三仁湯加減治療小兒濕熱便秘臨證經(jīng)驗(yàn)

楊賢慧 閆永彬

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

便秘是指大便秘結(jié)不通，排便次數(shù)減少或間隔時(shí)間延長(zhǎng)，或便意頻而大便艱澀排出困難的病證[1]，是兒科臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，屬于西醫(yī)學(xué)中“功能性便秘”范疇。近年來(lái)，小兒便秘的發(fā)病率逐漸升高，有研究[2]顯示中國(guó)兒童功能性便秘的患病率為3.1%～25.92%。筆者跟師臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)，小兒濕熱便秘十分常見(jiàn)，但臨床論著中較少提及。吾師閆永彬教授治療小兒濕熱便秘經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)將其學(xué)術(shù)思想報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)

《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·秘結(jié)論治》云：“夫五秘者，風(fēng)秘、氣秘、濕秘、寒秘、熱秘是也?！薄皾衩亍奔礉駸岜忝兀驖駸崽N(yùn)結(jié)脾胃，脾胃升降功能失常，從而導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失職，不能順利降濁而便秘。薛生白《濕熱病篇》云：“陽(yáng)明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽(yáng)明太陰受病”，由此可見(jiàn)濕熱之邪為病多侵犯脾胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失常；“太陰內(nèi)傷，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”，脾胃功能是否正常又是濕熱病邪致病與否的關(guān)鍵。如章虛谷曰：“三焦升降之氣，由脾鼓運(yùn)；中焦和則上下氣順，脾氣弱則濕自內(nèi)生；濕盛而脾不健運(yùn)，濁壅不行”，二者互為因果、循環(huán)往復(fù)，使?jié)駸岜忝夭∏槔p綿難愈。然治病求本，正氣足而邪不可干，濕熱便秘雖病位在大腸，濕熱蘊(yùn)結(jié)為因，但病機(jī)關(guān)鍵在于脾失健運(yùn)。

正如《素問(wèn)·至真要大論》所云：“太陰司天，濕淫所勝，大便難?！毙骸芭K腑嬌嫩，形氣未充”“脾常不足”，脾胃功能尚未完善，攝納、運(yùn)化之力皆有限；然其又如草木方萌，生長(zhǎng)發(fā)育迅速，于是構(gòu)成了營(yíng)養(yǎng)需求大、消化負(fù)擔(dān)重與脾胃功能薄弱之間的矛盾。兼之小兒乳食不能自節(jié)，寒溫不能自調(diào)，故容易造成脾胃虛弱，濕熱從生，阻滯氣機(jī)，腸道傳導(dǎo)不利而致大便不暢。

2 辨證要點(diǎn)

葉天士《濕熱論》中提及：“外邪入里，里濕為合，在陽(yáng)旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。”濕熱證為外濕內(nèi)濕合病，濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃，運(yùn)化功能失常，則出現(xiàn)“排便次數(shù)減少、排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)”，濕熱阻滯氣機(jī)，濕性黏滯，熱灼津液，下移大腸，則“大便干結(jié)或粘滯，排出不暢或不盡感”。相關(guān)研究[3]顯示脾胃濕熱型較非脾胃濕熱型患者排便障礙、排便不盡感更突出。除此之外，濕熱便秘患兒還常伴有“脘腹脹滿、腹痛、納差”等癥狀。

小兒濕熱便秘的診斷較之成人別具特點(diǎn)，因小兒神識(shí)未開(kāi)、言語(yǔ)不能，即便學(xué)齡兒童也往往不能言盡其意，兼之小兒“脈息難憑”，故臨床診斷有一定難度。劉弼臣教授[4]強(qiáng)調(diào)小兒濕熱蘊(yùn)脾應(yīng)抓住“面黃、唇紅、苔膩、腹脹按虛”四個(gè)辨證要點(diǎn)，稱(chēng)為“濕熱四癥”。因黃為脾土之本色，土色外現(xiàn)則脾屬不足，脾虛則濕停；唇紅、苔膩為濕熱內(nèi)停之征；濕熱內(nèi)阻，氣機(jī)不暢則見(jiàn)腹脹，叩之如聞鼓鳴，切之卻虛軟無(wú)物，此無(wú)形之濕熱內(nèi)蘊(yùn)，非同于有形之積滯內(nèi)停，四癥共見(jiàn)則標(biāo)示濕熱蘊(yùn)脾之證成矣。然小兒濕熱便秘多以食滯腸胃為誘因，脾胃升降失常，濕熱蘊(yùn)結(jié)為病，多虛實(shí)夾雜，故以腹?jié)M脹痛多見(jiàn)。

3 治療法則

3.1 綜合論治 治療小兒便秘不可單純依靠藥物尤其是瀉下藥，應(yīng)采取綜合治療的方案。本病病因多樣，不恰當(dāng)?shù)娜鐜?xùn)練、精細(xì)化的飲食、運(yùn)動(dòng)不足、疼痛或社會(huì)因素引起的本能克制排便等原因可能是小兒便秘發(fā)生的影響因素[5-8]。因此，小兒便秘應(yīng)注重以下方面的輔助治療：①養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。如廁訓(xùn)練每次5～10 min，于餐后進(jìn)行，每日固定2～3個(gè)時(shí)間段進(jìn)行[9-10]，并應(yīng)給予足夠的腿部支撐；②積極的心理疏導(dǎo)。兒童的自信心較弱，家長(zhǎng)的苛責(zé)會(huì)使其產(chǎn)生負(fù)面影響，在日常生活和排便訓(xùn)練中應(yīng)給予孩子更多的關(guān)心和鼓勵(lì)[11]，以消除孩子的緊張感。③飲食調(diào)理。避免高碳水化合物(如面包、餅干、大米)攝入過(guò)多，適量增加高膳食纖維食物(如豆類(lèi)、蔬菜、水果)攝入，維素?cái)z入的目標(biāo)量為(年齡+5～10)g/d，或?qū)τ?5歲的兒童建議攝入量為0.5 g/kg[12]。④適當(dāng)?shù)脑黾踊顒?dòng)量。規(guī)律有效的有氧運(yùn)動(dòng)可以幫助患兒排出腸道中的氣體，緩解腹部脹滿感[11]。

3.2 辨證論治 《醫(yī)宗必讀·大便不通》云：“每見(jiàn)江湖方士，輕用硝黃者十傷四五，輕用巴豆者十傷七八，不可不謹(jǐn)也?！蓖ㄏ码m是治療便秘的常法，但絕不是一遇便秘即投以硝黃，要“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，方可取效，過(guò)用通下?lián)p傷脾陽(yáng)，反而導(dǎo)致便秘遷延難愈。針對(duì)濕熱便秘脾失健運(yùn)、濕熱蘊(yùn)結(jié)致腸腑傳導(dǎo)失司的發(fā)病特點(diǎn)，其治療當(dāng)健運(yùn)脾胃為先，條達(dá)氣機(jī)為要，同時(shí)兼顧化濕清熱。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)入道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”脾胃升降功能正常，水谷運(yùn)化，氣機(jī)條達(dá)，水液代謝正常，則兼達(dá)利濕清熱之效。同時(shí)脾胃健運(yùn)，納化正常則脾氣散精，水津輸布于四肢五竅百骸，則腸道得以傳化糟粕?！度~氏醫(yī)案存真》云：“熱從濕中而起，濕不去則熱不除也。”濕性黏膩厚濁，易滯留體內(nèi)膠著不化，且熱處濕中，如油裹面，從而易使病勢(shì)纏綿不解，故治當(dāng)分解濕熱，化濕為先，使?jié)袢峁聞t易消解。

3.3 分期論治 便秘復(fù)發(fā)是臨證不得不關(guān)注的問(wèn)題，故臨證掌握減停原則至關(guān)重要，可最大程度地減少?gòu)?fù)發(fā)、提高治愈率。具體而言，藥物治療過(guò)程可分為解除糞便嵌塞及維持治療兩個(gè)階段[13]。第一階段治療時(shí)間約1周，辨證論治同時(shí)須運(yùn)用“潤(rùn)腸通便、行氣導(dǎo)滯”的藥物，如“火麻仁、生大黃、芒硝”等，以解除糞塊嵌塞；同時(shí)注意不宜瀉下太過(guò)，顧護(hù)脾胃正氣，告知患兒及其父母密切觀察大便情況，以便于及時(shí)調(diào)整用量。大便通后即進(jìn)入第二階段維持治療，適量運(yùn)用“健脾理氣”的藥物，如“茯苓、白術(shù)、芍藥”等，需注意不是突然停藥，而是有效維持治療后再逐漸減量，維持時(shí)間一般需2個(gè)月，且劑量及療程均強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。

4 醫(yī)案舉隅

吳某，女，5歲，2019年9月19日初診。主訴：大便排出不暢1月余。現(xiàn)病史：1月前，患兒積食后大便4日未行，予開(kāi)塞露灌腸，排出質(zhì)干、粗硬糞塊，此后大便仍3～4天1次，糞質(zhì)同前，須開(kāi)塞露輔助排便，至診所予中藥口服后大便稀溏，停藥后反復(fù)，遂求診于吾師(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科)。時(shí)癥見(jiàn)：面色黃，大便4～5天1次，便意頻而排出不暢，便質(zhì)頭干后黏，粘馬桶，腹?jié)M脹痛，眠不安、磨牙，納呆，小便可。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。西醫(yī)診斷：功能性便秘；中醫(yī)診斷：便秘，證屬濕熱便秘；治法：理氣健脾，利濕清熱。方藥：三仁湯加減。具體中藥如下：杏仁 10 g,薏苡仁30 g,白蔻仁6 g,竹葉10 g,厚樸 6 g,通草6 g,姜半夏6 g,生大黃6 g,生白術(shù) 30 g,炙甘草6 g。以上諸藥7付，日1付，水沖分3次服。二診(2019年9月27日)訴便秘癥狀明顯緩解，大便質(zhì)可，易解出，1～2天1次，飲食漸增，原方加減，去生大黃6 g，加決明子10 g，澤瀉10 g，7付，服法同前。三診(2019年10月5日)便秘癥狀基本消失，守二診方，隔日1付以鞏固療效，隨診病情無(wú)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：此患兒雖食積為因，但妄用瀉藥，導(dǎo)致脾胃受損、濕熱蘊(yùn)結(jié)。脾胃運(yùn)化功能失常，氣機(jī)運(yùn)行受阻，清氣不升、濁氣不降，則大便秘結(jié)；濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道，濕性黏滯，熱灼津液，則便質(zhì)頭干后黏；濕熱阻滯氣機(jī)，則雖有便意而排出不暢；胃失和降，則腹部脹滿、疼痛。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)乃是濕熱蘊(yùn)結(jié)之征，故治當(dāng)“運(yùn)脾理氣，化濕清熱”。濕熱便秘誤下最易損傷脾胃，使脾氣難以升騰化濕，濕反乘虛下陷則便秘更加難愈?！鹅`樞·雜病》云：“腹?jié)M，大便不利……取足少陰。”因此，治療濕熱便秘應(yīng)以運(yùn)脾調(diào)暢氣機(jī)為基礎(chǔ)，化濕清熱祛除病因?yàn)橄?；同時(shí)開(kāi)上、暢中并施，使肺氣宣暢、脾升胃降、肝氣疏通、腸道通調(diào)則邪有出路，彌漫于三焦之濕熱漸除，腸道與其它臟腑間重新達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”，則大便自通。

三仁湯原方出自《溫病條辨》，杏仁宣利上焦肺氣，氣行則濕化，肺與大腸相表里，上焦氣機(jī)宣暢則有提壺揭蓋之效；白蔻仁芳香化濕，行氣寬中，運(yùn)化中焦之脾氣；薏苡仁健脾利濕而清熱，使?jié)駸釓南陆苟?；通草、竹葉加強(qiáng)君藥利濕清熱之功，半夏、厚樸歸脾胃兩經(jīng)，行氣化濕、散結(jié)除滿，諸藥合用，則使三焦氣機(jī)條暢，濕熱之邪由三焦祛除。《本草通玄》曰：“白術(shù)，補(bǔ)脾胃之藥，更無(wú)出其右者……土旺則清氣善升而精微上奉，濁氣善除而糟粕下輸?！蔽釒熼愑辣蚪淌诜街兄赜冒仔g(shù)，健脾運(yùn)脾的同時(shí)助升陽(yáng)之力，使清陽(yáng)得升、濁陰得降，氣機(jī)條達(dá)，濕熱自除而大便出焉?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)讀》云：“白術(shù)之功在燥，而所以妙處在于多脂?！卑仔g(shù)多脂質(zhì)潤(rùn)，燥濕的同時(shí)可著重改善排便艱澀不暢。此患兒大便不通，腹脹痞滿明顯，有形之食積、宿便是濕熱纏綿之源，故加大黃增強(qiáng)清熱祛濕通便之效，使?jié)駸嶂盁o(wú)以附生。另大黃性猛力強(qiáng)，常用恐傷正氣，宜中病即止，故二診時(shí)改用決明子以潤(rùn)腸通便，增用澤瀉以加強(qiáng)清利濕熱之功，除未盡之邪，防病情反復(fù)。