普濟(jì)消毒飲古今應(yīng)用發(fā)微

錢昌盛 李 青 呂春艷 張 寧 祝 月 曹穎穎*

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650500，2.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650000

金泰和二年四月(公元1202年)，民間流行瘟疫，癥見：惡寒體重，頭面腫盛，目不能開，喘，咽喉不利，舌干口燥，具有強(qiáng)烈的傳染性，人稱“大頭天行”。張縣承之侄亦同患此病，求診于東垣先生，遂有此方，隨后被推廣于民間，救治了無數(shù)人。當(dāng)時(shí)溫病學(xué)說尚未形成，辛涼藥物相配伍解表如麻黃伍石膏可追溯到張仲景時(shí)代，孫思邈《千金要方》也有類似藥隊(duì)(麻黃、葛根與石膏、寒水石同用，或是石膏、苦參、寒水石與麻黃、升麻、葛根同用)，此外，劉河間所創(chuàng)防風(fēng)通圣散可歸作辛涼解表類(尚兼里實(shí))的方劑。然而此時(shí)諸多醫(yī)家泥于《傷寒論》之影響力，外感熱性病均做傷寒治療，誤以為傷寒入陽明而以承氣類下之，反引邪深入。顯然，此方是東垣先生初為一人一證而設(shè)的，書中只記錄了一些癥狀，并未記載具體的證型和舌脈象，只能從原方及疾病共性的癥狀來推測此方的證型。

1 普濟(jì)消毒飲證治分析

黃芩半兩,黃連半兩,生甘草三錢,桔梗二錢,牛蒡子一錢,板藍(lán)根一錢,馬勃一錢,連翹一錢,玄參三錢,升麻七分,柴胡二錢,橘紅三錢,僵蠶七分,薄荷三錢,人參三錢。

李明之在《東垣試效方》論述“此系邪熱客于心肺之間，上攻頭目，故而腫盛”[1]。以黃芩、黃連苦寒，清泄心肺(上焦)間熱；連翹、薄荷、板藍(lán)根疏風(fēng)清熱解毒；牛蒡子、馬勃清熱利咽，為“咽喉不利”而設(shè)；玄參滋陰涼血，補(bǔ)耗傷之津液;人參、甘草補(bǔ)元?dú)庖灾钚埃话捉┬Q散腫消毒，定喘，伍蟬蛻一升一降，即后世升降散疏調(diào)氣機(jī)之意，即如費(fèi)伯雄所云：凡郁病必先氣病，氣得流通，何郁之有；桔梗如舟楫載藥上行；升麻、柴胡為太陰、厥陰引經(jīng)藥，更有“火郁發(fā)之”之意，故此方也是火郁發(fā)之的代表方劑。據(jù)東垣《藥性賦》所述，薄荷葉能消風(fēng)清腫，升麻可消風(fēng)熱腫毒，配合僵蠶取疏風(fēng)消腫之功?！夺t(yī)方發(fā)揮》[2]指出“此一升一降，一清一散，相反相成，有利于疫毒清解，風(fēng)熱疏散。又升麻且善清解時(shí)令疫癘之毒，柴胡解郁散結(jié)，諸藥合用，共奏清熱解毒，疏風(fēng)散邪之效”。

全方以大隊(duì)疏風(fēng)清熱之劑，瀉上焦火熱之邪；合玄參養(yǎng)陰增液；佐少量補(bǔ)中益氣之參、草扶正以祛邪；配伍少量風(fēng)藥散腫消毒，然而風(fēng)藥起著火郁發(fā)之的關(guān)鍵作用。其特點(diǎn)在于：辛涼解表藥物使火熱邪氣從汗解，防苦寒藥物損傷脾陽，東垣崇尚補(bǔ)脾，這也是立方選藥的影響因素之一；此外，中醫(yī)學(xué)“火”邪可分為多種，如補(bǔ)中益氣湯之陰火、黃連解毒湯之實(shí)火，治法大相徑庭，普濟(jì)消毒飲在病機(jī)上有所不同，因此治法另當(dāng)別論。以方測證，因外感風(fēng)熱，客于頭面，風(fēng)熱均為陽邪，易襲陽位，頭為諸陽之會(huì)，故面部皮炎多為陽證、表證；兩陽相博，熱性散漫，則見頭面腫盛、目不能開；風(fēng)熱困于肌表，衛(wèi)氣奮起抵御外邪則見惡寒發(fā)熱；邪氣從口鼻至咽喉而入上焦心肺，所到之處，風(fēng)邪傷津，熱邪耗液，則見口干舌燥，咽喉不利；熱邪客肺，肺氣上逆則見喘甚。

由此可見，此證系風(fēng)熱，邪氣壅盛客于上焦，治宜疏風(fēng)清熱，消壅散結(jié)。抓住風(fēng)熱壅盛之病機(jī)，即可化裁使用此方。壅者，有阻塞、蒙蔽之意，既可以是病理狀態(tài)，也可以是病機(jī)關(guān)鍵，風(fēng)熱客于上焦，不得宣散，郁而成火，郁火不得宣發(fā)，蒙蔽清竅，甚至可出現(xiàn)高熱、神昏之重癥。

2 古代應(yīng)用

2.1 從壅論述 吳昆《醫(yī)方考》[3]對普及消毒飲記載：“芩連苦寒，以瀉心肺之火；連翹、板藍(lán)根、鼠粘子、馬勃、僵蠶，皆為清喉利膈之物也； 桔梗為舟楫，則諸藥浮而不沉;升麻升氣于右，柴胡升氣于左，清用升于高巔，則濁邪復(fù)不得居其位。而陳皮者，所以利其壅滯之氣也。”他認(rèn)為此證系濁氣邪熱壅滯于上(心肺、巔頂)，治宜升清降濁，泄熱利壅，也指出普濟(jì)消毒飲對于“壅”的治療。

2.2 從分經(jīng)論治 汪昂《醫(yī)方集解》[4]記載“ 此手太陰、少陰、足少陽、陽明藥也”，是從經(jīng)絡(luò)循行、分經(jīng)論治的切入點(diǎn)分析普濟(jì)消毒飲，經(jīng)絡(luò)既是藥物直達(dá)病所的捷徑，也是祛邪外出的綠色通道，加入引經(jīng)藥，是因邪熱客于頭面部，藥物可直搗黃龍，又可給邪以出路。

2.3 運(yùn)用于天行癘氣屬熱毒壅于上焦者 費(fèi)伯雄《醫(yī)方論》[5]有云：“ 天行癘氣最為酷烈，病在上焦者，于上也，此方清熱解毒，祛癘疫之氣最為精當(dāng)?！苯o予了極高的評價(jià)，也指出了此方可靈活運(yùn)用于傳染病屬熱毒壅于上焦者，對明清時(shí)代溫病學(xué)的發(fā)展有一定的先導(dǎo)作用。

2.4 從氣機(jī)失調(diào)論治 吳鞠通《溫病條辨·上焦篇》[6]記載“溫毒咽痛喉腫，耳前耳后腫，面正赤，或喉不痛，但外腫，甚則耳聾，俗名大頭瘟、蝦蟆溫者，普濟(jì)消毒飲去柴胡、升麻主之”。他指出去柴胡、升麻，因熱性升騰飛越太過，不宜再升。并提出此方用藥大都在上焦，開宣肺氣，肺主一身之氣功能得以恢復(fù)，氣機(jī)升降恢復(fù)，無須引經(jīng)。

3 現(xiàn)代應(yīng)用

現(xiàn)代研究[7]發(fā)現(xiàn)，普濟(jì)消毒飲具有解熱抗炎、抗病毒作用；芩、連、藍(lán)根、玄參聯(lián)用等對多種革蘭氏陽性及陰性細(xì)菌有抑制作用，說明藥理學(xué)中普濟(jì)消毒飲有很好的抑菌作用。而筆者從近幾年的臨床觀察研究中發(fā)現(xiàn)，目前普濟(jì)消毒飲應(yīng)用范圍已經(jīng)拓寬到腮腺炎、扁桃體炎、甲狀腺疾病、上呼吸道感染及流感和外系疾病中的皮炎、腮腺炎性睪丸炎、扁平疣、水痘、粉刺、痤瘡、帶狀皰疹甚至面癱都有報(bào)道，這說明隨著對普濟(jì)消毒飲的研究，醫(yī)學(xué)界正逐漸拓寬應(yīng)用范圍，并不局限于古代的“大頭瘟”一病。

3.1 腮腺炎 腮腺炎[8]185中醫(yī)稱痄腮，臨床以發(fā)熱、耳下腮部腫脹疼痛為特征。劉娟等[9]運(yùn)用普濟(jì)消毒飲聯(lián)合利巴韋林治療流行性腮腺炎，對照組(利巴韋林)和觀察組(普濟(jì)消毒飲聯(lián)合利巴韋林)有效率分別是72.41%、98.31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是利巴韋林本身具有抗病毒作用，因此對照組有效率也并不低。張婧等[10]運(yùn)用普濟(jì)消毒飲化裁治療兒童慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎，治療前超聲檢測提示右側(cè)腮腺腫大，治療后復(fù)查腮腺無明顯異常。李成賓[11]采用內(nèi)服普濟(jì)消毒飲加減治療流行性腮腺炎78例(治療組)與口服西藥阿昔洛韋片治療78例(對照組)做比較，結(jié)果治療組痊愈64例，治愈率97.43%；對照組痊愈59例，治愈率91.02%。治療過程中，治療組在體溫、腮腫、無并發(fā)癥等方面均優(yōu)于對照組。有研究[12]發(fā)現(xiàn)普濟(jì)消毒飲在臨床治療化膿性扁桃體炎時(shí)，當(dāng)使用常規(guī)抗菌藥物外同時(shí)服用普濟(jì)消毒飲進(jìn)行聯(lián)合治療，可以縮短病患咽喉腫痛和發(fā)熱時(shí)間，并說明了其中的部分機(jī)理。李紅衛(wèi)[13]運(yùn)用普濟(jì)消毒飲治療流行性腮腺炎，痊愈26例，顯效10例，好轉(zhuǎn)6例，無效6例，總有效率為 93.33%，證明中醫(yī)藥治療流行性腮腺炎的效果比較理想。

3.2 扁桃體炎 扁桃體炎是指咽部喉核(腭扁桃體)腫大或伴紅腫疼痛甚至潰爛為主要特征的病癥，屬中醫(yī)乳蛾范疇[8]53。王永莉[14]指出普濟(jì)消毒飲聯(lián)合西藥治療急性化膿性扁桃體炎結(jié)果顯示治療組總有效率94.87%，對照組總有效率71.79%；而且中醫(yī)證候積分治療組明顯低于對照組，且兩組患者各項(xiàng)中醫(yī)證候積分明顯低于治療前；治療組退熱時(shí)間、咽痛改善時(shí)間、膿點(diǎn)消失時(shí)間明顯短于對照組，說明普濟(jì)消毒飲在急性化膿性扁桃體炎的治療上有明顯的優(yōu)勢。有研究結(jié)果[15]顯示運(yùn)用普濟(jì)消毒飲治療扁桃體炎時(shí)，中藥組總有效率高于西藥組,印證了普濟(jì)消毒飲的抗菌作用，并且中藥組在扁桃體腫大、扁桃體充血、扁桃體膿性分泌物、咽痛、體溫等癥狀方面有明顯的改善作用。肖瑋[16]得出普濟(jì)消毒飲治療扁桃體時(shí)，在退熱、膿點(diǎn)消失時(shí)間，咽痛癥狀改善方面有著較大的優(yōu)勢?？姛╗17]也指出在細(xì)菌耐藥性日漸增長的情況下，阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)合普濟(jì)消毒飲，可加快急性化膿性扁桃體炎臨床癥狀的改善，提高療效。

3.3 甲狀腺疾病 易群等[18]運(yùn)用普濟(jì)消毒飲加減治療亞急性甲狀腺炎，治療組治愈率89.09%，對照組治愈率72.53%。王武邦[19]運(yùn)用普濟(jì)消毒飲聯(lián)合潑尼松片治療亞急性甲狀腺炎試驗(yàn)組治愈率為90%；對照組治愈率為65%，兩組患者TSH水平均高于接受治療前，其 FT3、FT4 的水平及 ESR 均低于接受治療前。此外，試驗(yàn)組患者 FT3、FT4 的水平及 ESR 較對照組均降低，而TSH 的水平高于對照組患者?？梢钥闯?，普濟(jì)消毒飲治療甲狀腺疾病效果顯著，可降低亞急性甲狀腺的復(fù)發(fā)率，改善其甲狀腺的功能。楊明麗[20]得出中藥內(nèi)服外敷治療亞急性甲狀腺炎可緩解患者臨床癥狀、減輕炎癥反應(yīng)、且不良反應(yīng)少、不易復(fù)發(fā)的結(jié)論。

3.4 皮炎 彭希[21]指出普濟(jì)消毒飲加減方治療單純皰疹性瞼皮炎效果更快，療程更短，具有協(xié)同抗病毒及免疫調(diào)節(jié)作用，做到了系統(tǒng)和局部兼治，能促進(jìn)疾病盡早痊愈。而有研究[22]發(fā)現(xiàn)普濟(jì)消毒飲加減方聯(lián)合藍(lán)科膚寧治療面部皮炎相對于對照組有效率最高，而皮膚瘙癢評分和總復(fù)發(fā)率最低，因此普濟(jì)消毒飲治療皮炎療效確切，復(fù)發(fā)率低。

3.5 腮腺炎性睪丸炎 劉杰[23]發(fā)現(xiàn)腮腺炎性睪丸炎患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服普濟(jì)消毒飲，外用大青膏效果更好。

3.6 扁平疣 扁平疣是由人乳頭狀瘤病毒感染引起的皮膚皮色或粉紅色扁平丘疹，無明顯癥狀，少數(shù)可伴有瘙癢。郭薔[24]治療扁平疣時(shí)發(fā)現(xiàn)普及消毒飲可通過清熱、解毒和促進(jìn)血行作用，以此來消除病毒細(xì)胞組織增生(贅生物)，通過增強(qiáng)抵抗力，改善紊亂狀態(tài)的免疫功能，來達(dá)到抗病毒的能力；另外局部用藥能改善血液的循環(huán)，從而達(dá)到消壅散結(jié)祛疣的作用。

3.7 水痘 水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒在初次感染時(shí)引起的急性傳染病，臨床以發(fā)熱，皮膚和粘膜成批出現(xiàn)周身性紅色斑丘疹、皰疹、結(jié)痂為主要特征，即所謂“四世同堂”[8]177。付曼妮[25]指出，阿昔洛韋、普濟(jì)消毒飲聯(lián)合三黃洗劑能夠縮短成人水痘的體溫下降時(shí)間、止疹時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間、咽痛消失時(shí)間、止癢時(shí)間。

3.8 急性病毒性上呼吸道感染、流感 上呼吸道感染及流感均屬于上呼吸道感染，屬于中醫(yī)“感冒”范疇，因病毒、細(xì)菌引起而發(fā)生的急性炎癥反應(yīng)。王晶[26]觀察得出普濟(jì)消毒飲治療急性病毒性上呼吸道感染時(shí)，患者體溫首次降至正常時(shí)間、總有效率以及癥狀改善優(yōu)于對照組，且并未發(fā)現(xiàn)普濟(jì)消毒飲有重要不良反應(yīng),具有良好的安全性。王燕等[27]發(fā)現(xiàn)普濟(jì)消毒飲流行性感冒時(shí)治療組的證候療效、癥狀療效均顯示出良好療效，與奧司他韋對照組比較，均優(yōu)于奧司他韋對照組，但是在體溫方面，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤其是治療24 h內(nèi)體溫恢復(fù)正常且無反復(fù)的比例，奧司他韋(25%) 要高于治療組(15. 6%) 。

3.9 粉刺、痤瘡 王瀾舸[28]所治31例痤瘡患者均痊愈，顏面及頭、后頸部的炎癥性猩紅色丘疹與膿皰消失,掀熱疼痛癥狀消失,頸部多處腫大淋巴結(jié)消失,膿瘡破潰或吸收后留有暫時(shí)性色素沉著或凹陷性瘢痕。楊紹文[29]運(yùn)用普濟(jì)消毒飲治療粉刺,結(jié)果顯示治愈:123例,好轉(zhuǎn) 22例,總有效率為 100%。此外，溫艷[30]運(yùn)用普濟(jì)消毒飲配合穴位注射治療痤瘡得出普濟(jì)消毒飲加減口服配合足三里穴位注射西咪替丁、利多卡因射治療熱毒熾盛型痤瘡優(yōu)于單服普濟(jì)消毒飲加減方治療的結(jié)論。

3.10 帶狀皰疹 蔣黎黎[31]運(yùn)用普濟(jì)消毒飲治療帶狀皰疹，效果顯示：6例患者均治愈(皰疹全部結(jié)痂或消退，疼痛消失)，說明普濟(jì)消毒飲配合針灸治療發(fā)于頭面部肝膽濕熱證帶狀皰疹具有止痛快、皮損修復(fù)快、不留后遺癥等特點(diǎn)。楊月萍[32]將76例頭面部帶狀皰疹患者隨機(jī)分為兩組，結(jié)果顯示觀察組(普濟(jì)消毒飲聯(lián)合阿昔洛韋)臨床總有效率為 92.11%,對照組(普濟(jì)消毒飲)臨床總有效率為76.32%，因此使用普濟(jì)消毒飲聯(lián)合伐昔洛韋治療頭面部帶狀皰疹療效顯著，值得在臨床進(jìn)行推廣。

3.11 其他 此外，有文獻(xiàn)[33-34]指出，普濟(jì)消毒飲加減還可運(yùn)用治療小兒霰粒腫、蜂蜇傷、花粉過敏、脫發(fā)等屬外感風(fēng)熱之邪，壅滯頭面者。周圍性面癱初起感耳后疼痛，伴耳后及腮部灼熱，繼而口角歪斜，屬外感風(fēng)熱毒邪阻絡(luò)所致者，予普濟(jì)消毒飲加減治療更為妥當(dāng)。于功浩[35]運(yùn)用此方加減治療周圍性面癱急性期取得了良效，急性期癥狀均在1周內(nèi)得到有效控制，為中后期的恢復(fù)治療打下基礎(chǔ)，縮短了療程，避免了應(yīng)用激素帶來的副作用。

4 體會(huì)

東垣善用風(fēng)藥升陽，以疏風(fēng)清熱之劑，配合升麻、柴胡升陽散熱，此方系全為上焦熱盛所擬，實(shí)際上已具備了衛(wèi)分證的特征和治法，雖并未指明病位在上焦，但是疏風(fēng)清熱、辛涼解表的治療方法已初現(xiàn)，為清代溫病學(xué)家完善溫病學(xué)溫病理論開了先河，提供了實(shí)踐基礎(chǔ)。

5 小結(jié)與展望

普濟(jì)消毒飲因其特定的時(shí)代背景，古代許多醫(yī)家局限于大頭瘟一病，未引起人們在臨床上的重視，而隨著現(xiàn)代醫(yī)家對“壅”及此方的深入了解，逐漸擴(kuò)大了應(yīng)用范圍，如目前有治療案例的痄腮、癭病、乳蛾、瘰疬等屬上焦熱盛、風(fēng)熱腫毒侵襲所致者，因其有著共同的病機(jī)，因此可異病而同治。從其方藥組成分析，此證由外感風(fēng)熱，侵襲頭目，繼而客于整個(gè)上焦，出現(xiàn)一派熱盛之征，因此可以擴(kuò)寬其應(yīng)用范圍，不局限于大頭瘟一病，屬上焦風(fēng)熱壅盛證者，或是外感風(fēng)熱重者均可化裁用之，比如肺膿腫、重癥肺炎、慢性或是急性胃炎屬于風(fēng)熱壅滯、火毒內(nèi)郁者。其屬于疏風(fēng)清熱、辛涼解表一類，較銀翹散、桑菊飲之療效尚待研究，但已為溫病學(xué)理論和治法的開啟和完善提供了實(shí)踐基礎(chǔ)，此方可能會(huì)是今后溫病學(xué)者研究的重要對象，也會(huì)讓后世學(xué)者從辛涼解表開創(chuàng)和實(shí)踐方面認(rèn)識東垣先生。