更年期女性心理健康管理專家共識

中國婦幼保健協(xié)會婦女保健?？颇芰ㄔO(shè)專業(yè)委員會

伴隨著卵巢功能的衰退，更年期女性(40～65歲)常出現(xiàn)多種心身健康問題，其中抑郁、焦慮、失眠等是發(fā)生較多且影響較為嚴(yán)重的精神心理問題。關(guān)注更年期女性的心理健康狀況，提升更年期女性心理保健意識，及時(shí)識別和評估心理問題，并提供有針對性的心理保健服務(wù)，可以有效地提高更年期女性心理健康水平，減少更年期心身健康問題，改善生活質(zhì)量，預(yù)防嚴(yán)重心理疾病的發(fā)生[1]。

為指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范開展更年期女性心理保健三級預(yù)防工作，本專家組參考國內(nèi)外相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，撰寫此《更年期女性心理健康管理專家共識》，主要內(nèi)容包括更年期女性心理健康促進(jìn)、常見心理問題的篩查與評估、基本處理原則與方法等，提供較為全面、具體、可操作的更年期女性心理保健建議，達(dá)到心理問題的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，減少嚴(yán)重心理疾病發(fā)生及愈后復(fù)發(fā)的目的。本共識可供開展更年期保健服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。

1全面的更年期女性心理健康促進(jìn)

通過加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的溝通技巧、為更年期女性及家人提供心理健康教育、建立健康的生活方式、增加社會支持、提高自我心理保健能力等多途徑聯(lián)合的干預(yù)方式，幫助更年期女性達(dá)到身體和心理的最優(yōu)狀態(tài)，增強(qiáng)對自身和環(huán)境挑戰(zhàn)的適應(yīng)能力，減少心理問題的發(fā)生。

1.1加強(qiáng)溝通技巧

從事更年期保健的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受必要的醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，有助于建立良好醫(yī)患關(guān)系，提高更年期女性對專業(yè)建議的依從性[2]。有效的患者溝通和共同決策策略包括使用開放式問題引出患者的擔(dān)憂和偏好、向患者反映聽到的內(nèi)容、以患者可以理解的語言提供有關(guān)益處和風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)等。

1.2定期開展健康宣教活動

開展更年期保健服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可定期提供相關(guān)健康宣教課程，鼓勵(lì)開展更年期女性健康沙龍、團(tuán)體輔導(dǎo)課等形式生動活潑的健康宣教活動?？舍槍Ω昶谂陨硖攸c(diǎn)、心理特點(diǎn)、更年期心理保健的重要性、更年期常見的心身健康問題及影響因素、異常心理問題的自我識別和調(diào)節(jié)方法等內(nèi)容提供相應(yīng)知識。

1.3重視健康生活方式的建立

更年期女性要建立健康的生活方式，根據(jù)自身情況堅(jiān)持進(jìn)行適度的體育鍛煉、保證合理健康的飲食和充足的睡眠。

1.3.1適度運(yùn)動

有氧運(yùn)動能減輕個(gè)體的壓力、改善情緒，同時(shí)能幫助控制更年期體重增加、緩解更年期軀體化癥狀，延緩卵巢功能耗竭速度。更年期女性運(yùn)動的最佳方式為每周至少3次，每次30分鐘，中等強(qiáng)度(運(yùn)動心率一般應(yīng)達(dá)到170減年齡數(shù))，相當(dāng)于每日步行6 000步以上的身體活動。

1.3.2合理飲食

更年期女性飲食應(yīng)以低脂肪、低糖、低熱量食物為主，適當(dāng)增加膳食纖維攝入和維生素補(bǔ)充。研究發(fā)現(xiàn)，血清鎂和鋅較高的絕經(jīng)后女性抑郁癥狀相對較輕，通過膳食補(bǔ)充適量的鎂和鋅可以幫助預(yù)防抑郁情緒[3]。

1.3.3充足睡眠

良好的睡眠有利于消除疲勞、保護(hù)大腦、增強(qiáng)免疫力、延緩衰老、維護(hù)心理健康。更年期女性每天適宜的睡眠時(shí)間為7～8小時(shí)，午睡20～30分鐘。睡前不宜劇烈運(yùn)動，可通過選擇遮光效果好的窗簾、保持屋內(nèi)燈光柔和、睡覺前聽舒緩音樂或者做冥想放松訓(xùn)練等方法來提高睡眠質(zhì)量。

1.4加強(qiáng)家庭社會支持

良好的家庭支持有利于更年期女性的心身健康和家庭和諧。鼓勵(lì)更年期女性的主要家庭成員了解更年期保健相關(guān)知識，為更年期女性創(chuàng)造支持和幫助的良好氛圍。鼓勵(lì)更年期女性參加社區(qū)、單位組織的活動，使其能更好地融入到社會活動中，提升心身健康水平。

1.5提供心理保健技術(shù)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供個(gè)體或者團(tuán)體輔導(dǎo)形式的更年期女性心身保健專項(xiàng)課程，如簡版認(rèn)知行為治療、基于正念的更年期女性心身減壓課程、積極心理學(xué)課程等，讓更年期女性通過學(xué)習(xí)認(rèn)知調(diào)整、情緒管理、自我心理調(diào)適、減壓放松等心理保健方法，達(dá)到緩解壓力、預(yù)防抑郁和焦慮等心理問題的保健目的。研究表明，基于正念體系的中國本土化心身減壓課程可增強(qiáng)更年期女性的幸福感，緩解焦慮和抑郁情緒[4]。

2關(guān)注更年期女性心理健康問題的高危因素

更年期女性生理狀況顯著變化，且可能面臨諸多來自個(gè)人、社會和家庭等方面的挑戰(zhàn)，會給其帶來一定心理影響。了解更年期女性心理健康問題的高危因素，有助于及時(shí)為其提供心理社會支持和咨詢指導(dǎo)，幫助其掌握自我調(diào)節(jié)技能，預(yù)防精神心理問題的發(fā)生。

2.1生理因素

生理因素包括慢性疾病或自我評價(jià)健康狀況差；既往生殖相關(guān)情緒障礙(如產(chǎn)后和/或經(jīng)前抑郁癥狀)；子宮切除(伴或不伴卵巢切除)；卵巢早衰(過早絕經(jīng))；促卵泡激素和雌二醇等生殖激素水平變化；血管舒縮癥狀，如潮熱、出汗、煩躁等；睡眠障礙；高身體質(zhì)量指數(shù)等[5-6]。

2.2心理社會因素

心理社會因素包括精神疾病史及家族史(抑郁癥、焦慮癥及其他精神病)；性格內(nèi)向、自我評價(jià)低、敏感多疑、多思多慮、情緒不穩(wěn)、反芻思維傾向；未產(chǎn)；贍養(yǎng)老人及撫養(yǎng)子女的雙重壓力；受教育程度較低；負(fù)性生活事件(經(jīng)濟(jì)問題、失業(yè)、喪失父母等親人、子女離家、離婚、喪偶等)；對衰老和更年期的消極態(tài)度；社會支持低等。

3更年期女性心理健康問題的篩查和評估

更年期女性的心理健康問題常與潮熱、出汗等更年期癥狀合并出現(xiàn)。定期進(jìn)行心理健康問題的篩查和評估，有助于心理問題的早識別、早診斷、早干預(yù)，減少嚴(yán)重心理疾病的發(fā)生。更年期女性心理健康問題的篩查和評估應(yīng)納入更年期女性綜合保健工作內(nèi)容中，常規(guī)開展定期篩查和評估，動態(tài)了解其情緒心理狀況。篩查工具以自評量表為主，可由更年期女性自行填寫完成。推薦常用量表如下：

3.1抑郁情緒量表

9項(xiàng)患者健康問卷(patients health questionnaire-9 items，PHQ-9)：屬自評量表，可用于評價(jià)個(gè)體近2周的抑郁情緒。量表總分0～4分為無抑郁癥狀，5～9分為輕度抑郁癥狀，10～14分為中度抑郁癥狀，15分以上為重度抑郁癥狀。

抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)：用于評價(jià)個(gè)體近1周抑郁狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化[7]。量表的分界值為53分[7]。

3.2焦慮情緒量表

7項(xiàng)廣泛性焦慮障礙量表(generalized anxiety disorder-7,GAD-7)：屬自評量表，可用于評價(jià)個(gè)體近2周焦慮癥狀的嚴(yán)重程度。量表總分0～4分為不具有臨床意義的焦慮癥狀，5～9分為輕度焦慮癥狀，10～14分為中度焦慮癥狀，15分及以上為重度焦慮癥狀[7]。

焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)：用于評價(jià)個(gè)體近1周焦慮情緒的主觀感受[7]。量表的分界值為50分[7]。

3.3自殺風(fēng)險(xiǎn)量表

貝克自殺意念量表(beck scale for suicide ideation-chinese version,BSI-CV)[8]：用于量化和評估自殺意念。量表共有19個(gè)條目。前5項(xiàng)為篩選項(xiàng)，評估個(gè)體是否有自殺意念，如果第4或者第5個(gè)項(xiàng)目任意1個(gè)選擇答案是“弱”或者“中等到強(qiáng)烈”，則為有自殺意念，需要繼續(xù)完成后面的14個(gè)項(xiàng)目，后14個(gè)條目可用來評估自殺傾向。得分越高，自殺意念越強(qiáng)烈，自殺危險(xiǎn)性越大。

3.4更年期癥狀量表

改良Kupperman評分表：是目前國際上通用的評估更年期癥狀的工具，能較好地識別絕經(jīng)相關(guān)癥狀。該量表共13個(gè)條目，涉及13種最常見的圍絕經(jīng)期癥狀，包括潮熱及出汗、感覺障礙、失眠、易激動、抑郁及疑心、眩暈、疲乏、骨關(guān)節(jié)痛、頭痛、心悸、皮膚蟻?zhàn)吒?、泌尿系感染和性生活狀況。每個(gè)條目根據(jù)選項(xiàng)得分進(jìn)行加權(quán)后相加得出總分，總分為0～63分。參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》對受調(diào)查者改良Kupperman總分進(jìn)行絕經(jīng)相關(guān)癥狀嚴(yán)重情況分類：評分≤6分為正常，7～15分為輕度，16～30分為中度，>30分為重度，總分越高代表絕經(jīng)相關(guān)癥狀越嚴(yán)重[9]。

絕經(jīng)期生存質(zhì)量量表(menopause-specific quality of life，MENQOL)：是專門測量更年期女性生存質(zhì)量的工具，可較為全面的評價(jià)更年期女性的生存質(zhì)量及其變化情況[10]。量表包括29個(gè)條目，分為血管舒縮癥狀、心理社會狀態(tài)、生理狀態(tài)、性生活4個(gè)維度，其中心理社會狀態(tài)包括感到焦慮或緊張、記憶減退、做事不如以往得心應(yīng)手、感到抑郁、情緒低落或沮喪、對別人缺乏耐心、總想一個(gè)人呆著。更年期女性對過去4周內(nèi)自己有無相應(yīng)癥狀進(jìn)行評價(jià)，若有，則進(jìn)一步對該癥狀的困擾程度進(jìn)行評分，0分表示沒有困擾，6分代表極度困擾。分別計(jì)算每個(gè)維度下所有條目的平均分，得分越高，生存質(zhì)量越低。

3.5睡眠量表

阿森斯失眠量表(athens insomnia scale，AIS)[7]：屬自評量表，以近1個(gè)月睡眠的主觀感受為主要評定內(nèi)容，可用于睡眠質(zhì)量狀況調(diào)查。量表共8個(gè)條目，每條從無到嚴(yán)重分為0、1、2、3四級評分，總分小于4分為無睡眠障礙，4～6分為可疑失眠，6分以上為失眠。

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)：該量表適用于睡眠障礙患者、精神障礙患者的睡眠質(zhì)量評價(jià)、療效觀察以及一般人群睡眠質(zhì)量的調(diào)查研究，一般作為睡眠質(zhì)量與心身健康相關(guān)性研究的評定工具[7]。PSQI用于評價(jià)最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，由19個(gè)自評和5個(gè)他評條目構(gòu)成，其中第19個(gè)自評條目和5個(gè)他評條目不參與計(jì)分。參與計(jì)分的18個(gè)自評條目組成7個(gè)因子，每個(gè)因子按0～3等級計(jì)分，累積各因子得分為PSQI總分，總分范圍為0～21，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差，可把7分作為睡眠質(zhì)量問題的參考界值。

4更年期女性心理健康問題的應(yīng)對與干預(yù)

對更年期女性出現(xiàn)異常心理健康狀況者，應(yīng)定期監(jiān)測評估，采取包括非藥物與藥物等多種方式，充分利用自身和家庭社會資源，適時(shí)恰當(dāng)干預(yù)處理，及早識別和應(yīng)對心理危機(jī)狀態(tài)，改善預(yù)后及結(jié)局。

4.1心理健康問題的動態(tài)管理

4.1.1定期監(jiān)測評估情緒與睡眠狀態(tài)

篩查評估時(shí)發(fā)現(xiàn)各類心理問題異常者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至精神心理科，并結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)一步診斷，及早干預(yù)。必要時(shí)2～4周復(fù)評，實(shí)行動態(tài)監(jiān)測管理。

4.1.2適量運(yùn)動

應(yīng)鼓勵(lì)更年期女性根據(jù)自身情況，適量進(jìn)行運(yùn)動鍛煉，幫助調(diào)整情緒和睡眠狀態(tài)。

4.1.3減壓干預(yù)

可通過基于正念的團(tuán)體或者個(gè)體干預(yù)方法來幫助緩解壓力、潮熱、出汗等癥狀，改善睡眠、提升幸福感。

4.1.4家庭支持

幫助主要家庭成員意識到家庭支持的重要性，并培訓(xùn)其相關(guān)的溝通技能，有助于建立良好的家庭支持系統(tǒng)，緩解更年期女性的不良情緒。

4.1.5遠(yuǎn)程心理干預(yù)

通過網(wǎng)絡(luò)、電話等遠(yuǎn)程心理服務(wù)模式幫助更年期女性應(yīng)對焦慮、抑郁情緒或者失眠問題。

4.2精神心理疾病的處理

根據(jù)更年期女性的不同情況，有針對性地制定干預(yù)方案，為其提供適宜的心理保健服務(wù)。

4.2.1輕度至中度抑郁/焦慮/失眠

4.2.1.1心理健康教育

針對焦慮、抑郁、失眠等問題開展健康教育，將其經(jīng)歷正?；菧p輕癥狀的第一步，且尤為重要[11]。此外，教授異常心理狀態(tài)的識別和應(yīng)對方法，告知求助途徑，并鼓勵(lì)尋求專業(yè)幫助。

4.2.1.2充實(shí)生活

鼓勵(lì)進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，多參與感興趣或讓自己感到愉悅的事情。

4.2.1.3充分利用社會支持系統(tǒng)

建議家人共同參與更年期女性心理保健，給予積極的幫助和陪伴；鼓勵(lì)更年期女性積極利用支持系統(tǒng)，比如主動找人傾訴、向他人尋求幫助等。

4.2.1.4心理治療

應(yīng)主動為更年期女性提供專業(yè)的心理治療服務(wù)，可采用團(tuán)體或者個(gè)體形式，根據(jù)患者特征及治療者專業(yè)特長選擇認(rèn)知行為治療、人際心理治療、基于正念的認(rèn)知/減壓療法、心理動力學(xué)治療等技術(shù)。

4.2.1.5互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程心理支持

網(wǎng)絡(luò)、電話等遠(yuǎn)程形式的心理咨詢可作為應(yīng)對心理問題的輔助方式，并告知其轉(zhuǎn)診信息。

4.2.1.6持續(xù)監(jiān)測

動態(tài)關(guān)注更年期女性的情緒變化，一旦出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良情緒，并影響到正常社會功能的時(shí)候，應(yīng)建議其及時(shí)尋求專業(yè)幫助。

4.2.2中度至重度抑郁/焦慮/失眠

4.2.2.1藥物治療

抗抑郁藥物是更年期抑郁障礙的一線治療方法之一[12-13]。選擇性5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)再攝取抑制劑、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑等抗抑郁藥，在常規(guī)劑量下，對更年期抑郁均具有良好的療效和耐受性，同時(shí)也能改善更年期血管舒縮癥狀。

中重度的焦慮障礙患者需接受抗焦慮藥物治療。前述抗抑郁藥均具有抗焦慮和抑郁的雙重作用，因此也被用于焦慮情緒的治療。另外常用的抗焦慮藥物有苯二氮類藥物和5-HT1A受體部分激動劑。苯二氮類藥物主要包括勞拉西泮、奧沙西泮、阿普唑侖、氯硝西泮、艾司唑侖等，該類藥物起效快、抗焦慮作用強(qiáng)，尤其是對于急性焦慮發(fā)作療效較好，但長期使用容易產(chǎn)生耐藥性、依賴性，突然停藥容易出現(xiàn)戒斷反應(yīng)，故不宜長期單藥使用。臨床上常用的5-HT1A受體部分激動劑有丁螺環(huán)酮和坦度螺酮。與苯二氮類藥物相比，該類藥物起效慢，但無耐受性和依賴性，停藥后也無戒斷反應(yīng)，可長期單藥使用，也可聯(lián)合抗抑郁藥或抗精神病藥物使用。

絕經(jīng)激素治療(menopause hormone therapy，MHT)屬于醫(yī)療措施，應(yīng)在有適應(yīng)證、無禁忌證、患者本人有通過性激素治療改善生命質(zhì)量的主觀意愿前提下使用。補(bǔ)充雌激素可阻斷單胺氧化酶，促進(jìn)5-HT能神經(jīng)的傳導(dǎo)，使突觸間歇 5-HT 釋放量增加[15]，進(jìn)而對改善情緒發(fā)揮具有一定作用。MHT可能有助于改善絕經(jīng)早期婦女的抑郁和/或焦慮情緒，特別是合并有血管舒縮癥狀者。但抗抑郁治療仍然是患有抑郁癥更年期婦女的一線治療，單用性激素治療更年期抑郁障礙缺乏相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[13]。

4.2.2.2心理治療

心理治療是更年期女性抑郁、焦慮等心理問題的一線治療方法之一，可根據(jù)患者實(shí)際情況與藥物治療聯(lián)合使用，對于緩解焦慮、抑郁情緒有較好的療效?？梢愿鶕?jù)患者特征及治療者專業(yè)特長選擇認(rèn)知行為治療、人際心理治療、基于正念的認(rèn)知/減壓療法、心理動力學(xué)治療等技術(shù)。

4.2.2.3物理治療

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、腦電生物反饋等物理治療均證實(shí)對焦慮、抑郁、失眠有較好輔助治療效果。改良電休克治療可以作為重度抑郁的治療方法，尤其適用于存在高自殺風(fēng)險(xiǎn)、已經(jīng)接受足量足療程的抗抑郁藥物治療仍無明顯好轉(zhuǎn)、多次復(fù)發(fā)或不適宜用藥的重度抑郁患者(伴或不伴精神病性癥狀)[16]。

4.2.2.4運(yùn)動治療

研究表明運(yùn)動可以減輕更年期婦女的抑郁癥狀，推薦每周運(yùn)動>3次，可以緩解更年期抑郁情緒，改善血管舒縮癥狀[17]。

4.2.2.5中醫(yī)藥治療

對更年期女性情緒障礙具有一定療效。研究表明，中藥[18]、針灸[19]等中醫(yī)療法對更年期女性情緒障礙具有一定改善作用，但是目前缺乏大樣本長期隨訪研究證據(jù)。

4.2.3嚴(yán)重精神疾病

嚴(yán)重精神疾病主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、雙相情感障礙等。研究顯示激素水平波動與精神病性癥狀關(guān)系密切[20]，雌激素對女性罹患精神分裂癥具有保護(hù)效應(yīng)，導(dǎo)致女性相比于男性起病更晚、癥狀更輕。絕經(jīng)期雌激素降低，這一保護(hù)效應(yīng)減弱，使得絕經(jīng)期女性出現(xiàn)發(fā)病或病情惡化風(fēng)險(xiǎn)增加。新發(fā)精神癥狀應(yīng)結(jié)合患者基礎(chǔ)健康狀況，選擇相對安全有效的抗精神病藥物，如喹硫平、奧氮平、利培酮等[21]；對曾罹患過精神分裂癥的患者可根據(jù)既往有效抗精神病藥物種類及劑量進(jìn)行選擇。除藥物治療外，也可根據(jù)情況結(jié)合改良電休克治療等物理治療控制精神癥狀[16]。

4.3心理危機(jī)干預(yù)與預(yù)防

應(yīng)關(guān)注更年期女性情緒變化，適時(shí)評估其自傷、自殺風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)更年期女性表達(dá)有自殺的想法的時(shí)候，要繼續(xù)深入了解其自殺想法的強(qiáng)烈程度、自殺行為的計(jì)劃以及計(jì)劃實(shí)施的可能性、自殺工具的可得性等。如果更年期女性自殺風(fēng)險(xiǎn)較高，則需要建議其尋求專業(yè)幫助，接受進(jìn)一步的評估、診斷和治療。

通過進(jìn)行自殺相關(guān)的心理健康教育，讓更年期女性及其家人了解和掌握自殺的相關(guān)知識和可尋求幫助的途徑，密切關(guān)注更年期女性情緒的改變，尤其當(dāng)更年期女性表達(dá)有強(qiáng)烈自殺想法的時(shí)候，要重視其安全狀況，保證身邊有人陪伴。

5更年期女性心理健康服務(wù)模式

5.1服務(wù)機(jī)構(gòu)

開設(shè)更年期保健門診和設(shè)置精神科/心理科/心身醫(yī)學(xué)科的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等可為更年期女性開展心理保健服務(wù)，并與常規(guī)更年期保健服務(wù)相結(jié)合。

5.2多學(xué)科聯(lián)絡(luò)會診機(jī)制

鼓勵(lì)建立及完善多學(xué)科聯(lián)絡(luò)會診機(jī)制，在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室之間形成協(xié)作工作體系，為更年期保健門診提供心理保健服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和支持，共同制定更年期女性心理健康管理計(jì)劃，加強(qiáng)相關(guān)科室人員心理危機(jī)識別意識，完善轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)體系。

5.3疫情防控常態(tài)化下的心理健康服務(wù)

應(yīng)關(guān)注更年期女性與疫情有關(guān)的心理健康問題，提高更年期女性心理的自我調(diào)適能力，幫助其緩解心理不適，擺脫情緒和行為問題的困擾。部分更年期女性經(jīng)自我調(diào)整后仍不能擺脫心理困擾，可能出現(xiàn)焦慮、抑郁、失眠和急性應(yīng)激反應(yīng)等情況，給自己的生活和社會功能帶來影響，應(yīng)及時(shí)主動為這類人群提供心理干預(yù)幫助。隨著高科技手段發(fā)展以及疫情防控常態(tài)化的需求，可采用互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等手段為更年期女性提供遠(yuǎn)程心理保健服務(wù)，逐步擴(kuò)大心理保健服務(wù)覆蓋面。