基于絡(luò)病理論探析通絡(luò)法在子宮腺肌病中的應(yīng)用?

石雅馨， 郁 悅， 師 偉

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),濟(jì)南 250014； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院, 濟(jì)南 250014)

子宮腺肌病(adenomyosis，AM)是指子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)具有活性的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))的一類雌激素依賴性的疾病[1，2]。月經(jīng)量多、經(jīng)期延長、漸進(jìn)性加重的痛經(jīng)以及繼發(fā)性不孕等癥狀，嚴(yán)重影響患者的工作與生活[3，4]，且隨著近年來發(fā)病率逐漸升高，西醫(yī)治療凸顯出一定的局限性和副作用，因此，應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)在子宮腺肌病治療中的優(yōu)勢和特色。雖然中醫(yī)學(xué)尚無關(guān)于子宮腺肌病的描述與記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)多屬于“痛經(jīng)”“月經(jīng)過多”“經(jīng)期延長”“不孕”“癥瘕”等范疇。沖任損傷、血瘀阻絡(luò)為基本病機(jī)，瘀滯絡(luò)脈為特殊病位，氣滯、寒凝、熱結(jié)、痰濕、腎虛、氣虛常致血瘀形成，血瘀日久，痹阻絡(luò)脈，纏綿難愈，符合絡(luò)病的病理特點(diǎn)。本文以子宮腺肌病病因病機(jī)為基礎(chǔ)，以絡(luò)病理論為指導(dǎo)，參照“絡(luò)以通為用”基本治則，探析通絡(luò)法在子宮腺肌病中的應(yīng)用。

1 從絡(luò)病理論分析子宮腺肌病

1.1 絡(luò)病理論概述

絡(luò)脈理論首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，描述了絡(luò)脈的生理特征，并為絡(luò)病的提出奠定了理論基礎(chǔ)。張仲景以此為基石，從辨證角度辨治絡(luò)病，促進(jìn)了絡(luò)病理論的進(jìn)一步發(fā)展，認(rèn)為外邪侵襲肌表、臟腑功能失常均可導(dǎo)致絡(luò)病的發(fā)生。清·葉天士進(jìn)一步發(fā)展絡(luò)病學(xué)說，提出了“久病入絡(luò)”“初則氣結(jié)在經(jīng)，舊則血傷入絡(luò)”等久治不愈疾病發(fā)展的共同規(guī)律。

絡(luò)脈是從經(jīng)脈別出后逐層細(xì)化、縱橫交錯、遍布全身的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，具有滲灌氣血、濡養(yǎng)全身的作用。絡(luò)脈又有氣絡(luò)與血絡(luò)之分[5]，葉天士言“絡(luò)中乃聚血之地”，指出絡(luò)是血液匯集之處。絡(luò)脈暢通，則氣血可逐級滲灌，散布全身；若邪客于絡(luò)，則導(dǎo)致絡(luò)中氣血運(yùn)行失常，瘀血滯于絡(luò)脈之中，且隨著病程日久，呈現(xiàn)由經(jīng)入絡(luò)、由氣及血逐漸深入的發(fā)展進(jìn)程。絡(luò)病是各科疑難雜病發(fā)展的共同趨向和歸宿，子宮腺肌病作為婦科疑難雜病，可從絡(luò)病角度進(jìn)行論述。

1.2 絡(luò)病與子宮腺肌病的關(guān)聯(lián)性

1.2.1 病理特點(diǎn)關(guān)聯(lián)性 從病理特點(diǎn)而言，二者具有關(guān)聯(lián)性。葉天士云：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀。[6]448”絡(luò)脈作為氣血運(yùn)行的通道，當(dāng)邪客于絡(luò)與血搏結(jié)，則會影響絡(luò)脈中氣血滲灌，氣行不暢，使血行凝滯，日漸成瘀，血瘀日久，痹阻絡(luò)脈，進(jìn)一步影響氣的運(yùn)行，加重氣滯，因此絡(luò)病具有易滯易瘀的病理特點(diǎn)。

子宮腺肌病多因“離經(jīng)之血”瘀阻絡(luò)脈，或氣滯、寒凝、熱結(jié)、痰濕之邪客于絡(luò)脈，與血互結(jié)形成瘀滯。由此可見，易滯易瘀為絡(luò)病和子宮腺肌病共有的病理特點(diǎn)。

1.2.2 病程進(jìn)展關(guān)聯(lián)性 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中闡述了絡(luò)病的病程進(jìn)展，即“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”[6]178。一方面，強(qiáng)調(diào)絡(luò)病的發(fā)展是隨著時間推移而出現(xiàn)的由經(jīng)入絡(luò)、由氣及血、由淺入深的一個慢性復(fù)雜性進(jìn)程。病在氣分時以氣機(jī)失調(diào)為主，病及血分時會傷及臟腑出現(xiàn)一系列臨床病變；另一方面，“久”字說明病程時間長、病變部位深，揭示了絡(luò)病在病程進(jìn)展中的纏綿性和難治性，吳鞠通進(jìn)一步指出絡(luò)病為“久而不散”之疾。

子宮腺肌病早期因癥狀輕微甚至無任何臨床癥狀較難發(fā)覺，病變以氣機(jī)失調(diào)為主，但隨著病程日久，病灶局部反復(fù)出血，瘀血阻滯胞絡(luò)，絡(luò)脈不通，病及血分，從而出現(xiàn)進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、局部包塊、不孕等一系列癥狀而被人察覺，故子宮腺肌病的發(fā)生亦經(jīng)歷了由淺入深、由氣及血等與絡(luò)病相符的發(fā)展進(jìn)程。與此同時，子宮腺肌病由于病機(jī)復(fù)雜，病程日久，在臨床上常呈現(xiàn)瘀阻絡(luò)脈、易入難出、癥積難消、沉疴難愈等特點(diǎn)，與絡(luò)病纏綿難治性相類似。

1.2.3 臨床表現(xiàn)關(guān)聯(lián)性 清·葉天士提出“久痛入絡(luò)”，指出疼痛是絡(luò)病的主要臨床表現(xiàn)。林珮琴宗其經(jīng)驗從絡(luò)病論治疼痛，認(rèn)為“虛痛久痛必入絡(luò)，宜理營絡(luò)”。現(xiàn)代醫(yī)家吳以嶺完善了絡(luò)病學(xué)說，根據(jù)絡(luò)病的病因病機(jī)及發(fā)病特點(diǎn)，總結(jié)了疼痛、癥積、痹證、出血、麻木、青筋、水腫、痿廢、斑疹、癱瘓十大主要臨床表現(xiàn)[7]。

子宮腺肌病的主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的痛經(jīng)，部分患者伴有月經(jīng)異常、不孕等癥狀，主要體征為子宮局限性或彌散性結(jié)節(jié)及包塊?？梢娮訉m腺肌病的痛經(jīng)、月經(jīng)異常、結(jié)節(jié)、包塊與絡(luò)病的疼痛、出血、癥積等臨床表現(xiàn)相類似，二者具有一致性。

2 通絡(luò)法論治子宮腺肌病

基于絡(luò)病“久病入絡(luò)”“久瘀在絡(luò)”“邪既入絡(luò)，易入難出”的發(fā)病特點(diǎn)，針對子宮腺肌病沖任損傷、血瘀阻絡(luò)的基本病機(jī)，參照葉天士“絡(luò)以通為用”的治療準(zhǔn)則，臨證可采用活血通絡(luò)、絡(luò)虛通補(bǔ)的主要治法，實者宜活血化瘀，通脈和營，具體細(xì)分為辛味通絡(luò)、蟲類通絡(luò)、藤類通絡(luò)，虛者則宜通補(bǔ)絡(luò)脈。

2.1 活血通絡(luò)

“血瘀”作為病程變化中主要的病理因素始終貫穿于子宮腺肌病的始終，血瘀日久擾及沖任，阻滯絡(luò)道，導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行不暢，從而出現(xiàn)不孕、痛經(jīng)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、癥瘕等一系列癥狀。如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧……血?dú)獠缓停俨∧俗兓?，是故守?jīng)隧焉?！惫手委煈?yīng)以活血通絡(luò)為要，使瘀血得去，新血始生，絡(luò)道通暢。臨證時在傳統(tǒng)活血化瘀藥物的基礎(chǔ)上更加注重入絡(luò)之辛味、藤類、蟲類等藥物的應(yīng)用，以達(dá)到事半功倍之效。

2.1.1 辛味通絡(luò) 葉天士在絡(luò)病的基礎(chǔ)上提出“絡(luò)以辛為泄”的治則，強(qiáng)調(diào)辛味藥物營運(yùn)氣血、流暢經(jīng)絡(luò)的重要性。辛味藥物能散、能行、能通、能化，臨床應(yīng)用其治療子宮腺肌病大抵與其散濕濁、行氣血、通經(jīng)絡(luò)、化瘀滯等作用相關(guān)，具體應(yīng)用時又細(xì)分為辛潤通絡(luò)、辛香通絡(luò)、辛溫通絡(luò)之不同。辛潤通絡(luò)法，方中酌加桃仁、當(dāng)歸、菟絲子、郁金、鹿角霜等藥物[8，9]味辛性潤，既可通經(jīng)絡(luò)又可防傷陰，寓通于補(bǔ)，共奏“通達(dá)經(jīng)絡(luò)而不滯濡潤血絡(luò)而不凝”之效，尤適用于治療子宮腺肌病月經(jīng)過多、經(jīng)期延長致精血失養(yǎng)者，可行血通絡(luò)、濡養(yǎng)氣血?！安≡诮j(luò)脈，例用辛香”，葉天士根據(jù)絡(luò)病的特點(diǎn)創(chuàng)立辛香通絡(luò)止痛法，臨床常用于治療絡(luò)病之痛證。子宮腺肌病患者臨床常表現(xiàn)為漸進(jìn)性加重的痛經(jīng)，常因“離經(jīng)之血”痹阻絡(luò)脈、瘀而不暢、不通則痛而致。故在治療時多采用辛香通絡(luò)之丁香、小茴香、沉香、乳香、沒藥等藥物走竄經(jīng)絡(luò)，通絡(luò)止痛[10]。暖宮七味丸作為治療子宮腺肌病痛經(jīng)之臨床常用藥，有辛香通絡(luò)、散寒止痛之效，臨床常配伍應(yīng)用。胡曉英[11]等研究表明，暖宮七味丸可有效改善患者小腹疼痛、腰膝酸軟等癥狀，臨床有效率達(dá)84%，并能通過下調(diào)hs-CRP的表達(dá)抑制病程進(jìn)展。辛溫通絡(luò)法臨床常用桂枝、細(xì)辛、威靈仙、獨(dú)活等藥物[12]，并配伍活血化瘀之品如牡丹皮、丹參等，可達(dá)辛溫通絡(luò)、活血消癥之功。桂枝茯苓丸作為辛溫化瘀之良藥，常用于治療寒凝血瘀型子宮腺肌病。郭英等[13]用桂枝茯苓丸加味治療32例子宮腺肌病患者3個月，發(fā)現(xiàn)病灶體積較前縮小，血清CA125水平顯著降低，痛經(jīng)明顯改善，總體有效率達(dá)71.88%，且與對照組孕三烯酮相比無明顯副作用。本課題組通過前期藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，桂枝茯苓丸作為婦科血瘀證物質(zhì)基礎(chǔ)，對于子宮腺肌病痛證及血證的治療有較顯著的療效[14]。除此之外，臨床還常將中藥治療與針灸相結(jié)合，一方面灸療所用之艾因其味辛性溫，可走竄經(jīng)絡(luò)直達(dá)病所；另一方面，針刺療法可達(dá)通絡(luò)鎮(zhèn)痛之功。郝倉倉等[15]用隔姜灸配合針刺療法治療30例寒凝血瘀型痛經(jīng)患者，發(fā)現(xiàn)與對照組布洛芬緩釋膠囊相比，治療組緩解疼痛即時起效率可達(dá)93.33%，對于降低血中PGF2a的含量，其變化幅度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.1.2 蟲類通絡(luò) 蟲類藥物以其細(xì)小、行絡(luò)脈、破瘀血、散痼疾，可將潛伏于絡(luò)脈之內(nèi)的瘀血剔除于外，搜邪逐絡(luò)以達(dá)到“去宛陳莝”的目的，恢復(fù)絡(luò)脈的氣血運(yùn)行。子宮腺肌病由于沖任受損，瘀血久滯絡(luò)脈之中，新舊交錯聚而成癥且病程較長，以致陰陽氣血轉(zhuǎn)化不利。此時單純使用草木類藥物療效欠佳，臨證配以血肉有情之品的蟲類藥物，往往能取得顯著療效。對于子宮腺肌病中的癥瘕有形之邪，可達(dá)通胞絡(luò)的目的，臨證時常用土鱉蟲、穿山甲、水蛭、虻蟲等[16]。羅元愷基于子宮內(nèi)膜異位癥腎虛血瘀的根本病機(jī)，將活血化瘀等草木之品與搜絡(luò)逐邪的土鱉蟲相配伍，創(chuàng)立了羅氏內(nèi)異方，此方可通胞絡(luò)、行血?dú)猓R床用于治療子宮腺肌病收效頗豐[17]。大黃蟲丸常作為臨床常用的中成藥配伍治療子宮腺肌病，因其配伍獨(dú)特，將通絡(luò)之蟲類藥物與養(yǎng)陰清熱之品相結(jié)合，常效如桴鼓。劉秀峰[18]將大黃蟲丸與達(dá)那唑相對照，觀察了30例子宮腺肌病患發(fā)現(xiàn)，大黃蟲丸對于緩解疼痛、縮小子宮體積療效甚佳，總體有效率可達(dá)96.7%且無明顯副作用。臨證常將蟲和水蛭配伍治療絡(luò)脈之瘀滯，使絡(luò)道通暢，氣血調(diào)達(dá)。藥理學(xué)研究表明[19，20]，二者對于降低血小板聚集，改善血液黏稠度，擴(kuò)張血管方面有重要作用。師偉臨證治療子宮腺肌病常將活血消癥中藥與搜絡(luò)通經(jīng)的蟲類藥物如燙水蛭、土鱉蟲等相配，佐以中成藥大黃蟲丸，對于緩解疼痛等臨床表現(xiàn)效果顯著。

2.1.3 藤類通絡(luò) 《本草便讀》曰：“凡藤蔓之屬,皆可通經(jīng)入絡(luò)。[21]36”藤類藥物生性盤根錯節(jié)，蔓延伸展，無處不至，取類比象可將其比作絡(luò)脈，直入細(xì)微之處，善于走經(jīng)絡(luò)、通瘀滯。因此，對于久瘀胞絡(luò)的子宮腺肌病而言，可用藤類藥物活血化瘀通絡(luò)，臨證常用雞血藤、紅藤、忍冬藤、天仙藤等[22]。作為“血分之圣藥”的雞血藤，具有通絡(luò)活血調(diào)經(jīng)之功效。研究表明[23]，子宮腺肌病患者血小板體積與聚集程度顯著高于正常，雞血藤總黃酮可通過作用于TXA2靶點(diǎn)抗血小板聚集，有類似阿司匹林作用，且未見出血副反應(yīng)[24]。尤昭玲多在經(jīng)期應(yīng)用雞血藤、大血藤等活血祛瘀中藥，用于緩解子宮腺肌病痛經(jīng)較重者[25]。紅藤味苦性平，有行血、治氣塊的作用。張婷婷等研究表明[26]，紅藤方對異位內(nèi)膜的高雌激素狀態(tài)具有抑制作用，同時可通過改變局部病灶的活性，起到抑制其生長的作用。

2.2 絡(luò)虛通補(bǔ)

葉天士認(rèn)為，在疾病發(fā)展過程中往往出現(xiàn)虛實夾雜的狀態(tài)，對于絡(luò)病的辨治應(yīng)以虛實為綱。因此在“久病入絡(luò)”的基礎(chǔ)上，又提出“絡(luò)虛致病”“絡(luò)虛則痛”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為治療絡(luò)病應(yīng)通補(bǔ)兼施，并提出“大凡絡(luò)虛、通補(bǔ)最宜”的治療法則。子宮腺肌病發(fā)病日久，瘀血阻絡(luò)，干血難化，加之一味攻伐氣血俱虛，均會導(dǎo)致絡(luò)脈虛損。因此在治療中應(yīng)寓補(bǔ)于通、通補(bǔ)結(jié)合，而絡(luò)虛又分氣血陰陽之不同。對于氣虛血瘀型子宮腺肌病，多因攻伐過度傷及正氣，瘀血凝滯絡(luò)道受阻而形成。臨證以固護(hù)正氣為主，多選用黃芪、太子參等益氣之品，并配伍川芎、赤芍等活血藥物通補(bǔ)絡(luò)脈。魏競男[27]等用黃芪健脾益氣湯治療36例氣虛血瘀型子宮腺肌病患者3個月，發(fā)現(xiàn)治療組顯效率達(dá)77.8%，顯著高于對照組52.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對于寒凝血瘀型子宮腺肌病應(yīng)溫補(bǔ)通絡(luò)，臨證多選用鹿角膠、肉桂、紫河車等溫補(bǔ)陽氣之品[28]，配以紅花、當(dāng)歸等活血之品，達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)的效果，且鹿角膠、紫河車皆為血肉有情之品，長于溫補(bǔ)腎陽、填補(bǔ)腎精，配伍相用療效更佳[29]。李偉華[30]等研究發(fā)現(xiàn)，溫陽活血湯可有效緩解子宮腺肌病疼痛等相關(guān)臨床癥狀。若因月經(jīng)過多、經(jīng)期延長出現(xiàn)的子宮腺肌病伴陰血虧虛、絡(luò)脈枯涸者，臨證應(yīng)以滋陰培本、補(bǔ)益肝腎為要，常用生地黃、麥冬、白芍之品，使陰生液長，血生津還。

3 通絡(luò)法與傳統(tǒng)活血化瘀法的區(qū)別及優(yōu)勢

通絡(luò)法是針對脈絡(luò)瘀阻、氣血津液運(yùn)行不暢疾病的一種治療方法，其針對性較傳統(tǒng)活血化瘀法更強(qiáng)，注重入絡(luò)藥物的應(yīng)用，且治療方法較為豐富，包含活血通絡(luò)、辛味通絡(luò)、蟲類通絡(luò)、藤類通絡(luò)、絡(luò)虛通補(bǔ)等方法。活血通絡(luò)法較傳統(tǒng)的活血化瘀法而言，二者同中有異?；钛ńj(luò)法是針對瘀血阻滯脈絡(luò)的一種治療方法。在臨床應(yīng)用中，須明確二者的治療準(zhǔn)則及病位差異，方能精準(zhǔn)治療疾病。雖然從疾病性質(zhì)和病理產(chǎn)物而言，二者并無太大差異，均可治療血瘀病證。但就其病位而言，活血化瘀法可治療全身血瘀證，范圍更廣泛，活血通絡(luò)法則更有針對性地治療瘀血阻滯絡(luò)脈而形成的一系列疾病，且大多病程日久，沉疴難愈。故臨證在辨析子宮腺肌病病位特殊性及久病入絡(luò)病理特征關(guān)聯(lián)性的基礎(chǔ)上，靈活運(yùn)用活血通絡(luò)法論治子宮腺肌病，使瘀血得去，新血始生，絡(luò)道通暢，且用藥時在傳統(tǒng)活血化瘀藥的基礎(chǔ)上更加注重選用入絡(luò)之辛味、藤類、蟲類等藥物，引藥直達(dá)病所，以達(dá)到事半功倍之效。絡(luò)虛通補(bǔ)法是對疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)虛實夾雜狀態(tài)的一種治療方法，在活血通絡(luò)法的基礎(chǔ)上寓通于補(bǔ)、通補(bǔ)結(jié)合，祛瘀不傷正，補(bǔ)虛不留邪，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)活血化瘀法一味攻伐、耗傷正氣的不足。對于子宮腺肌病發(fā)病日久、干血難化、氣血俱虛、絡(luò)脈虛損患者較為適用。

4 總結(jié)

絡(luò)病是由于外邪侵襲或內(nèi)傷雜病等原因?qū)е職庋蛞哼\(yùn)行受阻而出現(xiàn)的病理狀態(tài)。子宮腺肌病因其具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、難以治愈的特點(diǎn)，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)月經(jīng)量異常、反復(fù)妊娠喪失、不孕等癥狀，嚴(yán)重影響患者的工作與生活。中醫(yī)認(rèn)為，子宮腺肌病的發(fā)生多與氣滯、寒凝、熱結(jié)、痰濕、腎虛、氣虛等因致血瘀形成有關(guān)，血瘀漸成擾及沖任，阻滯絡(luò)道，加之新生絡(luò)脈的形成錯綜復(fù)雜，從而導(dǎo)致氣血不通，諸癥叢生，治療應(yīng)從“通絡(luò)”入手。因此，基于子宮腺肌病沖任損傷、血瘀阻絡(luò)的基本病機(jī)和瘀滯絡(luò)脈的特殊病位，辨析傳統(tǒng)活血化瘀法對治療全身性瘀血證與活血通絡(luò)法針對瘀阻絡(luò)脈治療上的差異，將活血通絡(luò)法靈活運(yùn)用其中，并在傳統(tǒng)活血化瘀藥物的基礎(chǔ)上，更加重視通絡(luò)藥物的應(yīng)用，引藥直達(dá)病所，有利于子宮腺肌病的準(zhǔn)確治療，且以中醫(yī)學(xué)辨證論治理論為指導(dǎo)，在活血通絡(luò)法的基礎(chǔ)上，將絡(luò)虛通補(bǔ)融入其中，絡(luò)道通、氣血行則病可愈。從絡(luò)病理論探討子宮腺肌病病因病機(jī)及診療方法，發(fā)揮了中醫(yī)辨證論治的特色。中醫(yī)學(xué)理論博大精深，望吾輩將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究與中醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合，為子宮腺肌病的進(jìn)一步診治提供新的理論認(rèn)識與指導(dǎo)。