胎兒窘迫后影響分娩方式選擇的相關因素研究

潘怡霞，王 健，王保旭，衛(wèi) 嬋，張文濤，徐 娜，白桂芹，王慰敏

(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產科，陜西 西安 710061；2.咸陽市中心醫(yī)院婦產科，陜西 咸陽 712000；3.長安區(qū)婦幼保健計劃生育服務中心，陜西 西安 710100；4.西安市第三醫(yī)院，陜西 西安 710016；5.安康市婦幼保健院，陜西 安康 715000)

胎兒窘迫(fetal distress)是指胎兒在子宮內因急性或慢性缺氧、酸中毒等危及健康和生命的綜合癥狀。急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期；慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期，但在臨產后常表現為急性胎兒窘迫[1]。急性胎兒窘迫需要果斷處理，改善胎兒缺氧狀態(tài)及結局；慢性胎兒窘迫則需根據孕周、胎兒成熟度及胎兒缺氧程度采取相應的處理。針對胎兒窘迫采取正確的、及時的、個體化的應對措施，選擇合理的分娩方式，對于保障胎兒或新生兒安全至關重要。因此本研究基于西安交通大學第一附屬醫(yī)院產科2013年1月1日至2018年5月31日以胎兒窘迫收治并在院分娩的948例孕婦資料，對胎兒窘迫的分娩方式相關影響因素展開研究，以期對胎兒窘迫的臨床處理提供參考價值，減少母嬰并發(fā)癥、降低剖宮產率。

1資料和方法

1.1一般資料

選取2013年1月1日至2018年5月31日在西安交通大學第一附屬醫(yī)院產科診斷為“胎兒窘迫”并在我院分娩的948例孕產婦作為研究對象。納入標準：①在待產或者臨產過程中出現胎心異常，根據2009美國婦產科醫(yī)師協會胎心監(jiān)護標準劃分為第二類及第三類的孕婦[2]；②分娩過程中出現羊水胎糞污染，根據《婦產科學》第八版教材規(guī)定劃分為羊水胎糞污染二度或者三度的患者[1]；③所有研究對象均知情同意自愿參與研究。排除標準：①排除造成母體血氧含量下降導致胎兒缺氧的合并癥，包括母體存在妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、心臟病等；②排除胎盤異常如胎盤早剝、前置胎盤等；③排除陰道助娩病例。本研究經西安交通大學倫理審查委員會批準。

1.2研究方法

根據分娩方式將所有研究對象分為引產中轉剖宮產組(332例)、引產后經陰道分娩組(283例)和直接剖宮產組(333例)。三組中位年齡分別為31、31和30歲，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

收集與三組孕婦分娩方式選擇相關的數據和資料，包括①孕周、產次等基本資料；②胎兒B超結果：胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長、羊水指數、S/D比值；③縮宮素激惹試驗(oxytocin challenge test，OCT)試驗結果：三組孕婦的OCT相關情況分別包括陰性、陽性、可疑、未做四種情況；④引產方式：1U縮宮素、2.5U縮宮素、地諾前列酮栓、米索前列醇、宮頸球囊；⑤引產時間：出現規(guī)律宮縮開始以小時計時等。

1.3統(tǒng)計學方法

采用軟件EpiData3.1進行數據錄入，利用SPSS 24.0進行數據分析。對于影響因素的分析采用非條件二分類Logistic回歸單因素和多因素分析，將單因素分析結果中有意義的因素納入多因素回歸分析，采用向前逐步回歸法進一步分析，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1胎兒窘迫直接剖宮產手術的影響因素分析

以胎兒窘迫后直接進行剖宮產手術為因變量，單因素Logistic回歸分析結果表明，OCT結果、胎兒雙頂徑、腹圍、腹圍分組、羊水指數及股骨長6項指標對胎兒窘迫后是否選擇直接手術的影響均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1；進一步多因素Logistic回歸分析結果表明，僅OCT結果具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表現為以OCT結果陰性為參考，OCT結果為陽性、可疑、未測時直接手術的可能性均增加，其OR值及95%CI分別為152.306(61.314～378.336)、17.698(6.633～47.216)、14.719(9.724～22.281)，見表2。

表1 影響胎兒窘迫是否需要直接剖宮產手術的單因素Logistic回歸分析

表2 影響胎兒窘迫是否需要直接剖宮產手術的多因素Logistic回歸分析

2.2胎兒窘迫后引產中轉剖宮產手術的影響因素分析

以胎兒窘迫后進行引產中轉剖宮產手術為因變量，單因素Logistic回歸分析結果表明，OCT結果、腹圍、腹圍分組、羊水指數分組、S/D值、股骨長、1U縮宮素、2.5U縮宮素、地諾前列酮栓對胎兒窘迫是否選擇中轉剖宮產的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3；進一步多因素Logistic回歸分析結果表明，隨著腹圍的增加及1U縮宮素、2.5U縮宮素、地諾前列酮栓的應用，中轉為剖宮產的可能性越大，其OR值及95%CI分別為1.533(1.282～1.832)、4.789(2.637～8.698)、9.723(6.360～14.866)、2.995(1.793～5.005)；與羊水指數>8cm相比，5～8cm之間的胎兒、≤5cm的胎兒中轉為剖宮產的可能性均增加，其OR值及95%CI分別為1.705(1.070～2.719)，5.780(1.989～16.800)；隨著S/D值、股骨長的增加，胎兒中轉為剖宮產的可能性越低，其OR值及95%CI分別為0.430(0.237～0.782)、0.295(0.120～0.728)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 影響胎兒窘迫后引產是否中轉為剖宮產的單因素Logistic回歸分析

表4 影響胎兒窘迫后引產是否中轉為剖宮產的多因素Logistic回歸分析

3討論

急性胎兒窘迫是產科危急重癥，如臨床診斷不及時或處理不當，則很有可能發(fā)生胎兒窒息甚至危及胎兒生命[3]。如何針對胎兒窘迫采取正確的、及時的、個體化的應對措施，選擇合理的分娩方式，對于保障胎兒或新生兒安全至關重要。胎兒窘迫的病因包括母體因素、胎兒因素和母胎交換障礙三個方面[4-5]。本研究按照分娩方式的不同，收集了948例以胎兒窘迫入院并分娩的孕婦產前相關數據及資料，分析影響胎兒窘迫孕婦分娩方式的因素。

3.1 OCT結果是胎兒窘迫后直接剖宮產手術的影響因素

本研究分析發(fā)生胎兒窘迫后直接剖宮產的影響因素，結果表明OCT結果是唯一有統(tǒng)計學意義的影響因素。由此可見，對于臨床上存在胎兒窘迫的孕婦，是否進行OCT試驗以及對OCT結果的判讀，與孕婦是否直接剖宮產關系密切。目前大部分醫(yī)院將OCT試驗作為對存在胎兒可疑缺氧情況時采取進一步檢查的方法，OCT結果陽性是直接剖宮產的決定因素，這一結果也與臨床實踐相符[6]。對于胎兒窘迫患者，如果不進行OCT試驗而直接采取剖宮產終止妊娠，會造成剖宮產率大幅升高。而不經過OCT試驗直接經陰道試產，可能會因為直接啟動宮縮加重胎兒宮內窘迫情況；對于宮頸條件不成熟的孕婦可能因為反復啟動宮縮而造成胎兒宮內窘迫時間延長和新生兒窒息的發(fā)生率升高。所以，實現OCT實施過程的規(guī)范化、結果判讀的標準化才能更好地做到合理把握剖宮產指征、降低胎兒窘迫患者的直接剖宮產率，改善母嬰結局。

3.2胎兒窘迫后引產中轉剖宮產與產前胎兒情況及引產方法選擇相關

本研究發(fā)現存在胎兒窘迫者，隨著胎兒腹圍的增加，中轉為剖宮產的可能性越大；而隨著羊水指數的減少，中轉剖宮產率增加。腹圍增大、羊水過少造成剖宮產率升高，與文獻報道及臨床實踐相符合[7]，提示對于胎兒窘迫合并腹圍增大、羊水過少的孕婦在引產過程中應加強監(jiān)護，及時發(fā)現異常給予處理。本研究結果顯示促宮頸成熟的方式中，1U縮宮素和地諾前列酮栓的使用提高了中轉剖宮產的風險，而米索前列醇和球囊沒有此效果，這一結果需要更大樣本量的對比研究進一步證實。發(fā)生缺氧的胎兒對于宮縮時胎盤血流減少、短暫缺氧的耐受性降低，因此進行2.5U縮宮素引產時應該更好地評估宮頸的成熟度、合理地使用縮宮素，避免宮縮過強、過頻造成胎兒缺氧加重，增加中轉剖宮產的幾率[8]?？傊修D剖宮產的影響因素復雜，我們應該充分評估胎兒大小(腹圍)、羊水量，嚴格掌握引產指征，對胎兒窘迫患者的引產進行精細化管理，合理把握中轉剖宮產的時機才能保證母嬰安全。本研究中轉剖宮產組的剖宮產指征包括胎兒窘迫、持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位、引產失敗、活躍期停滯、第二產程停滯、相對頭盆不稱、子癇前期等，均為引產后或產程中出現的剖宮產指征，不在本研究討論范圍，此處不再贅述。

因此，重視胎兒窘迫的診斷和處理，尤其要重視產前胎兒情況和羊水量的充分評估、強調OCT試驗實施的規(guī)范化和結果判讀的標準化、合理選擇促宮頸成熟方式以及合理把握2.5U縮宮素引產的時機，加強產程過程中的胎兒監(jiān)護，才能選擇更合理的分娩方式，在保證母嬰安全的前提下降低剖宮產率。