張錫純應(yīng)用半夏擷菁?

殷尋嫣， 嚴(yán)忠婷， 方向明

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230038)

半夏首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》列為下品毒藥以治?。骸鞍胂?，味辛，平。主傷寒寒熱，心下堅，下氣，咽喉腫痛，頭眩，胸脹，咳逆，腸鳴，止汗。[1]”近代醫(yī)家張錫純用藥十分重視《神農(nóng)本草經(jīng)》和張仲景之法，并在此多加發(fā)揮，擴(kuò)大藥物的用途。張錫純立半夏為降胃安沖之要藥，并稱其為“辛之至”。本文以《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》為研究對象，分析張錫純臨床運用半夏的思路和配伍規(guī)律，望與同道共學(xué)之。

1 半夏的炮制、用量及劑型

1.1 半夏之炮制

張錫純強調(diào)用藥必先知其藥性，明其用途。明言：“愚于諸藥多喜生用，欲存其本性也。[2]39”最典型案例就是喜用生石膏、生山藥、生杭芍、生赭石等。雖喜用生品但對于炮制也并非一概否定，他在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·例言》中強調(diào)：“藥有非制過不可服者，若半夏、附子、杏仁諸有毒之藥皆是也”[2]9，即主張半夏須制過才能用于內(nèi)服方中。張錫純方中所用半夏皆以“清半夏”為主，僅在《治霍亂方·蠶矢湯》一處選用“醋炒半夏”，在外治法中才論及生半夏。尤重半夏的炮制，在客觀分析古今炮制方法利弊的基礎(chǔ)上，提出自己的見解，認(rèn)為清半夏經(jīng)礬煮和淘洗，其降逆之力大減，故需備自制半夏，并將其法詳述于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·半夏解》中：“每于仲春季秋之時，用生半夏數(shù)斤，浸以熱湯，日換一次，至旬日，將半夏剖為兩瓣，再入鍋中，多添涼水煮一沸，速連湯取出，盛盆中，候水涼，凈曬干備用。每用一兩，煎湯兩茶盅，調(diào)入凈蜂蜜二兩，徐徐咽之。[2]235”

1.2 半夏用量與劑型

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)方篇》中共記載了189首方劑，排除加減項內(nèi)應(yīng)用，其中應(yīng)用半夏25方，其劑型有煎劑、藥粥和膏劑，用量一錢至二兩不等，并根據(jù)病癥和劑型的不同而有所差別。除了加味磁朱丸中半夏為二兩，其余統(tǒng)計結(jié)果如下：半夏一錢者1次，二錢者4次，三錢者12次，四錢者3次，八錢者1次，一兩者3次。以《中藥大辭典·附篇》“古今度量衡對照”折算法(一錢約合3.7 g，一兩約合37.3 g)為標(biāo)準(zhǔn)計算，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的半夏折合劑量為7.4～ 37.3 g[3]。

2 應(yīng)用精要

2.1 降胃安沖之要藥

張錫純對人身氣機協(xié)調(diào)尤重中焦升降，其受清代醫(yī)家黃元御“中氣”思想影響較深，認(rèn)為胃失降濁則濁氣上逆，嘔噦痰飲皆作，易生驚悸、眩暈、吐衄、咳喘、心痞、脅脹、膈噎、反胃諸病。強調(diào)對于沖胃逆氣上干之證，慎勿作實證治之，如用開通之藥則兇危立見，謂“降陽明胃氣之逆者，莫半夏若也”[2]39。在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·半夏解》中言：“半夏，味辛，性溫，有毒。凡味辛之至者，皆稟秋金收降之性，故力能下達(dá)為降胃安沖之主藥。為其能降胃安沖，所以能止嘔吐，能引肺中、胃中濕痰下行，納氣定喘。能治胃氣厥逆、吐血、衄血。[2]235”故張錫純認(rèn)為沖胃氣上逆所致諸癥，均可用半夏而治。

2.1.1 利肺胃之痰濕下行 在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論沖氣上沖之病因病狀病脈及治法》中，張錫純提出：“因沖氣上沖，胃府之氣亦失其息息下行之常，或亦轉(zhuǎn)而上逆，阻塞飲食，不能下行，多化痰涎”[2]413，即認(rèn)為沖脈上隸陽明，沖氣上干則胃氣上逆而不能下行運化水飲，故多生痰飲。張錫純指出痰涎郁塞胸膈則滿悶氣短，漬于肺中則喘促咳逆，停于心下則不寐，滯于胃口則為脹滿噦呃，溢于經(jīng)絡(luò)則肢體麻木或偏枯。并在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·吐衄方》中明言：“半夏辛燥開通，沉重下達(dá)，專入胃腑，而降逆氣。胃土右轉(zhuǎn)，濁瘀掃蕩，胃腑沖和，神氣歸根，則鶴胎龜息，綿綿不絕竭矣。[2]39”他贊半夏開痰降氣之功，尤其適用于痰郁中焦而沖胃之氣上逆者，書中多有“痰涎壅滯胸間”“甚不能息”“脈滑有痰”“覺胃口仍有痰涎堵塞”者加清半夏數(shù)錢之言。對于痰飲阻于中上二焦者，常以半夏伍陳皮、竹茹、茯苓之類。對于腎氣不收而沖胃之氣挾痰上沖者，常見上盛下虛之狀，則以半夏伍芡實或山藥，代表方劑為理痰湯，方中以半夏為君，降沖胃之逆并利痰濕下行，再重用芡實以收斂沖氣并固攝腎氣，為痰證之標(biāo)本兼治之方。

2.1.2 降胃安沖止吐衄 張錫純遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨，認(rèn)為“陽明厥逆”是吐血、衄血最主要的病理基礎(chǔ)，吐衄之證的病因病機多與胃氣、沖氣有關(guān)。張錫純謂吐衄病因為“中脘濕寒，胃土上郁，濁氣沖塞，肺氣隔礙，收令不行”[2]39，治療應(yīng)“溫中燥土，暖水?dāng)炕?，以治其本，而用半夏降攝胃氣，以治其標(biāo)”[2]39。提到苦寒之藥雖可涼血止其吐，但易成勞瘵，當(dāng)治以生赭石伍半夏以鎮(zhèn)沖氣，使之安其故宅；白芍、牡蠣之類以斂而固之；虛者再伍人參以助諸藥，代表方有寒降湯、溫降湯、清降湯等。還批判醫(yī)者因陰虛火動之出血不敢用半夏而多用清涼滋潤之法，強調(diào)虛勞咳嗽而痰中帶血者須忌半夏，但對于大口吐血或衄血不止者，雖屬虛勞，亦可暫用半夏以收一時之功，此論亦基于他認(rèn)為吐血不止的原因在于胃氣不降。

2.1.3 降逆止嘔平呃逆 張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治嘔吐方》中謂：“嘔吐之證，多因胃氣沖氣，并而上逆。半夏為降胃安沖之主藥，故《金匱》治嘔吐，有大小半夏湯。[2]36”對于膽胃之火上沖者，張錫純常以半夏伍赭石，再加青黛、生白芍、龍膽草之類如鎮(zhèn)逆湯。對于嘔吐甚“聞藥氣則嘔吐益甚，諸藥皆不能下咽者”[2]36，自擬薯蕷半夏粥。方中以半夏煎取清湯加山藥細(xì)末煮粥，和白砂糖食之；若上焦有熱者配柿霜，涼者配干姜細(xì)末；對于婦人妊娠惡阻，強調(diào)用藥應(yīng)以勝病為主，惡阻之劇，五谷不入，津液難化則胎體失養(yǎng)[4]，便自擬安胃飲，方用清半夏、凈青黛和赤石脂煎取清汁，調(diào)入蜂蜜后飲用。認(rèn)為“特是嘔者，最忌礬味”[2]36，強調(diào)藥房之半夏皆用白礬水煮之，相制太過，毫無辛味且轉(zhuǎn)多礬味，令人欲嘔。故在論治嘔逆時，常在清半夏處標(biāo)注“溫水淘洗三次”以洗凈礬味，然劑量必多用至一兩者，因“屢次淘之則力減，故須將分量加重也”[2]235。

2.2 合肺之性療喘嗽

徐靈胎曰∶“肺屬金，喜斂而不喜散。” 張錫純認(rèn)為：“半夏之辛，與姜桂之辛迥別……辛中帶澀，故能疏而又能斂也……斂中有發(fā)散之意，尤與肺投合也”[2]19，即半夏一藥中獨有發(fā)散、收斂兩性，且為辛之至者，得肺金之氣最重，故肺之氣機失調(diào)皆可治[5]。并贊半夏辛燥開通，不惟治嗽甚效，治喘亦甚效，但宜濕寒之痰，不宜于燥熱之痰，至陰虛生熱有痰、外感溫?zé)嵊刑嫡撸人?dāng)忌。對于肺虛勞嗽者，倡不可忌用半夏，須臨證配伍得當(dāng)。張錫純以半夏療喘嗽，痰多而咳者多伍牛蒡子、蘇子、瓜蔞，陰分不足者多配麥冬、柿霜、知母之類，代表方劑如參麥湯、加味越婢加半夏湯等。

2.3 開經(jīng)絡(luò)風(fēng)寒濕痹

痰飲滯于經(jīng)絡(luò)則肢體麻木或偏枯，張錫純對于中風(fēng)挾痰者，常加清半夏伍柿霜、膽南星以息痰涎。根據(jù)臨床實踐尤贊自制半夏“辛味猶存，不但能利痰，實有開風(fēng)寒濕痹之力也”[2]235。書中曾治一王姓童子，年十二三歲，忽晨起半身不能動轉(zhuǎn)，因家貧無錢購藥，張氏贈以自制半夏，俾為末用生姜煎湯送下，每服錢半，日兩次，約服二十余日，病愈。

2.4 交通陰陽，和表里

張錫純論半夏“能通陰陽，和表里”[2]32，并指出半夏秫米湯中所用半夏之意，非僅為和胃利痰，而因“半夏生當(dāng)夏半，乃陰陽交換之時，實為由陽入陰之候，故能通陰陽，和表里，使心中之陽漸漸潛藏于陰，而入睡鄉(xiāng)也”[2]32。張錫純對于心下有痰飲兼有臥不安者，常以龍骨、牡蠣安魂魄，半夏、赭石和胃利痰且引心陽下潛，使之歸藏于陰，以成瞌睡之功，代表方劑如龍蠔理痰湯、安魂湯。書中載其門生治天津劉姓“四月未嘗少睡，服藥無效”，而兼“心下發(fā)悶”的典型醫(yī)案，以鮮萊菔四兩切絲煎湯，再用其湯煎清半夏四錢服之，患者當(dāng)夜即能安睡。

2.5 散血消瘀，消瘡散結(jié)

張錫純認(rèn)為生半夏辛中滯澀，能疏能斂，外涂金瘡則血不復(fù)出。關(guān)于半夏能治療咽喉腫痛，歷代醫(yī)家不乏真知灼見，但現(xiàn)今已經(jīng)少用。張錫純在《詳論咽喉證治法》和《少陰病苦酒湯證》中結(jié)合唐宗海之論，認(rèn)為半夏可消瘀消腫祛痰，凡喉腫則痰塞，醋調(diào)生半夏末外敷即可消瘡，不必皆仿張仲景攻之使破內(nèi)服。但對于半夏的選用，強調(diào)須遵古法使用生半夏:“若今之制半夏用于此方，必然無效”[2]345。若醫(yī)者畏毒可遵古法將生半夏破作數(shù)瓣，以水煮之兩三次，嘗之不甚辛辣再入藥。張錫純還自擬消瘰膏外涂以治幼兒項間瘰疬，方以生半夏一兩，生山甲三錢，生甘遂一錢，生馬錢子四錢，皂角三錢，朱血竭二錢，亦證生半夏外用有散結(jié)消瘡之功。

3 經(jīng)典配伍

3.1 半夏伍赭石

張錫純謂赭石質(zhì)重墜善鎮(zhèn)逆氣、降痰涎、止嘔吐、通燥結(jié)。對于沖胃之氣不降或兼有痰涎者，多用半夏配伍生赭石，并立赭石、半夏為降胃安沖之主藥。如在《治吐衄方》中多重用半夏、赭石以快速降逆止血，謂“不知用赭石、半夏佐之以降胃氣，是處方猶未盡善也”[2]412。對于痰涎重而發(fā)驚悸、神亂或癇病者亦常用此配伍，如《治癲狂方·蕩痰方》中以生赭石伍半夏以引痰飲下行，通竅絡(luò)之塞，并強調(diào)頑痰非赭石伍半夏不可開者。對于因痰而作癇風(fēng)者活用經(jīng)方，并在《千金方》磁朱丸的基礎(chǔ)上加赭石、清半夏各二兩，稱“二藥并用，既善理痰，又善鎮(zhèn)氣降氣” 。

3.2 半夏伍山藥

張錫純謂山藥“色白入肺，味甘歸脾，液濃益腎，能滋潤血脈，固攝氣化，寧嗽定喘，強志育神”[2]219，指出腎虛之人沖氣多不能收斂，常有上沖之弊。用半夏以降胃安沖，山藥以補腎斂沖，兩藥相伍則沖中之氣安其故宅，循其常道，自不上逆，常用于治療腎陰不足而沖胃氣上逆之證。如在薯蕷半夏粥中，謂“山藥，在上大能補肺生津，則多用半夏，不慮其燥，在下大能補腎斂沖，則沖氣得養(yǎng)，自安其位。[2]37”同理還可用于治療婦人倒經(jīng)，沖中之氣安其故宅，沖中之血循其故道，則婦人之經(jīng)血得安，代表方劑為加味麥門冬湯。除配伍山藥，對于下元不足而沖氣因虛上逆，并迫胃氣亦上逆，見脈似有力而非真有力者，常以清半夏伍固下焦之類，如理痰湯中的半夏伍芡實，從龍湯中加龍骨、牡蠣[6]，清降湯中伍山藥、生杭芍、山萸肉等。

3.3 半夏伍麥冬

徐靈胎謂嗽者斷不宜用麥冬，慮其甘寒黏滯，留邪不散。張錫純法張仲景之竹葉石膏湯和麥門冬湯之義，認(rèn)為“麥冬為潤肺之要品，而有咳嗽忌用之說，有半夏以佐之，則轉(zhuǎn)能止嗽”[2]19，即麥冬與半夏同用，以半夏之辛伍麥冬之潤，一消一潤可大補肺中陰液，而無消滯邪之憂。故常以麥冬、半夏相配治療陰分虧耗已久、肺虛有痰之喘嗽。

3.4 半夏伍石膏

張錫純謂石膏散邪，半夏化滯，竹葉石膏湯中誠有二者以助麥冬之功。他善用生石膏，主張在治療外感實熱和里熱熾盛時必須重用生石膏方能奏效。對于熱入陽明胃腑且有沖胃之氣上逆者，其癥見表里俱熱、痰涎上泛或呃逆噦氣，取石膏、半夏相伍為用，代表方劑為鎮(zhèn)逆白虎湯，即在白虎湯的基礎(chǔ)上以半夏、竹茹代粳米、甘草。書中還載有以半夏伍石膏治愈熱毒痰結(jié)的發(fā)頤案，癥見“壅腫異常，撫之硬而且熱，色甚紅，純是一團(tuán)火毒之氣”，兼有痰涎填滿胸中，上至咽喉，無法飲水，且自覺有氣自下上沖，常作呃逆。張錫純?nèi)∩嗨膬?、清半夏四錢以清熱毒、開痰結(jié)，再輔以重樓、連翹、射干清熱解毒之品。后又因證兼結(jié)胸，臨證又加赭石、蔞仁、芒硝之類。

4 結(jié)語

張錫純應(yīng)用半夏雖范圍較廣但亦有禁忌。半夏辛燥力主降，勞嗽痰中帶血和胸中大氣下陷者應(yīng)忌之，附子、烏頭、天雄皆反半夏。張錫純立半夏為降胃安沖之要藥，可治因沖胃之氣上逆的嘔逆、吐衄、痰飲咳喘等，且其能燥化一切未化熱之痰濁，尤其適用于有痰飲且有逆氣者。對于胃腑之氣上逆不降者，張錫純忌投消脹、通便之藥，輕者以半夏伍蘇子、竹茹、厚樸、枳實之類，重者則必伍生赭石。此外，還根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)半夏還可通經(jīng)絡(luò)之痰，開風(fēng)寒濕痹，外涂生半夏即有散血消瘀、消瘡散結(jié)之功。綜上所述，張錫純臨床應(yīng)用半夏廣泛，深諳其藥性和藥效，為后世提供了寶貴的半夏炮制之法和用藥之理，值得后人進(jìn)一步挖掘?qū)W習(xí)。