中醫(yī)辨證的內(nèi)涵與外延?

趙 文， 林雪娟， 周常恩， 李燦東△

(1.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院， 福州 350122；2.福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識重點實驗室， 福州 350122)

“辨證”是在中醫(yī)學理論的指導下，對患者的各種臨床資料進行分析、綜合，從而對疾病當前的病位與病性等本質(zhì)做出判斷并概括為完整證名的診斷思維過程[1]。中醫(yī)辨證的準確與否直接關(guān)系中醫(yī)從業(yè)者臨床診斷水平的高低和臨床治療效果的優(yōu)劣，是醫(yī)者應當予以重視和反復磨練的基本功。然而不少人對于中醫(yī)辨證存在認識誤區(qū)，認為辨證就是對“證”的辨析，得出具體證名即為診斷過程終止。其實中醫(yī)辨證關(guān)注點不局限于“證”，并非是簡單將患者四診信息機械合參的過程，更重要的是中醫(yī)辨證還關(guān)注影響機體“證”發(fā)生變化的內(nèi)在因素，是一個充滿思辨的過程。因此，若要準確把握中醫(yī)、全面認識中醫(yī)辨證過程，還當對中醫(yī)辨證的內(nèi)涵與外延加以深刻剖析，進而培養(yǎng)中醫(yī)學習者正確的中醫(yī)思維，提升其中醫(yī)診療水平，同時也有助于破解中醫(yī)難學難懂難以掌握的怪圈。

1 中醫(yī)辨證的源起

“證”是中醫(yī)所特有的概念，其記載可追溯于《素問·至真要大論篇》的“病有遠近，證有中外”之言。“證”本為證據(jù)、據(jù)以驗證之義，歷經(jīng)數(shù)千年發(fā)展演變，在古醫(yī)籍中多與“癥”通用、與“證”互用，其多義性也增加了學習掌握中醫(yī)的難度。如在《傷寒論》第16條“觀其脈證，知犯何逆”、第232條“脈但浮，無余證者”中為癥狀之義；在146條“外證未去者”，第256條“病人無表里證”中，為證候之義；在第149條“柴胡證仍在者”“病如桂枝證”中，則上升為證候組合，反映了疾病的特定病理狀態(tài)。

“辨”體現(xiàn)的是一種思維活動，其記載可追溯于《難經(jīng)》第十六難的“持其脈須別其證”之言。此處，“別”為“辨”之原形，做辨別之義。《五十二病方》《黃帝內(nèi)經(jīng)》等醫(yī)書所載用方、選穴內(nèi)容無不體現(xiàn)“辨”的思維。如《五十二病方》記載治“癃”病有兩法之別，一為“水三斗，以龍須一束并煮”，二為“以水一斗煮葵種一斗，大圍束一，分以為三，以酒半斗，煮之”?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈贰爸斒夭C,各司其屬”和《素問·五臟生成篇》“診病之始，五決為紀，欲知其始，先建其母”的記載也彰顯“辨”之思維。伴隨《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽、五行、臟腑、經(jīng)絡、氣血等學說的出現(xiàn),為中醫(yī)奠定了辨證論治的思維導向。

“辨證”則可追溯于張仲景自序中“平脈辨證”之說，其后可見陳無擇[2]所著《三因方》中“因病以辨證，隨證以施治”，周之干[3]所著《慎齋遺書》中“辨證施治”，徐靈胎[4]所著《醫(yī)學源流論》中“見證施治”，以及章虛谷[5]所著《醫(yī)門棒喝》中“辨證論治”的記載。直至1955年，任應秋[6]于《中醫(yī)雜志》上發(fā)表了題為“中醫(yī)的辨證論治的體系”一文，首次明確了“辨證論治”概念，秦伯未、岳美中、姜春華、孫弼綱、劉振邦、馬龍伯等諸多中醫(yī)大家也紛紛探討這一概念，自此中醫(yī)辨證成為重要的術(shù)語并沿用至今。

2 中醫(yī)辨證的思維解析

中醫(yī)辨證是對醫(yī)學對象整體邊界效應的出入信息進行思辨推理識別判斷的過程[7]。該思維過程獨具中醫(yī)特色，集感性和理性認知于一體，與西醫(yī)診療思維方式有所差異。西醫(yī)診療思維體現(xiàn)的是現(xiàn)代邏輯思維且較為具體，而中醫(yī)辨證思維啟契于《周易》[8]，既有具體的一面亦有抽象的一面，可從象思維和辯證邏輯思維兩個層面加以解析。

2.1 中醫(yī)辨證可視為中醫(yī)辨“象”過程

象思維是古人“仰觀天文，俯察地理，中知人事”的凝練，為中醫(yī)的主要思維方式和說理工具。中醫(yī)的陰陽五行學說、藏象學說、經(jīng)絡學說及精氣神學說均可被理解為取之以象、以象會意的產(chǎn)物[9]。

象思維以物象為基礎(chǔ)，從意象出發(fā)類推事物規(guī)律，如《素問·六節(jié)藏象論篇》載：“心者,生之本,神之變也，其華在面,其充在血脈,為陽中之太陽,通于夏氣?！敝嗅t(yī)對“心”這一事物的認知，沒有簡單停留在物象(解剖)層面，而是上升到意象(功能)層面，并由此類推出一系列人體生命活動變化規(guī)律?！端貑枴っ}要精微論篇》載：“聲合五音，色合五行，脈合陰陽”以及《素問·陰陽應象大論篇》“肝……在音為角，在聲為呼”，可以看出中醫(yī)將聲音、顏色等變化與人體臟腑功能狀態(tài)相映射，以此辨識疾病。因此，王永炎[10]將中醫(yī)辨證概括為“以象為素、以素為候、以候為證”的過程。毛嘉陵等[11]也指出，辨證施治的核心是對 “象” 的認知、把握和應對，而整體生命活動狀態(tài)之象可被視為中醫(yī)的“證”[12]。

2.2 中醫(yī)辨證可視為邏輯推理和矛盾分析過程

戴慧芬[13]認為中醫(yī)辨證是建筑在唯物論的基礎(chǔ)上,以對立統(tǒng)一觀點來研究人體內(nèi)環(huán)境以及人體與自然界之間互相斗爭的運動平衡規(guī)律?，F(xiàn)代邏輯學研究表明，辯證邏輯是唯物辯證法在思維領(lǐng)域中的具體運用，而與中醫(yī)辨證密切相關(guān)的陰陽五行學說同樣具有唯物論內(nèi)容和自然辯證法因素。如中醫(yī)通常借用陰陽對立統(tǒng)一關(guān)系闡釋機體內(nèi)部環(huán)境的統(tǒng)一，借用生克制化關(guān)系闡釋機體臟腑間的相互調(diào)控規(guī)則。

基于現(xiàn)代邏輯分析思維視角，“辨證”可被理解為辨識疾病階段中的主要矛盾，是從現(xiàn)象(癥狀、體征)倒溯至本質(zhì)(證候、病機)的邏輯推理過程。以“司外揣內(nèi), 以象論藏”為特點的中醫(yī)辨證，除蘊含抽象的象思維外，還是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的過程[14]，而在這一思維活動中涵蓋歸納、演繹、類比以及矛盾分析等辯證邏輯思維。如中醫(yī)辨證常講辨陰陽、辨表里、辨寒熱、辨虛實，往往作出一分為二的分析，實際是對病證做矛盾對比處理。此外，在分析矛盾時還會結(jié)合相關(guān)病證作出主次矛盾的區(qū)分[15]。如中醫(yī)辨標本，“本”為主要矛盾，“標”為次要矛盾。再如《傷寒論》第2條：“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”。通過對癥狀組加以歸納，中醫(yī)辨證為太陽中風，是歸納法的體現(xiàn)。又如《傷寒論》中根據(jù)太陽病發(fā)熱程度的不同，衍生出一系列辨證用方，“發(fā)熱”可用麻黃湯，“無大熱”可用麻黃杏仁甘草石膏湯，“熱多寒少”可用桂枝二越婢一湯，是演繹法的體現(xiàn)。而《傷寒論》第101條“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，是中醫(yī)根據(jù)主要病癥即可得出辨證結(jié)果，體現(xiàn)了類比法的典型運用，該辨證思維方法也是張仲景最為常用的[16]。

3 中醫(yī)辨證的內(nèi)涵解析

由中醫(yī)辨證的源起和思維解析來看，辨證最核心的環(huán)節(jié)并非是確定辨證結(jié)果而是整個思維過程，這個過程才是最能體現(xiàn)出中醫(yī)價值的，也是最難掌握的環(huán)節(jié)，其內(nèi)涵特別值得深究。朱良春[17]指出，中醫(yī)辨證是針對機體各個部分以及整體的主要功能狀態(tài)與病理活動，給予綜合性的評定。羅超應[18]指出，中醫(yī)證候是一個在辨證施治體系中廣泛聯(lián)系的動態(tài)概念，其最大的優(yōu)勢與特色是對整體規(guī)律的認識與把握。江泳[19]指出，辨證論治的核心在于明辨證型病機，同病異治，突出個性。王旭東[20]提出，證的本質(zhì)是疾病的現(xiàn)時狀態(tài)或機體功能的現(xiàn)時狀態(tài)。李燦東[21]也認為，證是對特定階段病位、病性等病理狀態(tài)的概括，是一種病理狀態(tài)也是一個過程。由此可見，中醫(yī)辨證對象是人而非僅僅是病，其真實內(nèi)涵是整體、動態(tài)、個性化的辨析機體狀態(tài)。

3.1 中醫(yī)辨證秉承“天人合一觀”，整體辨析機體狀態(tài)

“天人合一觀”源自古人長期對生產(chǎn)、生活的觀察，以及與疾病作斗爭的智慧總結(jié)，蘊含了深邃的中國傳統(tǒng)文化，有天人合一、天人相應之說。中醫(yī)認為人自身在空間、功能、時間方面均是整體的，且與自然在本質(zhì)上是相通的。如《素問·靈蘭秘典論篇》記載闡釋了機體自身的完整統(tǒng)一性，《素問·臟氣法時論篇》記載闡釋了機體內(nèi)外環(huán)境的整體統(tǒng)一性，《素問·生氣通天論篇》記載闡釋了機體在時間層面同樣具有整體性[22]。

基于中醫(yī)對機體整體性的認知，中醫(yī)辨證亦受此影響，從而有了“證候是天人合一的表現(xiàn)”這樣的理解。王永炎[23]指出，證是對機體整體功能反應狀態(tài)的認識和把握。具體而言，如《素問·至真要大論篇》中“諸風掉眩，皆屬于肝”“諸寒收引，皆屬于腎”等記載，充分體現(xiàn)了中醫(yī)在辨證時全面分析機體內(nèi)在臟腑與外在季節(jié)氣候、病因、體質(zhì)、年齡、發(fā)病時間等一系列關(guān)系及影響后，進而凝練出風邪與肝的辨證映射、寒邪與腎的辨證映射，是整體的辨析機體狀態(tài)。中醫(yī)辨證反對孤立片面地看待機體的病證變化，重視從整體出發(fā)對現(xiàn)階段所獲知的證候進行了綜合分析和推理歸納，進而判定出內(nèi)在的“病機”[24]。

3.2 中醫(yī)辨證秉承“變易觀”，動態(tài)辨析機體狀態(tài)

“變易觀”可溯源于《周易》，古人認為運動是自然界主要的規(guī)律?！吨芤住は缔o》載:“《易》之為書也，不可遠；為道也，屢遷。變動不居，周流六虛，上下無常，剛?cè)嵯嘁?，不可為典要，唯變所適?！笔挛锸冀K處于變化的狀態(tài)，對于人來說同樣適用這一規(guī)則。如《靈樞·五色》載：“其色粗以明，沉夭者為甚。其色上行者，病益甚；其色下行，如云徹散者，病方已……其脈滑大以代而長者，病從外來，目有所見，志有所惡，此陽氣之并也，可變而已?！敝嗅t(yī)通過機體色澤的變易來判斷把握病情、病色走向以及病邪傳變規(guī)律。

《系辭》載：“六爻相雜，唯其時物也?！倍秱摗分袑⑼飧袩岵》譃槿柸幜A段，將機體病證演進過程類比為卦象之變動，傷寒病可視為一個卦象，六經(jīng)傳變則可視為六爻之動，當爻位的升降一旦使此卦變?yōu)楸素?，可視為六?jīng)證候由“傳”而至“變”，該規(guī)律便為變易觀在中醫(yī)辨證中的體現(xiàn)[25]?！杜R證指南醫(yī)案》載：“蓋病有見證，有變證，有轉(zhuǎn)證，必灼見其初、終、轉(zhuǎn)、變。[26]”《傷寒論》載：“證有千變，病有千變，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！庇纱丝梢姡C是不斷變化的且具有時序性，中醫(yī)辨證時亦當動態(tài)地辨析機體狀態(tài)。

3.3 中醫(yī)辨證秉承“三因觀”，個性化辨析機體狀態(tài)

“三因觀”即“三因制宜”，是古代醫(yī)家基于“氣一元論”和“天地人三才觀”所凝練出的中醫(yī)治病原則，體現(xiàn)了中醫(yī)將人置于天地之間進行個性化的辨證論治過程[27]。

《難經(jīng)·七十難》載：“春夏者，陽氣在上。人氣亦在上……秋冬者，陽氣在下，人氣亦在下?！薄秷D解素問要旨論》載：“東南方陽也，陽氣降于下……西北方陰也，陰氣盛于上。[28]”《素問·示從容論篇》載：“年長則求之于腑……年壯則求之于臟?！薄端貑枴と烤藕蛘撈份d：“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實?！敝嗅t(yī)認為，季節(jié)、時間、地域、年齡、形體等因素均可影響到機體的生命狀態(tài)，進而呈現(xiàn)出機體與機體間個性化的差異現(xiàn)象。

基于這一規(guī)律，當某一機體在不同時間、不同地域所患相同疾病時，便可能出現(xiàn)不同的癥狀，中醫(yī)在對其辨識診治時也會給出不同的辨證結(jié)果和治療方案，這也是有別于現(xiàn)代醫(yī)學對機體病證認知之處，同樣也是中醫(yī)難以理解難以掌握之處。如同樣患感冒，身體強壯者多表現(xiàn)為太陽傷寒的麻黃湯證，而身體虛弱者多表現(xiàn)為太陽中風的桂枝湯證；同樣一個人，在青年時期患感冒多表現(xiàn)為麻黃湯證，而在老年時期則可能表現(xiàn)為桂枝湯證。因此，中醫(yī)在辨證時同樣也注重個性化的辨析機體狀態(tài)。

4 中醫(yī)辨證的外延解析

解析中醫(yī)辨證的內(nèi)涵有助于中醫(yī)學習者更好地理解和認知中醫(yī)，而對中醫(yī)辨證的外延加以解析則可提供更為具體的中醫(yī)辨證方案，有助于中醫(yī)學習者更好地將中醫(yī)辨證思維運用到臨床實踐，以達知行合一之目的。經(jīng)廣泛調(diào)研總結(jié)，中醫(yī)辨證的外延可分為“以探求主要矛盾為目的”“以空間為主要視角”“以時間為主要視角”以及“新一代中醫(yī)辨證應用”四大類加以闡述。

4.1 八綱辨證、病機辨證、氣血津液辨證、病因辨證以探求主要矛盾為目的

八綱辨證源起較早，但具體明確于清代。程鐘齡[29]《醫(yī)學心悟》載:“至于受癥百端，不過寒、熱、虛、實、表、里、陰、陽八字盡之”，為中醫(yī)整體辨析機體狀態(tài)的具體辨證應用。該辨證法以“陰陽、表里、寒熱、虛實”四對特定概念，從不同角度揭示機體病證的內(nèi)在矛盾和本質(zhì)屬性，是一種樸素的辯證邏輯思維過程[30]。

病機指疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機理[31]。袁長津[24]指出，“病機”是具體病人之病證發(fā)生、發(fā)展、變化的機理，是客觀的、動態(tài)的、個性化的。國醫(yī)大師周仲瑛[32]也指出，中醫(yī)辨證首重病機，病機有連接理論與實際的紐帶作用。病機辨證思想可追溯于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《溫熱論》等，如《素問·至真要大論篇》載：“謹守病機，各司其屬”。該辨證模式突破了“有是證用是方”的框架，有“圓機活法”之稱，是中醫(yī)整體、動態(tài)辨析機體狀態(tài)的具體體現(xiàn)，最具中醫(yī)辨證特色。

中醫(yī)認為氣、血、津液是構(gòu)成機體和維持機體生命活動正常運行的最基本物質(zhì)。如《靈樞·本臟》載：“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也”及《靈樞·五癃津液別》：“以溫肌肉，充皮膚，為其津；其流而不行者為液”，而病因則被認為是可影響機體活動正常運行的因素。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中系統(tǒng)記載了六淫、七情、食傷、勞傷等致病因素特點。對氣血津液以及病因的辨證，可理解為以臟腑為基礎(chǔ)，從不同視角辨析疾病演變過程中整體發(fā)展的共性規(guī)律，是八綱中寒熱虛實辨證的具體深化和細化[33]。

4.2 臟腑辨證、經(jīng)絡辨證以空間為主要視角

中醫(yī)對于機體空間層面的認知主要基于藏象學說和經(jīng)絡學說，認為五臟六腑、五官九竅、四肢百節(jié)、皮肉筋骨等通過經(jīng)脈系統(tǒng)聯(lián)絡構(gòu)成完整的機體空間結(jié)構(gòu)。因而在實際臨床中，對于臟腑和經(jīng)絡的辨析顯得尤為重要。如《醫(yī)門法律》曰：“凡治病不明臟腑經(jīng)絡，開口動手便錯?！?/p>

臟腑辨證有助于探求人體內(nèi)部病理機制，是藏象學說和整體觀有機結(jié)合的體現(xiàn)，而經(jīng)絡辨證[34]以經(jīng)脈循行和“是動則病”為綱，辨析確定機體病變部位，獨具中醫(yī)特色，體現(xiàn)了中醫(yī)對于機體狀態(tài)的整體性辨析，二者均可用于對機體所患內(nèi)傷雜病的辨析。

4.3 六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證以時間為主要視角

六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證是中醫(yī)動態(tài)辨析機體狀態(tài)的具體辨證應用，充分體現(xiàn)了中醫(yī)在辨證中對時間視角的重視。六經(jīng)辨證源于《傷寒論》對陰陽離合理論的轉(zhuǎn)化應用，實為三陰三陽辨證，是以臟腑為基礎(chǔ)、經(jīng)絡為區(qū)域、八綱為依據(jù)的較為系統(tǒng)完整的辨證法，在對機體所患外感病進行辨析時，總結(jié)出由“太陽→陽明→少陽→太陰→少陰→厥陰”的病證傳變規(guī)律，當然，并不一定依次傳遞，可以越經(jīng)傳變也可以不傳。

衛(wèi)氣營血辨證源于《溫熱論》對外感溫熱病不同階段證候特點的剖析總結(jié)，將溫熱病分為4個階段，認為衛(wèi)分先受邪，以“衛(wèi)分→氣分→營分→血分”順序逐步傳變，對于急性傳染性熱病的診治具有重要指導作用。三焦辨證則源于《濕熱條辨》《溫病條辨》對濕熱病發(fā)展傳變的縱向觀察總結(jié)，將病機與臟腑緊密相連，分為“上焦心肺→中焦脾胃→下焦肝腎”三個層次，其傳變與否與機體自身正氣強弱相關(guān)，可三焦傳遍亦可中道而愈。以上3種辨證法均以時間軸為參考標準加以辨析機體的狀態(tài)，可使外感類疾病的中醫(yī)辨證有規(guī)律可循。

4.4 微觀辨證、態(tài)靶辨證、證素辨證、數(shù)字化辨證為新一代中醫(yī)辨證應用

新一代中醫(yī)辨證源于對傳統(tǒng)辨證模式的繼承和創(chuàng)新，受到現(xiàn)代醫(yī)學以及數(shù)學、計算機等多學科的滲透，逐漸由宏觀辨證向微觀辨證轉(zhuǎn)變、由抽象化向數(shù)字化、智能化轉(zhuǎn)變，可分為以微觀辨證、態(tài)靶辨證為代表的中醫(yī)精準化辨證應用模式和以證素辨證、數(shù)字化辨證為代表的中醫(yī)智能化辨證應用模式。這2種轉(zhuǎn)變模式是中醫(yī)發(fā)展到一定階段的必然結(jié)果，也是中醫(yī)辨證診療學未來發(fā)展的重要動向。

4.4.1 微觀辨證與態(tài)靶辨證 “微觀辨證”的提出見于沈自尹院士[35]所著“微觀辨證和辨證微觀化”一文，其實質(zhì)是借助現(xiàn)代先進技術(shù)檢測機體的不同指標，從細胞、分子、基因等微觀層面辨析機體的證候要素，闡明證的物質(zhì)基礎(chǔ)，該辨證模式可增加中醫(yī)辨證的科學性和可信度，有助于更好地實現(xiàn)中醫(yī)個體化診療客觀化，對接精準醫(yī)學時代[36]。

“態(tài)靶辨證”的提出見于仝小林院士[37]所著“態(tài)靶辨證——中醫(yī)從宏觀走向精準的歷史選擇”一文，是本于微觀辨證的發(fā)展創(chuàng)新，提出將中醫(yī)辨證的宏觀調(diào)態(tài)思維與現(xiàn)代中醫(yī)藥理成果(微觀定靶)相結(jié)合的診療思路，從而實現(xiàn)動態(tài)、連續(xù)、以現(xiàn)代診斷疾病全程為對象的辨證理念，該辨證模式更好地提升了中醫(yī)精準性診療。

4.4.2 證素辨證與數(shù)字化辨證 高漢章[38]于《中國醫(yī)藥學報》上發(fā)表“中醫(yī)辨證診斷的數(shù)學模型”一文，介紹了以集合、矩陣和映射理論為基礎(chǔ)構(gòu)建數(shù)學模型，用以模擬中醫(yī)醫(yī)生的辨證思維，進而處理中醫(yī)診斷的模糊概念，打開了中醫(yī)辨證數(shù)字化的大門，開拓了中醫(yī)辨證現(xiàn)代化的新領(lǐng)域。

“證素辨證”的提出見于朱文鋒[39]所著“創(chuàng)立以證素為核心的辨證新體系”一文，創(chuàng)造性地制定了以“病位”和“病性”為辨證元素的規(guī)范化中醫(yī)辨證新體系，并結(jié)合計算機技術(shù)和數(shù)理統(tǒng)計方法，促進了中醫(yī)診斷標準化、數(shù)字化進程。

其后，白春清[40]擬定了計量辨證和量化組方數(shù)理模型，借助數(shù)學模型實現(xiàn)了中醫(yī)“癥→證→治法→方藥”的現(xiàn)代化邏輯辨證計算機語言表達。李江平[41]擬定了兩層級神經(jīng)網(wǎng)絡，將模糊神經(jīng)網(wǎng)絡技術(shù)應用到中醫(yī)辨證中，實現(xiàn)了具有復雜數(shù)據(jù)關(guān)系的中醫(yī)辨證智能計算。葉培[42]建立數(shù)學分類模型，將機器學習中的最大熵原理應用到中醫(yī)辨證中，為中醫(yī)辨證提供了計算機決策支持，是對中醫(yī)智能化辨證的嘗試。李燦東[43]構(gòu)建中醫(yī)狀態(tài)辨識規(guī)則，將人工智能算法加入到中醫(yī)辨證中，實現(xiàn)了客觀、全面、動態(tài)的辨識機體狀態(tài)，進一步提升了中醫(yī)智能化辨證的客觀性和準確性。

中醫(yī)辨證凝結(jié)了千年來古代先賢的思維結(jié)晶，承載了深厚的中國傳統(tǒng)文化，是中醫(yī)人將人放在天地之間進行研究的偉大智慧。相信隨著數(shù)學、計算機、生物科技、量子技術(shù)等先進科學元素的滲入，中醫(yī)辨證必將在中醫(yī)發(fā)展進程中取得不斷突破和創(chuàng)新，更加歷久彌新，繼續(xù)發(fā)揮不可替代的重要作用。