論“邪伏陰分”思想在內傷病診療中的應用?

孔柄壇， 朱曉云， 黃毅君， 王程娜， 劉喜明△

(1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院， 北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學， 北京 100029)

“邪伏陰分”是溫熱病后期的一個證型，人們對其普遍認識是：溫熱病后期，余邪式微但仍不盡，正氣損傷尤其是陰液受損，終致正氣難以驅邪外出，邪氣趁機伏藏，形成邪伏陰分、正虛邪戀的局面。然而“邪伏陰分”思想并非僅適用于溫熱病，亦在內傷病中有廣泛用武之地。導師劉喜明老師臨床擅用此法治療雜病，以下即對其關于“邪伏陰分”思想在內傷病中的認識及應用進行重點論述。

1 邪伏陰分的溫病認識

“邪伏陰分”出自吳鞠通《溫病條辨·下焦篇》青蒿鱉甲湯條文的注釋，條文描述了邪伏陰分的主要表現(xiàn)“夜熱早涼，熱退無汗，熱自陰來者，青蒿鱉甲湯主之”，隨后其注釋正式提出邪伏陰分之名“夜行陰分而熱，日行陽分而涼，邪氣深伏陰分可知”[1]。吳鞠通認為溫熱病后期，熱邪或被大清或與正氣爭斗而所剩無幾或少少殘留，同時溫病陰最易耗，尚有陰液虧虛。此時余邪乘虛深伏于陰分，而作為溫病抗邪之本的“陰”又不足以驅邪外出，于是漸致邪氣留伏。吳鞠通認為邪深伏于陰分，而正氣夜行于陰，與深伏之邪氣交爭，故出現(xiàn)夜間發(fā)熱；正氣日行于陽，不與邪爭故早起及晝間身涼。后世對邪伏陰分的認識基本源于吳鞠通，因此邪伏陰分思想在臨床上的應用也多未超出溫病范疇。

2 邪伏陰分的內傷病認識

邪伏陰分思想由吳鞠通首次正式提出，但實際并非其首創(chuàng)。通過對邪伏陰分理論溯源，我們得出以下結論：邪伏陰分肇始于張仲景關于瘧病的認識及治療，其后在溫病盛行的清初大放異彩。葉天士繼承了張仲景對于瘧病的證治思想，并對其進行了發(fā)揮，將其活用在溫病和雜病的治療中，使其理論和應用內涵大大擴展；再其后吳鞠通將葉天士關于瘧病和溫病的邪伏陰分思想抽提歸納并提名定方，正式形成“邪伏陰分”學說。因此從邪伏陰分思想的形成、發(fā)展及病機特點來看，其適用性遠不止于溫病范疇，其在內傷病中也大有可為之處。

2.1 內傷病病邪特點

2.1.1 “邪”不止溫邪 溫病中邪伏陰分，邪氣多為溫熱外邪，而在內傷病中則多為內生病理產物，其中以與溫熱外邪具有相似特點的內熱最為常見；其次邪氣與正氣纏綿不解時還多伴有氣機郁滯，正氣不得流通則邪氣不得通散，因此氣郁不可小覷；再者即張仲景提及的瘀血病因，瘧病中伏于陰分的邪就是瘀血，瘀血屬陰伏于血絡、留在陰分，因此也不容忽視。

2.1.2 “陰分”不止營血 邪伏陰分的陰分在溫病中指營血分，而內傷病中則多在三陰，尤其是在三陰之陰。三陰處三陽之里，是邪氣轉歸的必選項；三陰主臟，涵藏陰精，是機體抗邪的最后一道防線，輕易不受病，唯在病重邪盛或病深正傷時才會牽連得病。因此內傷病時，久而三陰陰分受累，內熱、氣郁、瘀血等內邪乘虛潛伏。

2.1.3 內邪“藏”“膠” 內傷病邪伏陰分時，內邪往往因損而生、因積而聚，邪氣之狀態(tài)是潛伏的、深在的，正氣又多是虛損的，疾病時而表現(xiàn)出假性亢盛、實性異常的狀態(tài)，整體呈現(xiàn)陰深邪亦深、邪久正易損的特點?！靶啊蓖桥c陰液、陰血、精髓等“陰分”混處，二者膠結在一起，表現(xiàn)出難分難解的特點，一者辨證時難以區(qū)分正邪，二者祛邪時難以分解邪氣。

2.2 內傷病病機特點

邪伏陰分內傷病病機特點包括陰傷、內邪留伏終致虛實夾雜。邪伏陰分的內傷病亦具有與溫病相似的病機特點，即陰傷，但此陰傷并不盡是溫邪所致，更多是內傷積損，有年老陰精虧損所致的本體不足，有內生之邪郁而化熱耗損陰液。陰傷的癥狀可見口渴、渴不欲飲、舌干少津。陰分受傷同時還會兼夾虛熱之候，如發(fā)熱、手足煩熱、面赤。楊栗山曾云：“一隅之虧，邪乘宿損”。內傷病留伏之邪氣具有多樣性，臨床表現(xiàn)也因邪氣性質之不同而千變萬化。氣機郁滯常見頸胸肋脅腹脹滿；血絡瘀結可見癥瘕積聚，臟滿痞結，脅肋少腹刺痛；痰火內著則見結聚腫塊，急躁易怒。再者該病從外來看頗有實象，然而本質是本虛夾實，患者病程往往漫長，或虛久而因虛致實，或內邪久伏而損耗陰液，均有“久而遷延”的特點，最終都形成虛實夾雜的病性。

3 邪伏陰分的內傷病治略

3.1 內傷病治法

內傷病邪伏陰分總的治法不出于“一清一補”，即清伏邪、補陰液。溫熱為邪，旨在清透；虛熱為邪，旨在清補；郁熱為邪，旨在清疏；瘀熱為邪，旨在通散。三陰陰虧旨在復陰，如厥陰陰虛養(yǎng)其陰；厥陰血少補其血；少陰陰傷復其陰；少陰精虧填其精。

其次，疏利氣機也十分重要，病位不同其氣機之形質不同。病在厥陰與病在少陰不同。雖同在陰分，厥陰主陰中之氣，故重在疏散透邪；少陰主陰中之精，故重在潤通清泄。病在厥陰，厥陰有陰有血。病在陰時氣機郁滯在脈外，當用走氣藥；病在血時氣機郁滯在脈內在絡，當用走血藥；病在少陰，少陰有心、有腎；病在心宜因其上而透，病在腎宜因其下而瀉。

3.2 內傷病證治

3.2.1 心肝腎陰虛熱伏 年老體衰陰液自虧，久病積勞暗耗真陰，此皆從心肝腎之陰而耗。每至夜間陰用事之時，陰虧不能涵陽，陽熱蒸騰，而出現(xiàn)夜間燥熱、汗出甚夜不能寐。因肝腎之陰為人體之真陰，真陰虧虛虛熱由深里而發(fā)。陰長不足時虛熱趁勢伏藏，此虛熱伏于心肝腎之陰分。該證常見五心煩熱、夜間燥熱，汗出，甚夜不能寐，或兼伴畏寒、不耐冷熱。此病在少陰、厥陰，用藥主以生熟地滋陰液，以知母、黃柏、青蒿、鱉甲清虛熱、泄伏邪。

3.2.2 肝陰虛氣滯火伏 勞思久慮黯耗肝陰，肝陰不足，陽用不能，疏泄不及，出現(xiàn)因虛致實之況，可見氣機郁滯之候。久郁化火，流于陰分而不散，更伏劫肝陰，最終形成一種惡性循環(huán)。該證以肝陰虛為主，兼見氣機郁滯。癥見燥熱，急躁易怒，目干澀，脅脹灼痛，女性月經量少，舌瘦紅，脈弦細。此病在厥陰之陰，主以青蒿、鱉甲、黃芩疏解伏于厥陰陰分之郁火，知母、百合、石斛養(yǎng)陰清熱而不留邪。

3.2.3 厥陰血絡瘀結 邪伏陰分被廣泛論及是在《臨證指南醫(yī)案·瘧》中。瘧病中瘧蟲久伏，邪結聚于厥陰血絡，形成痞堅腫塊，即為瘧母。內傷病中邪伏厥陰血絡，此邪主要仍是瘀血，其常圍繞厥陰經結聚，可見女性子宮、附件、胸脅、乳腺、甲狀腺等部位的腫塊或癥瘕。此病在厥陰血絡，主以鱉甲、土元、蟲等蠕動走絡入陰之品，合化瘀之酒大黃、桃仁、赤芍、丹皮等，既能散瘀又擅清解血分之熱，再者病久易劫傷肝陰血，故可酌加芍藥、當歸等養(yǎng)陰血之品。

3.2.4 下焦蓄熱伏陰 老年人常見二便不利甚有便閉者，其中有相當一部分病機屬腎與膀胱陰分蓄熱化燥，下焦至陰熱閉。老年陰虧、膀胱熱化更加傷陰，陰不足則陽無以化，膀胱氣化不利而見小便不出?！澳I苦燥”，腎陰分蓄熱化燥傷陰，陰液不得上承，腸道不濡潤則便干不暢，腎司二便功能不行則便不能出。此外有葉天士描述的龍火熱熾之痛證，是腎陰腎精根蒂先虧，內乏藏納之職，火熱流行，可見下肢足痛且痛來迅速。因火起自陰分，必暮夜痛甚。此二者皆病在下焦至陰，證屬蓄熱伏陰，可用李東垣滋腎丸。其中知母、黃柏苦寒入下焦之陰，善清下焦虛熱，能堅陰而潤燥；肉桂溫陽助氣化并引火下行。

4 邪伏陰分內傷病應用舉隅

4.1 痛經案

寶某某，女，32歲，2018年10月9日初診：主訴流產后腹痛20 d。于2018年9月17日孕7周自然流產，出血3 d，因不完全流產先后刮宮2次，期間及其后出現(xiàn)左小腹疼痛，腰痛劇烈，現(xiàn)惡露已盡，體胖。既往有痛經20年，舌暗紅，苔薄黃，脈沉弦。超聲示宮腔內不均質稍強回聲，子宮多發(fā)肌瘤(大者4.0×7.0×2.8 cm)，辨證屬瘀血阻滯胞宮。處方：制鱉甲(先)10 g，桃仁3 g，生蒲黃(包煎)10 g，土元6 g，浙貝10 g，茯苓15 g，14劑水煎服。

2018年11月6日二診：Lmp10.23，月經量大，色黑，血塊大而多，小腹痛甚，輕微腰沉痛，夜臥易醒，燥熱汗出，口腔潰瘍，牙齦腫痛，面暗紅，舌暗紅，苔黃厚，脈弦滑。辨證屬瘀血化熱阻滯胞宮、邪伏陰分。處方：制鱉甲(先煎)10 g，生牡蠣(先煎)15 g，酒大黃3 g，桃仁3 g，浙貝10 g，丹皮10 g，14劑水煎服。

2019年1月4日三診：證治大體同前。

2019年3月7日四診：經來腹痛明顯減輕，夜間燥熱及上火癥狀已消失，仍急躁易怒，復查B超子宮肌瘤已明顯減小(大者2.0×1.2×2.4 cm)，故守原思路微調方繼服。

按語：患者此次不完全流產又經2次刮宮，胞宮接連遭受3次重創(chuàng)，既傷陰血又有產生更多瘀血的可能。首診慮其新流產之后，恐殘血未盡，瘀血阻滯胞宮，故主予化瘀散結之法。二診時患者月經期癥狀驗合首診之推斷，合并出現(xiàn)了瘀熱伏于陰分之征象。大量瘀血殘留阻滯胞宮，瘀而化熱。胞宮屬厥陰經行之所，3次流產大傷厥陰之陰血，瘀熱趁虛伏于血分及厥陰之陰分，故出現(xiàn)夜間燥熱汗出，瘀熱擾神故夜臥易醒。因此二診處方時化瘀與清熱并舉，主用鱉甲、牡蠣，二者味咸能入陰清虛熱同時散結，合酒大黃、丹皮、桃仁三藥專瀉瘀熱，行血中之郁滯。四診時經過近5個月的經周期治療，“夜間燥熱汗出”等邪伏陰分之癥狀消失，“經來腹痛”等瘀血阻滯之癥狀也明顯減輕，同時子宮肌瘤也顯著縮小。

4.2 躁熱案

任某某，女，74歲，2019年2月25日初診：主訴燥熱汗出20年。夜間上半身灼熱，如敷熱毛巾狀，每次持續(xù)約30 min。多夢且不耐冷熱，動則汗出，急躁易怒，飲食怕生冷，舌暗苔黃厚，脈細滑。辨證屬肝陰虛氣滯化火、邪伏陰分。處方：青蒿10 g，制鱉甲(先煎)10 g，黃芩6 g，當歸10 g，茯神15 g，桂枝3 g，14劑水煎服。

2019年3月11日二診：夜間上半身燥熱已消失，汗出減，急躁易怒減輕，仍胃怕涼，不耐冷熱同前，夜咳白痰，舌暗紅，苔白滑，脈弦細。處方：上方桂枝加至5 g，加炒白芍12 g，法半夏9 g，14劑水煎服。

按語：老年人天癸竭，精血虛，“夜間燥熱汗出”易被認為是陰虛火旺證。但患者燥熱汗出，特點有“如敷熱毛巾狀”“每次持續(xù)半小時”，熱象具有潛伏、陣發(fā)的特點；患者燥熱表現(xiàn)突出，但冷熱均不耐受，既怕冷又怕熱，具有寒熱之特點，急躁易怒且有氣機郁滯特點，這些都表明有陰虛但病位在肝，有內熱卻是伏熱，有氣郁卻是因虛而起。參合諸證，患者為肝腎虧虛之體，肝陰虛久而陰不制陽，陰虛火旺，肝體陰而用陽，陽用不能，疏泄失司，氣機不利，郁而化火，辨證屬肝陰虛氣滯化火、邪伏陰分。治療應充分顧及此病本虛標實之性質，避免使用容易劫傷肝陰的藥物，主以青蒿。青蒿味辛能透，性寒能清，入肝膽經，長于清透陰分之伏熱。一方面配伍鱉甲、當歸、白芍以滋養(yǎng)肝陰，宗“青蒿鱉甲湯”之主旨，治療陰虛熱伏之根結；另一方面搭配黃芩化“小柴胡湯”之精髓，為辛涼透散之典范，以清郁火；此外患者又有胃怕涼等中陽不足證，合桂枝、茯苓以建中焦。二診時患者燥熱汗出、急躁易怒等明顯好轉，遂守方略改繼服。

5 結語

邪伏陰分本無熱病內傷之分，由張仲景發(fā)明、葉天士活用、關鞠通發(fā)揮，無一不說明其廣泛的適用性。邪伏陰分的辨治思想在內傷病中也有重要體現(xiàn)和運用，可將其用在癥瘕積聚病、甲狀腺乳腺疾病、更年期綜合征、老年性便閉、諸痛、長期情志異常等內傷病中，其中常見的邪伏陰分內傷病證型有心肝腎陰虛熱伏、肝陰虛氣滯火伏、厥陰血絡瘀結、下焦蓄熱伏陰。在治療中當把清伏邪如養(yǎng)陰清內熱、化瘀散瘀熱、解郁散郁火諸法和補陰液有機結合，才能取得良好的療效。