慢性咳嗽的中醫(yī)診治策略分析?

朱金鳳， 洪玲玲， 侯?；郏?石薇薇

(南京中醫(yī)藥大學南通附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 江蘇 南通 226001)

現(xiàn)代醫(yī)學中慢性咳嗽是指咳嗽作為唯一或主要的癥狀，且咳嗽時間大于8周而胸部影像無明顯異常的咳嗽。通常包括咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、胃食道反流性咳嗽、嗜酸粒細胞性支氣管炎及變應(yīng)性咳嗽[1]，還有少部分血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)誘發(fā)的咳嗽、心源性咳嗽及心理性咳嗽，極少一部分慢性咳嗽病因不明。隨著我國工業(yè)化進程的加快，該病呈顯著增多之勢，且因慢性咳嗽的病因復(fù)雜，易診斷不清，治療效果不佳。有些慢性咳嗽即使診斷明確，治療效果亦欠佳，增加了濫用抗生素和使用激素的風險，嚴重影響生活質(zhì)量，亦造成較大的醫(yī)療資源浪費。因此，目前該病已引起醫(yī)學界的廣泛關(guān)注，成為獨立病證，國內(nèi)外相繼發(fā)布了《咳嗽的診斷與治療指南》。

中醫(yī)文獻很早就有咳嗽的記載。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》到明清時代，在長達千余年的醫(yī)療實踐中，歷代醫(yī)家不斷發(fā)展并完善咳嗽病因病機理論、治療原則和治療方法，使中醫(yī)治療咳嗽獨具特色且療效可靠。但慢性咳嗽因病因病機復(fù)雜，加之病程遷延，更因難以準確把握病機、證治規(guī)律不易掌握、選方用藥等原因致療效欠佳，即所謂“諸病易治，咳嗽難醫(yī)”。所以正確辨別慢性咳嗽的中醫(yī)病機，合理處方尤為重要。我們結(jié)合臨床體會，分析慢性咳嗽的中醫(yī)診治策略。

1 外感咳，察風邪

明·張景岳首推咳嗽分外感和內(nèi)傷。外感六淫邪氣深重，或正虛邪氣久留，可轉(zhuǎn)變?yōu)槁钥人浴Ｕ龤獠蛔?、寒邪留連在慢性咳嗽的發(fā)病中發(fā)揮了重要作用。如《諸病源候論·虛勞咳嗽候》對于久咳論曰：“肺感于寒，微者即成咳嗽。久咳嗽，是連滯歲月，經(jīng)久不瘥者也?！鼻濉こ嚏婟g提出：“咳嗽之因，屬風寒者十居其九?！倍飧锌人猿Ｒ燥L為先導(dǎo)，風咳亦為外感久咳中的一種?！帮L咳”不僅指咳嗽病因之“風邪”，亦包含具有風邪致病特點的表現(xiàn)：咽癢即咳，速發(fā)速止，主要病因病機為正氣不足、風邪留伏于肺，遇外邪引發(fā)。而金元時期劉完素《素問病機氣宜保命集》指出：“寒、暑、燥、濕、風、火皆令人咳”，更重視“濕”邪?！捌穸鵀樘怠薄皾裨谟谛慕?jīng)，謂之熱痰；濕在肝經(jīng)，謂之風痰；濕在肺經(jīng)，謂之氣痰；濕在腎經(jīng)，謂之寒痰”。濕性黏滯易致久咳。外感久咳病位主要在肺，與脾、肝、腎等多臟相關(guān)。治療需根據(jù)六淫邪氣的不同和涉及相關(guān)臟腑的差異，平衡扶正與祛邪?？人詣×?、正氣虧損明顯，或本身正氣不足的可適當斂肺止咳，防咳嗽日久更致正氣耗傷，但需注意扶正不斂邪、祛邪不傷正，可選荊芥、防風、柴胡、白前、細辛、麻黃、桂枝等祛風散寒；半夏、茯苓、陳皮、枳殼、炒白芥子等祛濕化痰；黨參、黃芪、麥冬、沙參等益氣養(yǎng)陰；五味子、訶子、烏梅等斂肺止咳；風咳日久反復(fù)、咽癢即咳、速發(fā)速止的可加用當歸、熟地養(yǎng)血祛風，蟬蛻、僵蠶等祛風解痙止咳。

2 內(nèi)傷咳，明臟腑

外感久咳不愈或飲食、勞倦、情志等傷及臟腑，或與病理產(chǎn)物聚集等兼夾存在，影響氣機功能失調(diào)及肺臟均可致久咳?！端貑枴た日撈酚涊d了“五臟咳”，五臟咳除咳的臨床表現(xiàn)，還有相應(yīng)的臟腑功能失調(diào)，以及臟腑所屬經(jīng)脈循行部位的病癥。如“陽明厥逆，喘咳身熱，善驚衄嘔血。手太陰厥逆，虛滿而咳，善嘔沫”等。這類咳嗽因臟腑功能失調(diào)累及于肺，或臟腑功能失調(diào)形成的病理產(chǎn)物，如痰飲、瘀血犯肺所致。五臟咳久而不愈則傳入六腑，發(fā)為六腑咳，同時有氣機逆亂之癥。如腑氣上逆致咳而嘔膽汁；氣虛不固致咳而遺溺、遺矢?！熬每炔灰?，則三焦受之” “三焦咳，咳兼腹?jié)M，不欲飲食”，體現(xiàn)了“五藏六腑皆令人咳，非獨肺也”的思想，但“皆聚于胃，關(guān)于肺”。

清代名醫(yī)黃元御用“一氣周流”理論來解釋人體正常氣化圓運動。肝脾左升肺胃右降，脾胃土居中調(diào)度升降，心肺居上，腎居下，“肺為氣之主，腎為氣之根”，肺腎金水相生是人體正常氣化運動狀態(tài)。而木火刑金、久咳肺虛、金不生水、腎不納氣等氣化失常均可引發(fā)五臟六腑咳。對于五臟六腑咳的治療，《張氏醫(yī)通》主張：脾咳六君子湯加枳殼、桔梗；腎咳都氣丸加麥冬、人參；胃咳異功散加蜀椒、黃連、烏梅；膽咳小柴胡加蘆根汁；大腸咳補中益氣湯去升麻加桔梗；小腸咳桔梗湯加人參、茯苓、橘紅、五味子；膀胱咳五苓散加人參；三焦咳《局方》七氣湯加黃連、枳實，用之臨床確有效驗，證實辨五臟六腑咳病機的重要性。

臨床實踐中，肺脾腎虧虛，肺失宣肅，脾虛痰濕內(nèi)生，痰濕蘊肺，腎不納氣和肝氣郁結(jié)日久，木郁化火、木火刑金致慢性咳嗽均為常見?！督饏T要略》的薯蕷丸對肺脾腎虧虛久咳可發(fā)揮良好的補益肺脾腎、益氣和營、潤肺止咳作用；而參苓白術(shù)散、補中益氣湯、六君子湯等治療脾虛痰濕久咳每多獲益；腎臟氣陰虧虛，腎精不足致慢性久咳多選腎氣丸、都氣丸；黛蛤散、當歸龍薈丸合瀉白散等對木火刑金久咳可獲佳效；而三焦不和、樞機不利、水飲內(nèi)停犯肺之久咳，小柴胡湯加干姜、細辛、五味子常可獲奇效，關(guān)鍵在于辨明病位后精準施治。

3 審運氣，辨六經(jīng)

3.1 運氣學說論治久咳

對于有些慢性咳嗽外感邪氣特征不是特別明顯，可結(jié)合辨運氣格局、時令氣候異常對人體發(fā)病的影響。五運六氣主要講氣候、物候和病候的關(guān)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有七篇大論論述五運六氣，足見五運六氣的重要性。天地陰陽氣化正常，人氣化亦正常；天地陰陽氣化失常，能災(zāi)害萬物，人易生病?！端貑枴饨蛔兇笳撈酚涊d：“歲水太過，寒氣流行，水運太過，水寒射肺則喘息咳漱?！薄皻q火太過，炎暑流行”“歲金太過，燥氣流行”及“歲木不及，燥乃大行”等都會導(dǎo)致咳嗽?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈酚涊d了“少陽司天，火淫所勝”可致咳嗽唾血，“少陰司天，熱淫所勝”可致寒熱喘咳，體現(xiàn)了天人合一的整體觀。

宋·陳無擇著《三因極一病證方論》認為，“五運六氣乃天地陰陽運行升降之常道”“五運流行，有太過不及之異”。因此“凡不合于德化政令者，則為變眚，皆能病人”。陳無擇制定了16首三因司天方，根據(jù)不同的運氣格局調(diào)節(jié)天人關(guān)系。但天地陰陽的氣化現(xiàn)象，不能簡單地用天干地支甲子順序進行推演，需對實際氣候、物候、病候表現(xiàn)出來具體的“象”進行觀察，從而辨別屬于何種氣化失司，即“天地陰陽者，不以數(shù)推，以象之謂也”“時有常位，而氣無必也”，以達到司天、司人、司病癥的目的。

3.2 六經(jīng)論治咳嗽

六經(jīng)是陰陽氣在各經(jīng)絡(luò)臟腑的概括，通過觀察人體臟腑病變就可找出六經(jīng)所屬。六經(jīng)辨證并非只適合傷寒，溫病、雜病俱在其中。《靈樞·經(jīng)脈》說：“是動則病?！薄秱s病論》中六經(jīng)病變致咳嗽的論述有很多，如“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳……小青龍湯主之”，為外寒內(nèi)飲的咳嗽；“陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人必咽痛；若不咳者，咽不痛”，為陽明中風熱邪上逆、肺受熱侵的咳嗽；“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣；其人或咳……真武湯主之”，此為少陰病陽虛水停、水飲犯肺而咳；“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之……咳者，加五味子、干姜各五分”，此為陽郁四逆、肺氣不利的咳嗽；“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩，不得眠者，豬苓湯主之”，此為陰虛、水熱互結(jié)的咳嗽，體現(xiàn)了從六經(jīng)辨治咳嗽的思想，無論三陽還是三陰經(jīng)的病變，失治誤治影響及肺均易治久咳。

3.3 運用顧植山“三陰三陽開闔樞”理論論治慢性咳嗽

顧植山[2]認為三陰三陽理論是中醫(yī)陰陽學說的一大特色，陰陽的概念首先是氣化運動的不同狀態(tài)，強調(diào)的是動態(tài)、時態(tài)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問》論述三陰三陽的篇名叫“陰陽離合論”，明確指出三陰三陽與“陰陽離合”密切相關(guān)?！妒酚洝v書》說：“以至子日當冬至，則陰陽離合之道行焉”，說明三陰三陽的劃分是以一年中陰陽氣的盛衰變化為依據(jù)?！端貑枴ち⒅即笳撈氛摌吮局幸娫?“陽明之上，燥氣治之，中見太陰……太陰之上，濕氣治之，中見陽明?！蔽鞣綄偬庩柮髦?，“實則陽明，虛則太陰”，肺稱手太陰，辨證宜從陽明太陰中求之，燥邪亦多從西方犯太陰陽明之地。

顧植山[3]在運用“三陰三陽開闔樞”理論論述六經(jīng)病變對肺的影響及慢性久咳的論治中分析認為：太陽寒水，寒勝火郁，水濕郁熱，肺失宣肅；陽明燥金、金燥火烈、肺失清肅濡潤；少陰君火、少陽相火，火熱乘于肺金，肺失清肅；太陰濕土，脾土濕滯，痰濕蘊肺；風木司天，土虛木乘，肝脾不和，同時木火刑金，肺失清肅。六經(jīng)中任何一經(jīng)的病變均可致人體陰陽之氣的開闔失司，影響及肺，致肺失宣肅，肺氣上逆久咳，所以治法上應(yīng)把握病機，運用“三陰三陽開闔樞”理論，調(diào)節(jié)某經(jīng)功能，并應(yīng)用相應(yīng)的手段防止變生他病。用藥除常規(guī)治療外，亦根據(jù)運氣格局的變化及“開闔樞”理論，擅用三因司天方。肺陰虧虛，燥熱浮于上，陽明燥金不降的給予審平湯潤肺化痰，降氣止咳；金運不足、肺虛郁熱給予紫菀湯補肺降氣，清郁熱；金燥火烈的用陳無擇麥門冬湯、金匱麥門冬湯；木運不足的用蓯蓉牛膝湯；厥陰寒熱錯雜的用烏梅丸；寒水太過、外寒內(nèi)熱的用黃連茯苓湯。有在運氣正常情況下用當年三因司天方，有用非三因司天方，有隨運氣時段選擇變法案例。而在運氣異常情況下，如病癥不符合運氣常位，用他年三因司天方，或辨證用方，總體上體現(xiàn)了顧植山靈活運用運氣思維。在先天運氣格局和后天運氣格局方面，強調(diào)一定需綜合分析患者舌、脈、證，即患者病時具體的“象”，而不可一味地膠柱鼓瑟，所謂“時有常位，氣無必也”“病如不是當年氣，看與何年運氣同”“不以數(shù)推，象之謂也”。而陳無擇強調(diào)在臨床應(yīng)“因機辨理”“順天以察運，因變以求氣”的運氣思想。臨床在慢性咳嗽無證可辨，或病程長、常規(guī)治療療效差時，可從五運六氣找方法，多使用運氣方或運氣方結(jié)合經(jīng)方或時方，起到調(diào)節(jié)天人關(guān)系、恢復(fù)人體六經(jīng)正常氣化的功能，治療常法無效的慢性咳嗽常取得意想不到的療效。

4 理痰瘀，重整體

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》有“久咳數(shù)歲……其人本有支飲在胸中故也”，記載了飲邪伏肺致久咳病機。朱丹溪有“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而行”的觀點。又說“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”，強調(diào)痰濁瘀血致久咳的病因病機。清·唐容川在《血證論·咳嗽》中強調(diào)瘀血致咳：“又有瘀血作咳……蓋人身氣道,不可有壅滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳”。對于痰飲伏肺的咳嗽，苓桂劑、二陳湯、三子養(yǎng)親湯等均有較好療效；病久入絡(luò)、瘀血阻絡(luò)致咳，血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸?？砂l(fā)揮佳效。但痰瘀既是病理因素，又是整體臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，需同時治療產(chǎn)生痰瘀相關(guān)的臟腑功能失調(diào)。如“脾為生痰之源”，故需注意健脾益氣，杜絕生痰之源；對腎虛水泛為痰，需溫腎化痰；飲邪需以溫化為原則；氣虛氣滯致血瘀，需氣血同調(diào)。

而慢性咳嗽常見的西醫(yī)病因[1]有咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、胃食道反流性咳嗽、嗜酸粒細胞性支氣管炎及變應(yīng)性咳嗽。晁恩祥[4]提出咳嗽變異性哮喘具有“風證”特性, 當從“風咳”論治。洪廣祥[5]針對慢性咳嗽的四大病因提出中醫(yī)四大證候，即痰滯咽喉證多見于“鼻后滴流綜合征”，胃逆侮肺證多與“胃食管反流性咳嗽”相關(guān)，“咳嗽變異性哮喘”多寒邪客肺證，“嗜酸粒細胞性支氣管炎”易見濕熱郁肺證。國醫(yī)大師朱良春[6]認為，哮喘、慢性咳嗽等肺系難治病與肺脾腎虧虛、痰瘀毒阻絡(luò)有關(guān)，治療需注意鑒別氣血陰陽虧虛的不同，時時注意扶正、化痰、活血通絡(luò)，并結(jié)合辨病治療肺絡(luò)病變的其他致病因素，及肺絡(luò)病變引起的繼發(fā)性病理變化，分清主次，孰輕孰重，才能有的放矢，取得良效。臨證喜用加味定喘散益氣扶正、活血通絡(luò)，化痰止咳，提示我們五臟六腑皆令人咳需重視整體，不能見咳止咳。

綜上所述，外感六淫邪氣深重或正虛邪氣久留，均可轉(zhuǎn)變?yōu)槁钥人裕刃柚匾曪L邪留伏，治療需根據(jù)六淫邪氣的不同和涉及相關(guān)臟腑的差異，平衡扶正與祛邪；內(nèi)傷久咳與肺脾肝腎密切相關(guān)，關(guān)鍵在于辨明病位后精準施治；慢性咳嗽外感邪氣特征不是特別明顯，可結(jié)合辨運氣格局和六經(jīng)病位；久咳病程長、常規(guī)治療療效差時，運用顧植山“三陰三陽開闔樞”理論和陳無擇三因司天方調(diào)節(jié)天人關(guān)系，恢復(fù)人體六經(jīng)正常氣化的功能，常取得意想不到的療效。重視整體觀念和局部痰瘀阻滯需貫穿慢性咳嗽診治過程。準確把握病因病機并精準用藥，看似難治的慢性咳嗽可收奇效。

5 典型病案

顧某，女，1963年11月21日出生，2017年10月12日首診：咳嗽3月余。3個月前反復(fù)咳嗽、少痰，刺激性嗆咳，查胸部CT正常，肺功能正常，給予抗感染及中藥止咳化痰等處理，癥狀改善不明顯。后查喉鏡有聲帶息肉，給予手術(shù)治療。術(shù)后仍干咳明顯，咽癢，吸入油煙后尤甚。繼續(xù)口服止咳化痰、降氣平喘等中藥均不效。查兩肺聽診無特殊，舌質(zhì)稍黯苔薄黃而干，右寸脈偏浮大。方藥審平湯加減：制遠志20 g(先煎2 h)，山茱萸20 g，天冬20 g，炒白術(shù)15 g，炒白芍10 g ，干姜6 g，炙甘草10 g，大棗10 g，蟬蛻6 g，木蝴蝶15 g，5劑水煎服，每日1劑，水煎2次口服。2017年10月18日二診：主訴咳嗽明顯改善，頻率及強度均明顯改善，舌質(zhì)稍黯苔薄，右寸脈浮大較首診時亦減輕，效不更方，繼續(xù)原方5劑，每日1劑，水煎服2次口服，后癥狀消失。

按：該中年女性患者咳嗽3月余，反復(fù)咳嗽，少痰，刺激性嗆咳伴咽癢，吸入油煙后尤甚。查胸部CT正常，肺功能正常，舌質(zhì)稍黯苔薄黃而干，右寸脈偏浮大，舌脈證相參，符合風燥傷肺咳嗽，但常規(guī)祛風潤肺止咳化痰中藥等口服，癥狀改善不明顯。根據(jù)運氣學說分析，患者1963年(癸卯年)五之氣出生，歲運少火，陽明燥金司天，少陰君火在泉，五之氣主氣陽明燥金，客氣厥陰風木。發(fā)病時間2017年(丁酉年)三之氣，歲運少木，亦是陽明燥金司天，少陰君火在泉。結(jié)合患者舌質(zhì)稍黯苔薄黃而干，右寸脈偏浮大，考慮肺陰虧虛，燥熱浮于上，陽明燥金不降，故給予審平湯。審平湯出自《三因極一病證方論》，是宋·陳無擇根據(jù)卯酉年“陽明司天，少陰在泉”的運氣病機特點而設(shè)立的處方，其中主要有遠志、紫檀香、天門冬、山茱萸、白術(shù)、白芍藥、甘草、生姜。清·繆問對審平湯釋方曰：“陽明司天，陽專其令，炎暑大行，民見諸病，莫非金燥火烈見端，治宜以咸以苦以辛，咸以抑火，辛苦以助金。[7]”根據(jù)顧植山經(jīng)驗舌質(zhì)稍黯苔薄黃而干，右寸脈偏浮大，是肺陰虧虛、燥熱浮于上，陽明燥金不能正常收斂、肅降的表現(xiàn)。臨床除用于咳嗽、氣喘，對于陽明燥金不降引起的其他癥狀，如失眠、眩暈、頭痛、消化道惡心嘔吐、腹脹等一樣效如桴鼓，但一定要切合病機。因遠志氣微寒、味苦微辛，嚼之有刺喉感，當用量大于10 g時建議先煎，久煎至2 h以上，減少對咽喉及胃的刺激，否則患者易出現(xiàn)惡心嘔吐等胃腸道不適。因我院紫檀缺貨，所以給予木蝴蝶苦甘涼，清肺降氣，利咽止咳；蟬蛻疏風止咳，全方切合病機故能應(yīng)手取效。