謝軍教授臨床診治不寐經(jīng)驗總結

唐 健 謝 軍

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.衡陽市中醫(yī)醫(yī)院科教科，湖南 衡陽 421001

不寐病在《內經(jīng)》中被稱為“目不暝”“不得臥”，其病機為邪氣客于臟腑、陽不入陰[1]。后世名家在此基礎上發(fā)揮，豐富其病因、病機。現(xiàn)在多認為不寐病是由飲食不節(jié)、情志失常、勞逸過度、病后體弱等原因導致邪氣擾心或心失所養(yǎng)，以致心神不安而發(fā)。長期不寐于人心身均有害處，易致注意力渙散、精神不振，甚至誘發(fā)焦慮癥、抑郁癥、高血壓等疾病。謝軍教授近年來在五運六氣理論的指導下應用司天方治愈諸多失眠病例，收效明顯?，F(xiàn)特將經(jīng)驗總結介紹如下。

1 運氣理論和三因司天方

謝軍教授認為，五運六氣是古時候根據(jù)觀察氣象和天文等現(xiàn)象規(guī)律總結出的一套以陰陽盛衰和五行亢害承制為主要內容的時空間診療理論。其應用歷史悠久，后世名家也多有繼承發(fā)揮。究其本質運氣理論乃是一種時空間規(guī)律推演，具有極強的邏輯性，結合診病之時患者所處的天象、地理、體質及癥狀等情況，多數(shù)都能準確的推出病機。但作為在既定條件下進行的推演，其結果是有限的，而世間萬象變化多端，自是難以用有限推無限。名醫(yī)張介賓于此有論：“當知世間有此理，而非理必當如此?！盵2]其義甚明。故臨床運用運氣理論定要具體情況具體分析，須知“時有常位而氣無必也”[2]，當以常衡變。而三因司天方出自《陳無擇醫(yī)學全書》[3]，是由宋朝陳言所撰，清代繆問注釋的運氣方藥。其根據(jù)每年運氣特點，針對天干及地支年不同而設有16首固定方劑，根據(jù)癥候特點不同另有加減。按說天地運氣變化莫測，豈能以固定方藥逐相對應。但謝軍教授認為，應用運氣理論需要隨機達變，司天方也應慎重對待，謹守臨床癥候病機而用即可。

2 病因與病機分析

謝軍教授從事臨床多年，診治不寐病，認為其病因有諸多方面。首先患者來診，需排除是否為生理性失眠，如老年人，飲用咖啡、濃茶或興奮性藥物，或因一時情志、環(huán)境變化而導致的一過性失眠。其次便是情志不遂，肝氣郁而化火致心神不安；飲食失節(jié)、過勞、過逸等損傷心脾，氣血生化乏源，心失所養(yǎng)而發(fā)不寐；或者瘀血阻滯，厥陰開闔不利，陰陽失闔，陽不入陰。再次，便是患者出生及發(fā)病年月的運氣情況。正是天地有四時五行，人稟其氣而生，若時至氣至，則氣象平和六淫難生；反之若未至而至、至而不至等，則氣象陡變，邪氣叢生。若人體不能相調節(jié)適應，則易感邪發(fā)病。應注意的是，運用運氣推演病機時并不能一錘定音，只能作為一種參考思路，臨床仍需結合患者當下癥候具體分析，不能解釋病情時，要有所取舍。

病機方面，謝軍教授認為主要在于心之陰陽失衡。通言不寐病位在心，與肝、脾、腎密切相關。但若從五行亢害承制來看，則肺亦在其中。五行一體，難有只牽扯其中幾臟而與其他臟腑毫不相關之說。具體分析而言，若病位始于心，內、外邪氣相擾，陰陽自難平衡。若病位始于肝，因情志不暢或者天氣風火相盛引動肝陽化火化熱，以致邪熱擾心，而心本陽臟，陽氣相加，更難安眠，屬于母病及子。病位若始于脾，因飲食失節(jié)、勞逸過度、病后體弱等導致脾氣虛弱，則氣血生化乏源，不能上奉心化赤，陰虛而不能納陽，故發(fā)不寐，此屬子病及母。病位始于肺，此處所說的肺一是指臟腑肺氣虛弱，不能順利調節(jié)營衛(wèi)之氣升降出入，衛(wèi)陽、營陰不相調和，陽不入陰而發(fā)不寐。二是指六氣之中的燥金，若逢陽明燥金太過之年，燥氣引動君火，陽熱亢盛不能入陰故發(fā)不寐，屬五行相侮。若病位始于腎，因房勞過度、先天不足等原因致使腎中真陰不足，陰虛則陽熱，相火乘心引動君火，心火獨亢于上，火盛神動，水火不濟而神志不安，此屬五行相乘。統(tǒng)而言之，不寐之病機應本于心之陰陽失衡。

3 治法與遣方用藥

心之陰陽失衡，治法當調其陰陽，安神定志。方藥則據(jù)臨床癥候不同辨證施治。先說司天方，天干十與地支十二互相配合，而有六十之數(shù)。其中甲有六年，主“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪，民病腹痛，清厥，意不樂，體重煩冤”，可用附子山萸湯以消陰翳；依次類推，六乙年“歲金不及，炎火乃行”，可用紫菀湯折其火勢；六丙年“歲水太過，寒氣流行，邪害心火”，可用川連茯苓湯清熱利濕；六丁年“歲木不及，燥乃大行”，可用蓯蓉牛膝湯滋補肝腎等[3]。其具體應用可酌情根據(jù)患者生辰或發(fā)病年歲選用，以調陰陽，制化五行；若皆不符合病機，須知“病如不是當年氣，看與何年運氣同，便向某年求活法”[3]。

臨床中癥狀多復雜難辨，少有僅用司天方的情況，多數(shù)還需結合病癥對證治療。若有肝郁化火，還需疏肝泄熱，可加用黃芩、龍膽草、柴胡等；若有脾胃虛弱，氣血乏源，需補益心脾，可用人參、白術、黃芪等藥；倘若真陰虧損，需滋陰降火，交通心腎，可用交泰丸或黃連阿膠湯等加減。此外，臨床上亦有報道根據(jù)三陰三陽開闔樞理論解釋《傷寒論》中“欲解時”進行治療的案例，亦與時間節(jié)律有關。如“厥陰病欲解時，從丑至卯上”，若某疾病發(fā)作時間有明顯規(guī)律性，在丑至卯時之間，即可用烏梅丸或血府逐瘀湯加減治療。因“厥陰為兩陰交盡，陰盡陽生，陰陽轉化之時”，若邪氣阻滯，陰不化陽，病由是都生[4]。筆者導師借鑒于此，亦獲極佳療效。

4 病案舉例

患者崔某，女，55歲。2019年9月16日初診。訴失眠2月余，入睡困難，早醒，納可，時夜間有惡心嘔吐感，晨起口苦，自覺下肢沉重，大便溏，不成形，約3～4次/天，小便可。舌暗紅苔薄白，脈滑，尺部沉，舌邊有齒痕。既往行胃鏡檢查示有膽汁反流癥，有膽管切除病史、肝囊腫病史。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐病，心腎不交證。方選敷和湯合黃連阿膠湯加減。藥物：法夏10 g，酸棗仁10 g，五味子7 g，枳實7 g，茯苓15 g，訶子5 g，炮姜6 g，陳皮10 g，蜜甘草5 g，黃連2 g，黃柏6 g，阿膠7 g，并自加雞子黃2枚與藥同服。5劑，水煎服，200 mL，日1劑，分兩次服。

2019年9月23日復診，訴入睡困難明顯好轉，口苦減輕，下肢沉重感減輕，但醒依舊，納可，小便可，大便可成形，舌暗紅苔薄白，脈滑。在前方基礎上加減用藥：法夏10 g，酸棗仁10 g，五味子7 g，枳實7 g，茯苓15 g，訶子5 g，炮姜6 g，陳皮10 g，蜜甘草5 g，柴胡15 g，生地黃10 g，桃仁7 g，紅花7 g，桔梗9 g，牛膝10 g。服用方法同上。

月余后隨訪患者入睡困難消失，余癥狀悉除，狀態(tài)良好，未再復發(fā)。

按語：本病發(fā)于2019年己亥年，正是“巳亥之歲，厥陰司天，少陽在泉”，其年“風木主歲，經(jīng)謂熱病行于下，風病行于上，風燥勝復形于中，濕化乃行”。且病發(fā)于三之氣，時值厥陰風木加臨少陽相火，風火相生，邪熱擾心，并煎熬陰液，故心失所養(yǎng)而發(fā)不寐。厥陰肝亢，故晨起口苦；木勝乘土，脾虛不化，水濕不行，故而下肢沉重，大便溏；并見脈滑、舌邊齒痕，俱為脾虛濕盛之象。故取亥年方敷和湯加減，用法夏辛而潤下，酸棗仁、甘草以甘酸緩風木，正所謂“辛以調其上”；五味子咸以制相火，謂“咸以調其下”[3]；又合茯苓、陳皮、訶子健脾以祛濕，枳實理氣健脾。因風火相生，煎熬陰液，心火偏亢，故又加黃連阿膠湯以滋陰瀉火，交通心腎。重用味苦之黃連、黃柏瀉心火，使心氣下交于腎，正是“陽有余，以苦除之”；配伍味甘之阿膠、雞子黃滋腎陰，使腎水上濟于心，謂“陰不足，以甘補之”。諸藥合用，共奏滋陰瀉火、交通心腎之功，如此夜寐可安。故患者二診時訴入睡困難癥狀明顯好轉。但仍然早醒，多在凌晨四五點之時，正是“厥陰病欲解時，從丑至卯上”，故選用血府逐瘀湯加減以開闔陰陽，使陰盡陽生，轉化得時。其中桃仁、紅花、生地黃活血補血，柴胡疏肝氣，桔梗與牛膝一升一降，升降相宜，則氣機得暢，開闔得樞，陽入陰出，其寐可安。

5 小結

綜上所述，五運六氣基于陰陽盛衰及五行亢害承制理論，指導診治有時可效如桴鼓，若臨床診治思路受阻時，不妨從此入手，或可茅塞頓開。但也應注意到，有限之數(shù)理，無法推盡天道之變，當結合具體癥候分析，謹守病機，以選方取藥。