感染性心內(nèi)膜炎臨床路徑

（一）適用對(duì)象

第一診斷感染性心內(nèi)膜炎(ICD-10：I33.004)。

（二）診斷依據(jù)

改良DUCK標(biāo)準(zhǔn)，感染性心內(nèi)膜炎(IE)的主要標(biāo)準(zhǔn)如下。

病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①2次血培養(yǎng)分離到典型的感染性心內(nèi)膜炎典型微生物：草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、HACKE組、金黃色葡萄球菌；社區(qū)獲得性腸球菌，且無原發(fā)病灶。②符合感染性心內(nèi)膜炎的持續(xù)菌血癥定義如下：至少兩次間隔12 h以上的血標(biāo)本培養(yǎng)陽性；3次血培養(yǎng)均陽性，或≥4次血培養(yǎng)時(shí)大多數(shù)陽性(第1次和最后1次標(biāo)本采取時(shí)間至少間隔1 h)。③貝納特立克次體(Q熱)血培養(yǎng)陽性或Ⅰ相IgG抗體滴度＞1∶800。

心內(nèi)膜受累證據(jù)。①超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如下：擺動(dòng)的心內(nèi)團(tuán)塊，位于反流血流噴射路徑上的瓣膜或支撐結(jié)構(gòu)上，或位于植入材料上，且沒有其他解剖結(jié)構(gòu)可以解釋；膿腫；人工瓣膜新發(fā)生的部分裂開。②新發(fā)瓣膜反流(原“雜音的加重或改變”不是充分標(biāo)準(zhǔn))。

次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。①易患感染性心內(nèi)膜炎的心臟病或靜脈吸毒。②體溫＞38℃。③血管現(xiàn)象：大動(dòng)脈栓塞、化膿性肺栓塞、真菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血和Janeway損害。④免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎、Osler’s結(jié)、Roth’s斑和類風(fēng)濕因子陽性。⑤微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽性，但不符合上述主要標(biāo)準(zhǔn)或活動(dòng)性感染病原體血清學(xué)證據(jù)。

感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：贅生物、栓塞的贅生物或心內(nèi)膿腫標(biāo)本培養(yǎng)或組織學(xué)檢查確認(rèn)微生物；組織學(xué)檢查確定的贅生物或心內(nèi)膿腫，表明活動(dòng)性心內(nèi)膜炎。②臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：2條主要標(biāo)準(zhǔn)；1條主要標(biāo)準(zhǔn)+3條次要標(biāo)準(zhǔn)；5條次要標(biāo)準(zhǔn)。③疑似感染性心內(nèi)膜炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：1條主要標(biāo)準(zhǔn)+1條次要標(biāo)準(zhǔn)；3條次要標(biāo)準(zhǔn)。④除外感染性心內(nèi)膜炎的標(biāo)準(zhǔn)：確診其他疾??；臨床癥狀在抗生素治療后4 d內(nèi)緩解；在抗生素治療4 d內(nèi)，手術(shù)或尸檢沒有發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎的病理學(xué)證據(jù)；沒有達(dá)到疑似感染性心內(nèi)膜炎的標(biāo)準(zhǔn)。

（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

①第一診斷必須符合ICD10：I33.004感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為天然瓣膜心內(nèi)膜炎。②當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。③人工瓣膜心內(nèi)膜炎、心臟手術(shù)圍手術(shù)期心內(nèi)膜炎和心臟內(nèi)輔助裝置感染因其病原學(xué)復(fù)雜，常需要外科手術(shù)治療，不進(jìn)入本路徑。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日

①病原學(xué)診斷明確，抗感染治療有效的患者住院4～6周。病原學(xué)診斷不明，抗感染治療有效的患者住院4～6周。抗感染治療不佳的患者適當(dāng)延長住院時(shí)間至8周。有條件開展門診抗生素治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以縮短住院時(shí)間，進(jìn)行門診抗生素治療。②需要緊急手術(shù)的感染性心內(nèi)膜炎病例進(jìn)入感染性心內(nèi)膜炎急診手術(shù)路徑，不在本路徑的應(yīng)用范圍。③感染性心內(nèi)膜炎患者在抗感染治療過程出現(xiàn)下列情況，應(yīng)行緊急手術(shù)治療，退出本路徑：主動(dòng)脈瓣或二尖瓣的贅生物造成瓣膜嚴(yán)重反流或狹窄，導(dǎo)致難治性肺水腫或心源性休克；抗感染治療后，感染未能有效控制，擴(kuò)散至瓣膜周圍，造成瓣周膿腫、瓣周瘺或傳導(dǎo)阻滯；難治性病原微生物，例如真菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、布魯菌或貝納特立克次體等；反復(fù)發(fā)生栓塞事件；抗感染治療7 d后，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或臨床癥狀不緩解。

（五）住院期間的檢查項(xiàng)目

必需的檢查項(xiàng)目。①血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。②血培養(yǎng)：應(yīng)該在使用抗生素之前進(jìn)行，如果患者病情允許，應(yīng)該考慮停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療后進(jìn)行。至少應(yīng)采集3套血培養(yǎng)標(biāo)本如果病情進(jìn)展速度為亞急性，且病情并不危重，在等待血培養(yǎng)及其他診斷性實(shí)驗(yàn)結(jié)果時(shí)，推遲開始抗生素治療是合理的。在急性起病的情況下，應(yīng)在開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療前1 h內(nèi)采集3套血培養(yǎng)標(biāo)本。③肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、類風(fēng)濕因子、血沉、C反應(yīng)蛋白。④超聲心動(dòng)圖：對(duì)于疑似IE的患者，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是首選的診斷性檢查方法。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的敏感性相對(duì)較低，但其特異性接近100%。因此，沒有發(fā)現(xiàn)贅生物并不能排除感染性心內(nèi)膜炎的診斷，但是發(fā)現(xiàn)瓣膜形態(tài)和功能均正?？纱蠓档透腥拘孕膬?nèi)膜炎的可能性。當(dāng)臨床高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，例如持續(xù)性菌血癥、具有多個(gè)感染性心內(nèi)膜炎的次要標(biāo)準(zhǔn)，或者菌血癥是由感染性心內(nèi)膜炎常見致病菌所致，以及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖存在技術(shù)局限的時(shí)候，應(yīng)該行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖。部分經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖已經(jīng)發(fā)現(xiàn)異常的患者需要行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，以判斷是否需要手術(shù)治療，如嚴(yán)重的瓣膜反流、主動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎、經(jīng)適當(dāng)抗生素治療血培養(yǎng)持續(xù)陽性或發(fā)熱的患者。如果超聲心動(dòng)圖檢查陰性，再次臨床評(píng)估仍高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎的患者，應(yīng)重復(fù)超聲心動(dòng)圖檢查。⑤心電圖。⑥胸部X線檢查。⑦牙科醫(yī)生評(píng)估牙齒健康。

根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目。①其他影像檢查應(yīng)根據(jù)病史和體格檢查的陽性發(fā)現(xiàn)來制定，例如腰背痛的患者，行脊柱的磁共振(MRI)或CT掃描，判斷有無脊柱炎或椎間盤炎；有腹痛或肋脊角壓痛的患者，應(yīng)行腹部CT掃描，判斷是否存在脾梗死、腎梗死、腰肌膿腫或其他腹腔內(nèi)感染。②抗核抗體、雙鏈DNA抗體、ENA抗體、補(bǔ)體等，以鑒別是否為系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的無菌性心內(nèi)膜炎。

（六）治療方案的選擇

對(duì)于疑似感染性心內(nèi)膜炎但不存在急性癥狀的患者，并不一定總是需進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，可等到獲得血培養(yǎng)結(jié)果后進(jìn)行治療。對(duì)于癥狀和體征強(qiáng)烈提示急性感染性心內(nèi)膜炎的患者，可能需進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。在選擇經(jīng)驗(yàn)性治療的藥物時(shí)，應(yīng)考慮到最可能的致病菌。通常經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)覆蓋鏈球菌、腸球菌和金黃色葡萄球菌(靜脈吸毒者，包括甲氧西林耐藥株)。

經(jīng)驗(yàn)性首選治療方案(非靜脈吸毒者)：①青霉素G 2 000萬～2 400萬單位，持續(xù)靜脈注射或分次注射(1次/4 h)；②或氨芐西林12 g持續(xù)靜脈注射或分次注射(1次/4 h)；③或聯(lián)合萘夫西林或苯唑西林2 g靜脈注射1次/4 h；④或阿米卡星5 mg/kg靜脈注射(1次/8 h)，或7.5 mg/kg靜脈注射1次/12 h。 青霉素過敏者備選方案：萬古霉素30～60 mg/(kg·d)，分2～3次靜脈注射，保證谷濃度在15～20 μg/mL；或者達(dá)托霉素6～10 mg/kg靜脈注射1次/d。

經(jīng)驗(yàn)性治療方案(靜脈吸毒者或右心心內(nèi)膜炎)。首選：萬古霉素30～60 mg/(kg·d)，分2～3次靜脈注射，保證谷濃度在15～20 μg/mL。備選：達(dá)托霉素6～10 mg/kg靜脈注射1次/d。

有條件能開展細(xì)菌最低抑菌濃度(MIC)測定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)測病原菌的MIC值，根據(jù)MIC值選擇抗感染方案。具體方案如下。

草綠色鏈球菌/牛鏈球菌(青霉素G 的MIC≤0.12 μg/mL)。首選：青霉素G 1 200萬～ 1 800萬單位分次注射(1次/4 h)+阿米卡星5 mg/kg靜脈注射1次/8 h，或7.5 mg/kg靜脈注射1次/12 h，療程2周；青霉素G 1 200萬單位～1 800萬單位，分次注射(1次/4 h)，療程4周；頭孢曲松2 g靜脈注射 1次/d，療程4周。備選：頭孢曲松2 g靜脈注射1次/d+阿米卡星5 mg/kg靜脈注射1次/8 h，或7.5 mg/kg靜脈注射1次/12 h，療程2周；萬古霉素15 mg/(kg·d)靜脈注射1次/12 h，療程4周(青霉素過敏者)。

草綠色鏈球菌/牛鏈球菌(青霉素G的M I C 0.12～0.5 μg/mL)。首選：青霉素G 1 800萬單位分次注射(1次/4 h)4周+阿米卡星5 mg/kg靜脈注射 1次/8 h，或7.5 mg/kg靜脈注射1次/12 h，2周。備選：萬古霉素15 mg/(kg·d)靜脈注射1次/12 h，療程4周。

草綠色鏈球菌/牛鏈球菌(青霉素G的M I C ≥0.5 μg/mL)。首選：青霉素G 1 800萬～3 000萬單位分次注射(1次/4 h)+阿米卡星5 mg/kg靜脈注射 1次/8 h，或7.5 mg/kg靜脈注射1次/12 h，療程4～6周；氨芐西林12 g分次注射(1次/4 h)+阿米卡星5 mg/kg靜脈注射1次/8 h，或7.5 mg/kg靜脈注射1次/12 h，療程4～6周。備選：萬古霉素15 mg/(kg·d)靜脈注射1次/12 h+阿米卡星5 mg/kg靜脈注射1次/8 h，或 7.5 mg/kg靜脈注射1次/12 h，療程4～6周(嚴(yán)密監(jiān)測腎功能，有慢性腎病患者慎用)；頭孢曲松2 g靜脈注射1次/d+阿米卡星5 mg/kg靜脈注射1次/8 h，或7.5 mg/kg靜脈注射1次/12 h，療程4～6周。

腸球菌(慶大霉素MIC＞500～2 000 μg/mL，青霉素敏感)。首選：青霉素G 1 800萬～3 000萬單位，分次注射(1次/4 h)，療程8～12周；氨芐西林12g，分次注射(1次/4 h)，療程8～12周。長程治療失敗過療效欠佳，應(yīng)考慮手術(shù)。

腸球菌(青霉素G MIC＞16 μg/mL，慶大霉素敏感)：萬古霉素15 mg/(kg·d)靜脈注射1次/12 h+阿米卡星5 mg/kg靜脈注射1次/8 h，或7.5 mg/kg靜脈注射1次/12 h，療程4～6周(嚴(yán)密監(jiān)測腎功能，有慢性腎病患者慎用)，或者達(dá)托霉素6～10 mg/kg靜脈注射1次/d。

耐萬古霉素腸球菌(VRE)：建議請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診，并請(qǐng)心臟外科醫(yī)生會(huì)診，商討手術(shù)時(shí)機(jī)?？梢栽囉锰婵祭瓕幓蛘哌_(dá)托霉素。

甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌：萘夫西林2 g靜脈注射1次/4 h，或頭孢唑林2 g靜脈注射1次/8 h， 或萬古霉素15 mg/kg靜脈注射1次/12 h，療程 4～6周。

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌：萬古霉素30～60 mg/(kg·d)，分2～3次靜脈注射，保證谷濃度在15～20 μg/mL，或者達(dá)托霉素6～10 mg/kg靜脈注射1次/d。

HACKE組：頭孢曲松2 g靜脈注射1次/d，療程4周。

巴爾通體屬：頭孢曲松2 g靜脈注射1次/d (6周)+阿米卡星5 mg/kg靜脈注射1次/8 h或7.5 mg/kg 靜脈注射1次/12 h(2周)+多西環(huán)素100 mg口服 2次/d(6周)。

貝納特立克次(Q熱)：多西環(huán)素100 mg 2次/d+羥氯喹600 mg/d口服，療程至少18個(gè)月。

在開始抗生素治療后48 h，應(yīng)復(fù)查血培養(yǎng)，評(píng)價(jià)初始治療的微生物學(xué)療效，每24～48 h至少抽取2套血培養(yǎng)標(biāo)本，直至血培養(yǎng)陰性。對(duì)于血培養(yǎng)最初為陽性的患者，療程應(yīng)從血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰的第1日算起，療程4～6周(根據(jù)病原體和治療反應(yīng)而決定)。

抗菌治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥，如心力衰竭、栓塞事件，以判斷是否需要手術(shù)。在抗菌治療期間，還應(yīng)監(jiān)測患者是否出現(xiàn)抗菌藥物的毒性反應(yīng)。應(yīng)每周對(duì)患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、肝功能檢測、血沉和C反應(yīng)蛋白。對(duì)于長期接受氨基糖苷類藥物治療的患者，應(yīng)系列監(jiān)測聽力圖。

（七）出院標(biāo)準(zhǔn)

①體溫正常，心功能正常。②血常規(guī)、肝腎功能正常，血沉、C反應(yīng)蛋白較治療前明顯下降或降至正常。③血培養(yǎng)陰性。④已經(jīng)完成4～6周的抗生素治療，或者雖未完成全程治療，但病情明顯好轉(zhuǎn)，已經(jīng)達(dá)到上述3條標(biāo)準(zhǔn)，所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開展門診抗生素治療，患者可以出院，在門診完成全程治療。⑤貝納特立克次體所致感染性心內(nèi)膜炎(Q熱)待病情溫蒂后可以出院，在門診定期隨訪治療，完成全程治療。

（八）變異及原因分析

①治療無效或病情進(jìn)展，須重復(fù)病原學(xué)檢查，重復(fù)超聲心動(dòng)圖，調(diào)整治療藥物，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。②多耐藥病原菌引起的心內(nèi)膜炎可能需要手術(shù)治療，會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長。③治療過程中出現(xiàn)病情進(jìn)展，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要緊急手術(shù)，會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長，退出臨床路徑。④并發(fā)嚴(yán)重的腎小球腎炎或腎功能衰竭，可能需要腎臟活檢，甚至大劑量糖皮質(zhì)激素治療，會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長。⑤出現(xiàn)藥物熱或藥疹等藥物不良反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長。