)原方健脾固攝之力；香附、路路通、益母草疏肝行氣、活血化痰，為其常用的具有疏通輸卵管作用的經(jīng)驗用藥。經(jīng)過調(diào)補(bǔ)沖任，二診時患者月經(jīng)已有改觀，唯現(xiàn)少腹涼，說明仍有宮寒證候，故加肉桂、小茴香暖宮理氣。患者全程堅持以升補(bǔ)氣血、調(diào)暢沖任、補(bǔ)腎通絡(luò)的基本治法。待受孕后，增加桑寄生、黃芩、紫河車、續(xù)斷、菟絲子、炒山藥等安胎固胎藥物收功。

案2：劉某，男，34歲，2015年3月11日初診：主訴不育5年?；颊呓Y(jié)婚5年未避孕而未育。2014年7月13日于當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院行精液檢查示，精液量3.3 ml，液化時間30 min，活動精子數(shù)量143×106/ml，其中a：8%，b：15%，a+b：23%；精子活率(a+b+c)42.32%?；颊咂剿匚泛?，飲涼水或食冷物即易泄瀉，大便每日2～3行或不成形，陰囊潮濕，眠差易醒，性生活基本正常，平素?zé)o吸煙及其他不良嗜好。頸痛，腰部無酸痛，舌體微胖，苔滑膩，脈沉尺弱。治宜溫補(bǔ)命門，滋腎益精，健脾固腸。處方：生精促育方加減：熟地30 g，陳皮8 g，肉蓯蓉15 g，沙苑子15 g，菟絲子12 g，鎖陽10 g，仙茅10 g，仙靈脾12 g，炒山藥20 g，茯苓15 g，懷牛膝12 g，生黃芪24 g，炒白術(shù)12 g，20劑水煎服。2015年4月1日二診：服前方后患者腹瀉已愈，大便每日1行且成形，睡眠好轉(zhuǎn)，余無所苦。舌淡紅，苔水滑膩，脈沉小、右尺弱。治法：益腎扶陽，健脾調(diào)肝，生精促育。方藥：熟地30 g，陳皮6 g，肉蓯蓉15 g，鎖陽12 g，仙茅10 g，仙靈脾12 g，沙苑子15 g，補(bǔ)骨脂12 g，炒山藥20 g，玄參15 g，制附片6 g，炒白術(shù)12 g，柴胡6 g，肉桂4 g，20劑水煎服。2015年8月5日三診：患者一般情況均已明顯好轉(zhuǎn)，苔膩已除。2015年7月23日檢查精液示，精液量3.1 ml，液化時間15 min，活動精子數(shù)量255×106/ml，其中a：12%，b：45%，a+b：47%，a+b+c：88.54%。前方再加鹿角膠10 g(烊化)，囑其繼服30劑以資鞏固。2015年11月18日因其他病就診，告知其愛人已懷孕12周。

按：患者雖屬壯年但平素畏寒，飲涼水或食冷物即易泄瀉，大便不成形，伴有陰囊潮濕、舌體微胖、苔滑膩、脈沉、尺弱等，顯為脾腎陽虛，命門火衰。命門之火無以溫煦則精室寒冷，精子活率低下。余瀛鰲擬定溫補(bǔ)命門、滋腎益精，并佐以健脾固腸法。在經(jīng)驗方生精促育方基礎(chǔ)上加生黃芪、炒白術(shù)健脾益氣，懷牛膝活血利濕，引藥下行。經(jīng)過近半年的治療精子質(zhì)量改善，活率提升，體現(xiàn)了溫腎生精法治療該病的突出效驗。