從脾腎論治慢性心力衰竭肌少癥之機(jī)理探討?

鄧 斌， 劉溫華， 宋銀枝， 褚慶民

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院心血管病科，廣東 深圳 518000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510000；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病科，廣州 510000)

肌少癥(sarcopenia)又稱之肌肉減少癥，是屬于伴隨著年齡增長而出現(xiàn)的漸進(jìn)性、廣泛性的肌肉綜合征,主要表現(xiàn)為肌肉含量衰減、肌肉力量和強(qiáng)度下降及生理機(jī)能減退[1]。現(xiàn)多項臨床觀察提示，其與心力衰竭(chronic heart failure，CHF)有著緊密關(guān)系，因有41%～57% CHF病人在發(fā)病前期即可發(fā)現(xiàn)四肢肌肉質(zhì)量明顯減少[2]，甚至是心臟射血功能正常的心力衰竭病人下肢肌肉也會出現(xiàn)顯著減少，并伴隨全身運(yùn)動機(jī)能的下降[3]。

1 肌少癥的臨床研究及治療困境

CHF患者常常表現(xiàn)出疲倦、氣短、運(yùn)動耐力顯著下降、大便乏力、腹脹、水腫等虛弱癥狀。另外檢查結(jié)果也提示，CHF合并肌肉減少患者多表現(xiàn)有上肢握力水平下降、下肢股四頭肌肌力弱、6 min步行距離(6 MWT)減少、低心臟射血分?jǐn)?shù)等[4]，然而這些表現(xiàn)卻并非完全由低心排血量抑或是全身血流動力學(xué)異常所引發(fā)。近些年來，骨骼肌病變的病理機(jī)制受到臨床醫(yī)師的關(guān)注和重視。Obata 等[5]以CHF病人為研究對象，通過測試其骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(limb fat mass ratio，LFM)后發(fā)現(xiàn)，有57.1% 的病人符合肌少癥的診斷。Eiichi 等[6]通過測評急性充血性心力衰竭病人則發(fā)現(xiàn)，高達(dá)54%患者合并有明顯的肌少癥。周學(xué)鋒等[7]研究發(fā)現(xiàn)，41.2%的CHF患者有肌少癥。當(dāng)前CHF合并肌少癥的病理機(jī)制仍不清晰，多提示可能與眾多的內(nèi)源性機(jī)制有關(guān)，包括神經(jīng)-肌肉功能減弱、激素水平變化(胰島素、雌雄激素、生長激素等)、肌肉細(xì)胞凋亡及促炎性反應(yīng)細(xì)胞增加等[8]。大部分的肌少癥多伴隨心力衰竭發(fā)生，因此心血管內(nèi)科醫(yī)師更多關(guān)注急性心力衰竭癥狀的緩解及預(yù)后藥物的調(diào)整，而未關(guān)注到肌少癥給病人帶來的隱藏風(fēng)險。目前證實，肌量的衰減確實與許多不良事件如生存質(zhì)量下降、致殘甚至是致死密切相關(guān)[9]。

現(xiàn)今臨床并沒有太多藥物及治療手段可有效針對心力衰竭肌少癥，僅有楊群生等[10]發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)心血管藥物上增加曲美他嗪片能有效改善CHF合并肌少癥病患的骨骼肌代謝水平，明顯增加患者的活動耐量。因而大部分臨床醫(yī)師也選擇服用相關(guān)改善代謝能量藥物或減少患者活動量等姑息治療手段，實際上并不能有效改善患者的癥狀及預(yù)后情況，西醫(yī)西藥在治療心力衰竭肌少癥疾病方面仍存在很大的空白地帶。

2 肌少癥的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)診治肌肉類病源遠(yuǎn)流長，治療效果也尤為突出。中醫(yī)學(xué)雖無“肌少癥”這一病名，結(jié)合四肢痿軟無力、全身疲乏、呼吸困難、活動耐力顯著下降、精神萎靡、面色萎黃、困倦納差等臨床表現(xiàn)，辨證屬中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇。痿證或起于先天之稟賦不佳、后天供養(yǎng)失調(diào)，或緣于六淫外襲、內(nèi)傷情志、勞倦太甚、病情貽誤，最終所致脾胃虛損、腎元耗損、氣血虧損[11]。

《素問·太陰陽明論篇》曰：“今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”脾主四肢肌肉，通過脾胃的升清降濁可為機(jī)體提供精微物質(zhì)，濡養(yǎng)全身肌肉，肌肉飽滿才能運(yùn)動靈活有力。若脾運(yùn)失常則肌肉乏源，多出現(xiàn)肌肉運(yùn)動瘦削乏力、體質(zhì)量下降、步履緩慢等癥?！鹅`樞·師傳》有云：“腎主外”，這里的“外”指的是腠理、肌肉及皮毛。《靈樞·本臟》有云：“肺合大腸”“腎合三焦、膀胱”“三焦膀胱者, 腠理毫毛其應(yīng)”。腎之所以能主“外”,是由于腎主身之陽氣而決定的, 即通過其所藏的陽氣之作用而主“外”。另外脾運(yùn)有賴于腎中之陽(即腎火)的溫煦, 故有“脾陽根于腎陽”理論。腎之陽氣充盛,溫養(yǎng)脾臟則脾陽振奮,生化氣血,充養(yǎng)肌肉；若腎陽衰弱,不能溫養(yǎng)脾陽, 即“火不生土”，脾陽不振,運(yùn)化無力而肌肉失養(yǎng)。另外《素問·靈蘭秘典論篇》云:“腎者,作強(qiáng)之官,伎巧出焉?！逼渲魉緳C(jī)體靈活協(xié)調(diào)，腎虛則技巧不出甚或痿廢不用，肌肉亦可說是腎所主。因此，肌少癥病機(jī)應(yīng)總結(jié)歸納為脾腎陽虛，氣血不濡。

3 肌少癥的辨證論治

痿證辨證要點主要為辨虛實及病位，治療以重視調(diào)理脾胃、補(bǔ)益肝腎、不妄用風(fēng)藥為基本原則，注意辨證施治，不可僅僅拘泥于“治痿獨(dú)取陽明”之說。

3.1 糾正心衰病病因證治

心力衰竭(心衰病)引起的肌少癥還需結(jié)合心衰病因進(jìn)行論治，目前對于慢性心力衰竭的辨證分型尚未統(tǒng)一。廣東省名中醫(yī)黃衍壽教授總結(jié)50年診治CHF的心得經(jīng)驗，歸納出心衰病辨證分型首當(dāng)以陰陽為綱，簡化為2種證型，一為氣陰虛，血瘀水停；二為氣陽虛，血瘀水停[12，13]，而其中又以心氣(陽)虧虛為CHF的病機(jī)關(guān)鍵，故心衰病的主要治則治法為溫陽益氣，活血利水。其目的是補(bǔ)充心氣，氣足則血運(yùn)；鼓舞心陽，使虛衰臟腑陽氣得以恢復(fù)，陽回陰消，水飲可化，瘀血痰濁可消散，諸癥可治。多年來黃衍壽、丁有欽等[14]的臨床研究，也從癥狀有效率、癥狀緩解程度、心衰積分等不同角度反映出益氣溫陽對心力衰竭病者的癥狀、體征及心功能的改善有較滿意的療效，尤其是大部分患者表現(xiàn)肌肉量有增加，肌肉握力有改善，且活動氣促、疲勞、乏力等肌肉癥狀緩解方面也比較明顯。

筆者認(rèn)為，心衰患者久患心悸、怔忡、胸痹、真心痛等以陽微陰弦為病機(jī)的疾病，最終導(dǎo)致心氣(陽)虧虛，心臟鼓動減弱，日久累及脾腎。病性以心陽虧損為本，痰飲瘀血為標(biāo)。臨床治療中多主張溫腎壯陽，健脾益氣，活血利水。常用的針對心衰方劑包括真武湯、五苓散、春澤湯、補(bǔ)中益氣湯類方劑。使用頻次較多的中藥有健脾益氣藥如山藥、五指毛桃、黃芪、白術(shù)、刺五加、太子參、西洋參、人參等；溫陽補(bǔ)腎藥如附子、巴戟天、仙茅、淫羊藿；滋陰養(yǎng)陰藥如石斛、麥冬、百合、女貞子；活血化瘀藥如雞血藤、三七、川芎、赤芍、丹參；利水消腫藥如豬苓、玉米須、薏苡仁、赤小豆、冬瓜皮。

3.2 從脾腎病機(jī)證治

基于心力衰竭肌少癥主要因脾虛腎虧，因此在治療肌少癥時應(yīng)首先從調(diào)理脾胃入手，繼以益氣健脾、溫陽補(bǔ)腎以化生氣血、布散精微，為肌肉提供能量。臨證多采用大補(bǔ)脾胃之氣、促進(jìn)氣血化生的藥物，常用大劑量黃芪(30～50 g)、五指毛桃(50～100 g)補(bǔ)脾益氣、升舉陽氣，并輔以紅參、太子參等以協(xié)助；若脾氣虧損、津液不能運(yùn)化排出則停而化濕，水飲痰濕阻滯中焦脾胃，輔以白術(shù)、茯苓等健脾除濕。在健脾的同時兼顧培養(yǎng)先天腎精，以溫養(yǎng)為主，養(yǎng)骨生髓、營養(yǎng)骨骼肌，臨證多選用附子、仙茅、巴戟天、淫羊藿等溫養(yǎng)藥物。

亦有部分肌肉痿軟乏力為病理產(chǎn)物瘀滯所致，如腎陽虛衰，陽虛生寒，水濕、寒濕可阻滯筋骨經(jīng)絡(luò)。另外脾腎虧虛則運(yùn)化、蒸騰、布散失常，水谷精微停滯，痰濁水濕內(nèi)生，久則瘀血阻滯肌肉經(jīng)絡(luò)；而最終痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物易阻滯氣機(jī)，阻斷精微輸送，進(jìn)而加重肌少癥的病情發(fā)展。故在臨床治療重癥肌無力時常加雞血藤、三七、川芎、赤芍、丹參等活血化瘀藥品，以及玉米須、五加皮、冬瓜皮等利水瀉濁之品，以恢復(fù)中焦氣機(jī)升降。另外脾腎虧虛型肌少癥患者因脾運(yùn)遲緩，若強(qiáng)行進(jìn)補(bǔ)必致反胃甚至格藥，因此須在治療全程適當(dāng)添加保護(hù)脾胃、開胃醒脾之品。方可輔以香砂六君子湯健脾益氣，加麥芽、陳皮、焦山楂、枳殼等運(yùn)脾開胃，佐以麥門冬滋心清熱，胡黃連清虛火，待脾氣復(fù)、胃納好，主以溫陽補(bǔ)腎、填精益髓。

4 典型病案

某男，62歲，因“反復(fù)氣短伴四肢乏力10年，再發(fā)10天”于2017年1月10日入院治療?？滔乱娀顒雍髿舛虤饩o，腹部脹悶，困倦，臉色發(fā)白，全身腫脹冰涼，不欲飲食，消瘦，小便次數(shù)多且清長，大便3 d一行，舌淡白，舌苔白膩，脈沉細(xì)弱且無根。根據(jù)人民衛(wèi)生出版社出版的全國高等中醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》辨為“心衰病”，辨證屬脾腎陽虛、血瘀水停，處方以溫補(bǔ)脾腎、活血利水為治則，方選真武湯加減：炮附子30 g，渾源芪30 g，云茯苓20 g，白芍15 g，干姜15 g，浙白術(shù)15 g，豬苓15 g，澤瀉20 g，葶藶子15 g，丹參15 g，炒麥芽20 g，水煎服每日1劑。10劑中藥后訴乏力、氣短氣緊、腹脹悶癥狀明顯減輕，常規(guī)利尿劑每日尿量增多500 mL，能適度進(jìn)食，膩苔消除，脈仍無力?，F(xiàn)下肢腫脹已退，但仍遺有肢端冰涼，原方基礎(chǔ)去利水之品豬苓、澤瀉、茯苓，加用溫陽之品：巴戟天20 g，淫羊藿15 g，桂枝15 g；再服15劑后自覺氣短氣緊、乏力、腹脹悶緩解，體質(zhì)量亦有明顯增加，行走疲乏感好轉(zhuǎn)。出院后繼續(xù)帶藥心陽片[15]，堅持口服半年內(nèi)病情穩(wěn)定，門診隨訪未再發(fā)氣促及住院治療。

按語：此患者為老年患者，氣血、陰陽衰落，癥見精神疲倦、活動氣短、乏力身冷、小便清長、脈無力等，俱為脾腎陽氣虛衰之征象；而其四肢腫脹，舌淡苔白厚膩，絡(luò)脈迂曲則責(zé)之血瘀水停，其中肌肉瘦削、肢體乏力、活動后喘促突出為心脾虧虛證候。綜上所述，患者病機(jī)在于脾腎氣、陽虛衰，血瘀、水飲內(nèi)停，水凌心肺，故治則為溫補(bǔ)脾腎，活血化瘀，行氣利水。藥用炮附子、干姜意在溫陽補(bǔ)腎，其中炮附子在心衰病患者中常規(guī)用量為20～30 g,大火煮開，小火煎煮1 h以上，小劑量附子可不用先煎，意在“少火生氣”，即小劑量溫陽以補(bǔ)陽氣。黃芪、白術(shù)則健脾益氣以制水；茯苓、豬苓、澤瀉利水排邪；丹參因其功同四物，用于活血化瘀利水；葶藶子瀉肺平喘，利水排濁以清病理產(chǎn)物；炒麥芽鼓舞中焦，調(diào)和脾胃；上藥同用共成溫補(bǔ)脾腎、活血利水之功，正中心力衰竭肌少癥之病機(jī)關(guān)鍵，投之效速。因此，在服藥后可見患者肌肉逐漸豐隆，四肢有勁，氣喘緩解明顯。

5 結(jié)語

“脾氣虧虛、腎陽虛衰，五臟相關(guān)”是心力衰竭相關(guān)肌少癥的核心病機(jī)，根據(jù)“虛者補(bǔ)之，損者益之”原則，當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎為主法。但目前對于心力衰竭肌少癥的機(jī)制尚未形成比較完備的理論，因此中醫(yī)藥治療探索仍有很大的研究空間。今后筆者也將會在臨床工作進(jìn)一步運(yùn)用及深化脾腎論治心力衰竭肌少癥的理論內(nèi)涵。