中醫(yī)重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)之探討*

陳騰飛 劉清泉

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

重癥醫(yī)學(xué)科（以下簡(jiǎn)稱“ICU”）在中國(guó)已經(jīng)有了30多年的歷史，經(jīng)歷過(guò)幾代人的努力發(fā)展之后，重癥醫(yī)學(xué)已經(jīng)具備了完整的理論體系，獨(dú)特的臨床思維方式，并經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)成為二級(jí)學(xué)科，是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分［1］。中醫(yī)院校教學(xué)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科也處于蓬勃發(fā)展之中，種種新興的科學(xué)技術(shù)的臨床轉(zhuǎn)化，使得重癥醫(yī)學(xué)的監(jiān)測(cè)手段及治療方法、醫(yī)療理念日新月異，重癥醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)工作，也日益成為中醫(yī)臨床教學(xué)的重要組成部分［2-4］。筆者在臨床一線的教學(xué)工作中，結(jié)合中醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)，回溯中醫(yī)經(jīng)典古籍，對(duì)于重癥醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法進(jìn)行了實(shí)踐和思考，發(fā)現(xiàn)在中醫(yī)重癥醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)過(guò)程中，仍存在不少問(wèn)題，如教學(xué)目標(biāo)不明晰、教學(xué)內(nèi)容側(cè)重西醫(yī)知識(shí)和技能培訓(xùn)等。針對(duì)上述問(wèn)題，筆者認(rèn)為在中醫(yī)重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。

1 注重中醫(yī)經(jīng)典與重癥臨床相結(jié)合

從歷史發(fā)展來(lái)看，中醫(yī)藥對(duì)于危重癥之救治從未缺席，上古有扁鵲治虢國(guó)太子尸厥見(jiàn)載《史記》，中古有許胤宗治柳太后中風(fēng)昏憒不語(yǔ)見(jiàn)載《唐書》，近代如郭可明、蒲輔周之搶救乙腦，現(xiàn)代如中醫(yī)藥之救治重癥新冠肺炎，均是中醫(yī)藥救治危重癥之典范。在中醫(yī)的經(jīng)典古籍中，對(duì)于危重癥患者的早期識(shí)別、病機(jī)、治則治法均有所論述［5］，如《傷寒論》云“傷寒一日，太陽(yáng)受之，脈若靜者為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”，即示人以從“消化系統(tǒng)癥狀”“神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征”“循環(huán)系統(tǒng)癥狀體征”，早期識(shí)別疾病向重癥進(jìn)展，此法至今在急性傳染病臨床救治中仍有指導(dǎo)意義，如流感指南之重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中即將“意識(shí)改變（煩躁）”“循環(huán)不穩(wěn)定（脈數(shù)急）”列為重要的指標(biāo)［6］；如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“陰陽(yáng)離決，精神乃絕”即從陰陽(yáng)角度高度概括了危癥向死證轉(zhuǎn)化的基本病機(jī)［7］；如吳鞠通在《溫病條辨》云“細(xì)按溫病死狀百端，大綱不越五條。在上焦有二：一曰肺之化源絕者死；二曰心神內(nèi)閉，內(nèi)閉外脫者死。在中焦亦有二：一曰陽(yáng)明太實(shí)，土克水者死；二曰脾郁發(fā)黃，黃極則諸竅為閉，穢濁塞竅者死。在下焦則無(wú)非熱邪深入，消爍津液，涸盡而死也”，這是從各臟器功能衰竭角度闡述了危癥病機(jī)，其科學(xué)內(nèi)涵豐富，至今對(duì)于重癥臨床仍具有重要參考價(jià)值。

上述中醫(yī)經(jīng)典內(nèi)容，在中醫(yī)教育的本科、研究生階段均可能涉及，但其只是以“經(jīng)典古籍”面貌呈現(xiàn)，并未闡述其對(duì)于當(dāng)今重癥臨床之參考意義。這些散在的論述尚缺乏專門的系統(tǒng)整理，如果在中醫(yī)重癥臨床教學(xué)中，不將其明確提出教授給學(xué)生，學(xué)生通過(guò)短暫的臨床學(xué)習(xí)，很難從重癥臨床工作中發(fā)現(xiàn)其中醫(yī)學(xué)內(nèi)涵；同樣的，在閱讀中醫(yī)經(jīng)典時(shí)如果缺乏重癥臨床經(jīng)驗(yàn)的支撐，僅從文字角度很難領(lǐng)會(huì)中醫(yī)經(jīng)典之微言大義。因此，重癥醫(yī)學(xué)的教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)注重結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典中的重癥相關(guān)內(nèi)容的教育，實(shí)現(xiàn)經(jīng)典與重癥臨床的有機(jī)結(jié)合，使中醫(yī)重癥教育獲得“源頭活水”。

筆者對(duì)于初進(jìn)入ICU學(xué)習(xí)的學(xué)生，在日常工作交流中，會(huì)隨機(jī)援引學(xué)生熟知的經(jīng)典條文，考問(wèn)其對(duì)于此條文的學(xué)習(xí)理解，并設(shè)置場(chǎng)景進(jìn)行啟發(fā)式提問(wèn)，如提問(wèn)完對(duì)于“脈若靜者為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”的理解，即設(shè)問(wèn)“在無(wú)輔助檢查時(shí)，能否判斷患者刻下病情是否會(huì)持續(xù)進(jìn)展”，并對(duì)照收治的具體患者對(duì)經(jīng)典內(nèi)容進(jìn)行講解和驗(yàn)證，從而使帶教學(xué)生深刻理解該經(jīng)典條文對(duì)于ICU臨床工作的指導(dǎo)意義。

2 注重中醫(yī)救治重癥之臨床啟蒙教育

中醫(yī)救治危重癥的臨床能力退化，是阻礙中醫(yī)發(fā)展的重要原因之一［8］。學(xué)生缺少目睹使用中醫(yī)方法救治典型、危重患者的機(jī)會(huì)。中醫(yī)院的ICU作為中醫(yī)救治危重病的最重要陣地，應(yīng)注重教授學(xué)生危重病中醫(yī)診查、救治的啟蒙教育。

在重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生已經(jīng)完成了基本的中醫(yī)通科教育，對(duì)于中醫(yī)的基礎(chǔ)理論、診斷學(xué)、中藥學(xué)等已有了深厚的積累。危重癥患者的特點(diǎn)是氣血陰陽(yáng)偏差較大，使用最簡(jiǎn)單的中醫(yī)理論知識(shí)便可從中醫(yī)角度判斷疾病趨勢(shì)，例如通過(guò)望診ICU每位患者的面色、尿色，觸診每位患者的胸腹，即可簡(jiǎn)單識(shí)別陰證和陽(yáng)證；結(jié)合脈象之虛實(shí)，即可初步制定治療之方向。就以簡(jiǎn)單的“望診小便”為例，在《中醫(yī)診斷學(xué)》中學(xué)生們已經(jīng)學(xué)過(guò)，尿色黃赤為熱，小便清長(zhǎng)為寒，在學(xué)習(xí)寒熱格拒證候時(shí)還特別強(qiáng)調(diào)過(guò)，尿色能真實(shí)反映病的寒熱屬性。在未接觸危重病的住院患者之前，小便的診察在學(xué)生的概念里可能只屬于問(wèn)診的范疇，由醫(yī)生詢問(wèn)患者作答；而ICU患者每人都留置尿管，此時(shí)對(duì)于小便的診察通過(guò)望診即可完成。這個(gè)過(guò)程看似簡(jiǎn)單，如果沒(méi)有臨床帶教老師的“啟蒙”教育，實(shí)習(xí)生很難有意識(shí)發(fā)現(xiàn)這個(gè)可供中醫(yī)辨治參考的體征。

再以中醫(yī)學(xué)注重的經(jīng)典古籍《傷寒論》《金匱要略》《溫?zé)嵴摗窞槔?，古籍中所載病狀多為危重癥，這些危重狀態(tài)其他科室少見(jiàn)，如四肢厥冷過(guò)腕踝的典型少陰證，往往見(jiàn)于入住ICU的心源性休克患者，四逆湯輩是其最佳的方劑；如厥陰病中所記載的“熱深厥亦深”，表現(xiàn)為四肢厥冷，而胸腹灼熱，往往見(jiàn)于入住ICU的膿毒性休克患者，可使用大柴胡湯一類通瀉熱邪、開(kāi)達(dá)氣機(jī)的方劑；再如陽(yáng)明病中典型的腹脹滿、面赤、便結(jié)、喘喝，可見(jiàn)于入住ICU的重癥肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者，陽(yáng)明急下的承氣類方劑可供選用。這些病證在普通病房不會(huì)遇到，而在ICU卻比比皆是，對(duì)證使用湯劑后癥狀會(huì)迅速改善。這些典型的、最符合中醫(yī)教材所寫的體征，帶教老師應(yīng)有意識(shí)地教授學(xué)生［9-10］，激活其所儲(chǔ)備的中醫(yī)基本知識(shí)，真正實(shí)現(xiàn)學(xué)以致用。

筆者在重癥醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)過(guò)程中，主要通過(guò)指導(dǎo)學(xué)生對(duì)具體患者的診查達(dá)到“救治重癥的啟蒙”，學(xué)生診查過(guò)程一般均按照標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)查體進(jìn)行，診察結(jié)束后筆者常會(huì)設(shè)問(wèn)，如“患者胃氣如何”“陽(yáng)證還是陰證”等關(guān)乎中醫(yī)治療的基本問(wèn)題，以使學(xué)生意識(shí)到在進(jìn)行西醫(yī)教科書式查體的同時(shí)，也要關(guān)注腹軟還是腹脹滿、腹部熱還是涼等中醫(yī)體征。進(jìn)一步通過(guò)觀察中醫(yī)體征，用中醫(yī)思維判斷病情，制訂用藥方案，通過(guò)用藥后的癥狀體征改善，達(dá)到中醫(yī)救治重癥的啟蒙帶教目的。

3 應(yīng)注重臨床思維教育，弱化“技術(shù)”培養(yǎng)

“臨床思維”是謂“道”，“操作技能”是謂“術(shù)”，“道無(wú)術(shù)不行，術(shù)無(wú)道不久”。在關(guān)于ICU教學(xué)探討研究中，或多或少都將“操作技能”提到了一個(gè)很重要的高度。ICU患者病情危重，復(fù)雜多變，相對(duì)于其他普通科室而言，胸腔穿刺、腹腔穿刺、深靜脈置管、心肺復(fù)蘇、導(dǎo)尿、留置胃管等有創(chuàng)操較多，以至于筆者在臨床帶教中發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)學(xué)生常以完成一項(xiàng)有創(chuàng)操作作為ICU學(xué)習(xí)的主要目標(biāo)?！靶g(shù)”之學(xué)習(xí)在于熟能生巧。多數(shù)中醫(yī)實(shí)習(xí)生今后臨床工作，用到“有創(chuàng)操作”機(jī)會(huì)極少，即使在ICU學(xué)好了有創(chuàng)操作亦乏用武之地；如今后之工作性質(zhì)確實(shí)需要頻繁完成“有創(chuàng)操作”，則其在新崗位上有足夠機(jī)會(huì)“熟能生巧”掌握技術(shù)。因此，無(wú)論實(shí)習(xí)學(xué)生的專業(yè)如何，皆不宜將“完成一項(xiàng)有創(chuàng)操作”作為ICU之學(xué)習(xí)目標(biāo)。

宜將中醫(yī)重癥教學(xué)側(cè)重于“道”的層面的帶教，即ICU診查、評(píng)估、分析疾病的思維方式，以及施治次序、用藥方式、判斷療效的治療理念［11］。無(wú)論以后從事內(nèi)科還是外科，對(duì)于患者的評(píng)估和治療方案的制定，是每個(gè)臨床醫(yī)生每時(shí)每刻都要進(jìn)行的，此即“道”的層面，“日用而不知”者。ICU可以完成各部位的深靜脈置管、胸腹水的穿刺引流；可以使用多種氧療方式糾正低氧，亦可以使用各種模式的呼吸治療糾正二氧化碳的潴留，亦可以使用血液凈化技術(shù)，達(dá)到降溫、脫水、降肌酐；也可以使用超聲、中心靜脈壓、無(wú)創(chuàng)心排監(jiān)測(cè)及多種有創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；還可以與各類外科、介入放射科、介入超聲科等完成多學(xué)科協(xié)作救治患者。這些都只是“術(shù)”的層面，當(dāng)面對(duì)一個(gè)具體的患者，這么多先進(jìn)的治療設(shè)備和方法，該患者適合哪一種，在病程的早期使用，還是中期使用，先用還是后用，持續(xù)還是間斷……這些才是“思維理念”的精髓［12］。這些“精髓”概而言之，即“整體觀念”“辨證論治”，即ICU所有的治療應(yīng)以“人”的最大收益為根本，而非以“病”為本，應(yīng)根據(jù)體質(zhì)特點(diǎn)結(jié)合病程的特點(diǎn)，因勢(shì)利導(dǎo)、有節(jié)奏地進(jìn)行［13］，而非簡(jiǎn)單的見(jiàn)胸腔積液即穿刺，見(jiàn)膿腫即引流。這些“思維和理念”是在教學(xué)工作中，應(yīng)反復(fù)向?qū)W生們講授［14-15］。

筆者在重癥醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)過(guò)程中，主要通過(guò)以下教學(xué)方法實(shí)現(xiàn)“注重臨床思維教育，弱化‘技術(shù)’培養(yǎng)”目的：1）給帶教同學(xué)提供“有創(chuàng)操作”的機(jī)會(huì)，在操作前和操作中講解操作要點(diǎn)、可能的并發(fā)癥，滿足其學(xué)習(xí)欲望；2）圍繞該“有創(chuàng)操作”，問(wèn)難思辨該“有創(chuàng)操作”在患者整個(gè)治療病程中的意義，使其意識(shí)到“有創(chuàng)操作”僅為整個(gè)治療布局中的一小步驟，從“戰(zhàn)略”角度制定合理的治療策略，才是使患者轉(zhuǎn)危為安的根本。

4 引導(dǎo)學(xué)生對(duì)重癥醫(yī)學(xué)形成正確而清晰的認(rèn)識(shí)

進(jìn)入ICU實(shí)習(xí)的學(xué)生，大多是非ICU專業(yè)的醫(yī)學(xué)生，針對(duì)這類學(xué)生如何進(jìn)行ICU教學(xué)目標(biāo)的設(shè)定，仍然存在較多爭(zhēng)議。有的教學(xué)中心將臨床技能排在第一位，注重對(duì)醫(yī)學(xué)生各項(xiàng)動(dòng)手能力的培養(yǎng)［3］；有的教學(xué)中心將基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)放在首位，希望通過(guò)教學(xué)能使醫(yī)學(xué)生對(duì)于某個(gè)具體的危重病有系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)［10］；有的教學(xué)中心則側(cè)重于個(gè)體化案例教學(xué)，希望通過(guò)個(gè)別典型病例的討論，來(lái)提高醫(yī)學(xué)生對(duì)于具體患者的救治水平［11］。以上教育方式可以提高學(xué)生的知識(shí)和技能，但對(duì)于從宏觀角度認(rèn)識(shí)重癥醫(yī)學(xué)則幫助較少。重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展一直伴隨著學(xué)科性質(zhì)的探討，目前已經(jīng)形成了比較明確的認(rèn)識(shí)——ICU是收容危重患者的科室，以“挽救器官”為核心目標(biāo)。只有對(duì)于重癥醫(yī)學(xué)形成正確的認(rèn)識(shí)，才能在學(xué)習(xí)中把握重點(diǎn)、事半功倍。隨著我國(guó)老齡化的加劇，ICU收治的高齡患者越來(lái)越多，老年人因?yàn)榕K器功能儲(chǔ)備有限，導(dǎo)致在ICU的治療困難重重。筆者在臨床教學(xué)中觀察到，實(shí)習(xí)學(xué)生鑒于高齡患者的救治現(xiàn)狀，對(duì)于ICU理解為“將死之人”集中的科室。在這種錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)之下，很難學(xué)習(xí)到ICU的精髓。

ICU收治的是臟器嚴(yán)重?fù)p傷危及生命的患者，其常有1個(gè)或1個(gè)以上的器官功能障礙（最常見(jiàn)為呼吸、循環(huán)、腎臟之急性損傷），且臟器之損傷有挽救成功可能的患者，這是與“臨終關(guān)懷”醫(yī)療最重要的區(qū)別。以前曾以“臟器支持”作為ICU的重要任務(wù)，但是現(xiàn)在已經(jīng)很少提及，取而代之的是“挽救器官”，因?yàn)椤芭K器支持”不足以概括ICU的學(xué)科性質(zhì)。以目前非常普及的透析治療為例，透析也是對(duì)于衰竭的腎臟進(jìn)行臟器支持治療，但透析并不屬于重癥醫(yī)學(xué)范疇，它只是隸屬于腎病科，透析則是腎臟功能無(wú)法挽回的患者的一種替代治療，而ICU中的血濾治療雖與透析類似，但其治療目標(biāo)卻是通過(guò)持續(xù)的血濾治療最終挽救腎臟功能。因此，“臟器支持”與“挽救器官”的根本區(qū)別在于，前者屬于低級(jí)的、被動(dòng)的對(duì)癥處理，后者屬于高級(jí)的、主動(dòng)的救治；前者之治療目標(biāo)是生命體征一時(shí)的穩(wěn)定，后者的治療目標(biāo)是長(zhǎng)遠(yuǎn)的永久的康復(fù)；概而言之，前者拘泥于治標(biāo)而后者更側(cè)重治本［16-17］。

對(duì)于已經(jīng)在ICU實(shí)習(xí)了2個(gè)月的醫(yī)學(xué)生，常?？梢詫?duì)癥用藥，搶救一些簡(jiǎn)單的危急狀態(tài)，比如血壓的驟然下降能夠給予升壓藥物維持血壓，快速的心律失常能夠給予相應(yīng)的控制心率藥物，脈氧的下降或二氧化碳的潴留能夠初步使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)并根據(jù)血?dú)庹{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。但是當(dāng)實(shí)習(xí)學(xué)生具備這些能力的時(shí)候，其極易對(duì)ICU治療產(chǎn)生誤解，誤把以上“簡(jiǎn)單的對(duì)癥支持”作為ICU工作的本質(zhì)，而忽略了緊急處理的目的：維持生命，為尋找并解決導(dǎo)致疾病的原因爭(zhēng)取時(shí)間［18］；而比緊急處置更高明的是不讓危重狀態(tài)出現(xiàn)，此即《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》所說(shuō)“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”［19］。

筆者在重癥醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)過(guò)程中，對(duì)于經(jīng)迅速臟器支持搶救處理后，生命體征暫時(shí)穩(wěn)定的患者，與帶教學(xué)生展開(kāi)思辨討論，如對(duì)于此例患者治療終點(diǎn)的探討，呼吸機(jī)支持或腎臟替代何時(shí)才能撤離？一直使用下去患者就會(huì)自愈嗎？如果不能自愈，通過(guò)何種手段促使支持設(shè)備的撤離？中醫(yī)藥在其中哪些環(huán)節(jié)可以發(fā)揮何種作用？通過(guò)這些問(wèn)題的引申探討，引導(dǎo)學(xué)生深入思考ICU臟器治療的真正目的。同時(shí)，對(duì)于具備初步急救能力的學(xué)生，除了肯定其學(xué)習(xí)成果之外，也提示其在以后的臨床工作中，面臨患者出現(xiàn)的危重情況，能做到準(zhǔn)確識(shí)別、初步救治、及時(shí)轉(zhuǎn)科［20］。

5 小結(jié)

臨床帶教是中醫(yī)教育的重要部分，是當(dāng)今中醫(yī)“師承教育”的主要體現(xiàn)，中醫(yī)院ICU作為現(xiàn)代集中收治危重癥的科室，是提升中醫(yī)學(xué)生治療危重癥能力的重要學(xué)習(xí)平臺(tái)，對(duì)于在短暫的1～3個(gè)月的學(xué)習(xí)期內(nèi)，如何使教學(xué)效果最優(yōu)化，筆者做了上述的探討?？偨Y(jié)為以下4點(diǎn)：1）注重中醫(yī)經(jīng)典與重癥臨床相結(jié)合，使中醫(yī)重癥教育獲得“源頭活水”；2）注重中醫(yī)救治重癥之臨床啟蒙教育，使學(xué)生樹(shù)立中醫(yī)可以治療危重癥的信心；3）“授人以魚，不如授人以漁”，應(yīng)注重臨床思維教育，弱化“技術(shù)”培養(yǎng)；4）引導(dǎo)學(xué)生對(duì)重癥醫(yī)學(xué)形成正確而清晰的認(rèn)識(shí)，使以后不從事重癥臨床的醫(yī)學(xué)生，能在面臨危重情況時(shí)具有基本的識(shí)別和救治能力，有早期轉(zhuǎn)ICU使患者獲得更好救治的意識(shí)。