推進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床實(shí)踐課程規(guī)范，提高培訓(xùn)質(zhì)量

黎尚榮, 姚瑤, 吳少林

1中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院(廣東廣州 510630)； 2廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)(廣東廣州 510630)

我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱“住培”)制度以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，以健康中國(guó)建設(shè)、滿足人民群眾健康需求為導(dǎo)向，以提升住培醫(yī)師臨床專業(yè)素養(yǎng)為目標(biāo)，借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)國(guó)內(nèi)實(shí)踐，科學(xué)設(shè)計(jì)，穩(wěn)妥推進(jìn)。自2013年起，《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》(國(guó)衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56 號(hào))[1]是我國(guó)住培制度的里程碑，初步建立了具有中國(guó)特色的住培制度。我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育體系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)學(xué)學(xué)歷教育-畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育(住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)-專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn))-終身繼續(xù)教育(即5+3+X)的完整體系[2]。其中住培培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)楹细竦呐R床醫(yī)師的核心階段，所有新進(jìn)入醫(yī)療崗位的臨床醫(yī)生必須經(jīng)過住培培訓(xùn)[3]，期間需要通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核和結(jié)業(yè)考核。截至2020年底，我國(guó)已建立37個(gè)培訓(xùn)專業(yè)、1 117家培訓(xùn)基地(即醫(yī)院)、11 263個(gè)培訓(xùn)專業(yè)基地的全球最大規(guī)模的住培體系。通過規(guī)范化培訓(xùn)，每年約10萬(wàn)左右基本同質(zhì)化的結(jié)業(yè)人員，為我國(guó)醫(yī)療健康事業(yè)提供了人員的保障。

1 廣東省住培工作概況

廣東省是我國(guó)居住人口最多的省份，2019年末常住人口數(shù)量為1.15億[4]，醫(yī)療服務(wù)的需求壓力巨大。截止2019年底，全省總診療人次達(dá)8.91億人次，出院人次達(dá)1 814.5萬(wàn)人次，全省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師29.2萬(wàn)人，每千常住人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師2.54人[5]。根據(jù)國(guó)家第十四個(gè)五年計(jì)劃目標(biāo)，我國(guó)2025年預(yù)期每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師達(dá)3.2人[6]，廣東省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師應(yīng)達(dá)36.8萬(wàn)人，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師缺口7.6萬(wàn)人。目前，作為全國(guó)培訓(xùn)基地最多的省份，廣東省西醫(yī)住培基地61家，指導(dǎo)醫(yī)師2.8萬(wàn)人，2021年預(yù)計(jì)結(jié)業(yè)人數(shù)6 647人。因此通過住培工作的深入，每年穩(wěn)定培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師非常關(guān)鍵。

2 住培臨床實(shí)踐課程缺乏統(tǒng)一的實(shí)施指引

培養(yǎng)合格的住院醫(yī)師是每個(gè)培訓(xùn)基地的根本性任務(wù)，扎實(shí)的臨床實(shí)踐培訓(xùn)與豐富的臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)，是住院醫(yī)師成長(zhǎng)的關(guān)鍵。我國(guó)目前實(shí)施的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》與《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》(2013版)，明確了各個(gè)專業(yè)完成培訓(xùn)所需要完成的臨床實(shí)踐病種、技能操作種類與數(shù)量，同時(shí)要求培訓(xùn)基地與專業(yè)基地提供充足的培訓(xùn)課程，包括病例討論、教學(xué)查房、理論講授等課程形式。在國(guó)家的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)估指標(biāo)》(2019版)中，細(xì)化規(guī)定了每個(gè)專業(yè)每月需要完成的最低課程數(shù)量，如內(nèi)科專業(yè)基地，要求開展規(guī)范的教學(xué)查房、小講課與病例討論，至少2周1次。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)科技教育司發(fā)布《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn) (2020修訂)》征求意見稿，合格的住院醫(yī)師應(yīng)該具備以下六種崗位勝任力：職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)能力、患者管理、溝通合作、教學(xué)能力、學(xué)習(xí)提升。臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)中最常見四種課程模式臨床教學(xué)查房、教學(xué)病例討論、臨床小講課、指導(dǎo)臨床技能操作，分別培養(yǎng)住院醫(yī)生不同的崗位勝任力。但文獻(xiàn)報(bào)道810名住培指導(dǎo)醫(yī)師自我教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)中一般與不滿意者分別為 52.15%與3.50%[7]。同時(shí)，在近三年的國(guó)家級(jí)、省級(jí)的培訓(xùn)基地與專業(yè)基地的評(píng)估中發(fā)現(xiàn)，大量的指導(dǎo)醫(yī)師，并不能很好地掌握這些教學(xué)模式，其中最關(guān)鍵的原因就是缺乏不同課程模式的實(shí)施規(guī)范。其中，教學(xué)查房這一教學(xué)活動(dòng)雖于2017年發(fā)布了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房規(guī)范(征集意見稿)》，但發(fā)布至今未形成最終的統(tǒng)一意見。教學(xué)病例討論、臨床小講課、技能操作帶教則尚未形成統(tǒng)一的實(shí)施規(guī)范。

3 制定廣東省住培臨床實(shí)踐教學(xué)實(shí)施指引

2018年以來(lái)，在廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)科投教育處與廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)指導(dǎo)下，廣東省的一批住培臨床教學(xué)專家組成課題組，積極探索住培課程的教學(xué)模式與教學(xué)方法，并取得豐碩成果，豐富和充實(shí)了住培臨床教學(xué)的內(nèi)涵。根據(jù)我國(guó)住培政策要求，汲取廣東省各大醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)傳統(tǒng)和精華，以廣東住培工作現(xiàn)狀出發(fā)，課題組提出了廣東省住培臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)的基本原則為：以患者為中心，以臨床為重點(diǎn)，以診治為目的，以指導(dǎo)醫(yī)師為主導(dǎo)，以住培醫(yī)師為主體，以指南為依據(jù)，以文獻(xiàn)為引導(dǎo)，以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)。課題組從勝任力醫(yī)學(xué)教育理論和方法出發(fā)，運(yùn)用專家頭腦風(fēng)暴法明確臨床教學(xué)查房、教學(xué)病例討論、臨床小講課、指導(dǎo)臨床技能操作帶教四種核心教學(xué)活動(dòng)定義、教學(xué)目標(biāo)，形成本研究教學(xué)活動(dòng)評(píng)價(jià)的理論框架，進(jìn)一步完善形成廣東省臨床教學(xué)查房、教學(xué)病例討論、臨床小講課、指導(dǎo)臨床技能操作等四項(xiàng)臨床實(shí)踐教學(xué)實(shí)施指引。在此基礎(chǔ)上構(gòu)建教學(xué)活動(dòng)評(píng)價(jià)框架，采用 Delphi 法和層次分析法明確評(píng)分指標(biāo)體系權(quán)重和評(píng)分要求。該指引在廣東省、廣西壯族自治區(qū)的十余家住培基地進(jìn)行了應(yīng)用性研究。根據(jù)研究結(jié)果，課題組組織有關(guān)專家進(jìn)行了5輪專家評(píng)審，運(yùn)用會(huì)議共識(shí)法和頭腦風(fēng)暴法對(duì)指引進(jìn)行了修改與調(diào)整，并于今年正式定稿。

該指引提出：臨床小講課以傳授理論、知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)為主要目的，以老師授課為主要形式；指導(dǎo)臨床技能操作以提高臨床實(shí)踐動(dòng)手能力為主要目的，老師主要是保駕護(hù)航；教學(xué)病例討論以臨床思維訓(xùn)練為主要目標(biāo)，老師主要是指導(dǎo)與引導(dǎo)；臨床教學(xué)查房以培訓(xùn)臨床診治能力與思維能力為主要目標(biāo)，老師主要是言傳身教。四大教學(xué)活動(dòng)最終以提高臨床規(guī)范的診療能力為目標(biāo)，通過分層遞進(jìn)、循序漸進(jìn)的培養(yǎng)方式不斷提高住院醫(yī)師崗位勝任力。

4 住培工作展望

回溯過往，展望未來(lái)，夯實(shí)培訓(xùn)基地作為醫(yī)師培訓(xùn)主陣地的主體責(zé)任，強(qiáng)化培訓(xùn)基地臨床實(shí)踐教學(xué)的主體職能，提高住院醫(yī)師的執(zhí)業(yè)能力，是一項(xiàng)長(zhǎng)期、主要的工作。通過推進(jìn)廣東省住培的規(guī)范性建設(shè)，助力廣東省住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的持續(xù)提高，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。