胸痛的鑒別診斷

吳鐘琪

作者單位：410013 長沙，中南大學湘雅醫(yī)學院

胸痛是臨床上的常見癥狀，可以由胸廓或胸壁疾病引起，也可來源于胸腔內臟器病變，少數(shù)腹部疾病也可引起胸痛。有時，來自內臟的痛覺沖動除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應體表的疼痛感覺，即放射痛。因痛閾的個體差異性大，故胸痛的程度不一定和病情輕重相一致。

1 常見病因

1.1 胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病等。

1.2 心血管疾病 冠狀動脈硬化性心臟病(心絞痛、心肌梗死)、心肌病、二尖瓣或主動脈瓣病變、急性心包炎、胸主動脈瘤(夾層動脈瘤)、肺梗死、肺動脈高壓及神經(jīng)癥等。

1.3 呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌等。

1.4 縱隔疾病 縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。

1.5 其他 過度通氣綜合征、痛風、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死等。

2 臨床特征

2.1 發(fā)病年齡 青壯年胸痛多考慮結核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風濕性心瓣膜并，40歲以上則須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌。

2.2 胸痛部位 胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位，帶狀皰疹所致胸痛不超過體表中線，肋軟骨炎引起的胸痛常在第一、第二肋骨處局部有壓痛。心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內側放射。胸膜炎引起的疼痛多在胸側部；食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后。肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部時疼痛放射至肩部。肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內側放射。

2.3 胸痛性質 胸痛的程度可呈劇烈、輕微和隱痛。例如帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛，食管炎多呈燒灼痛，肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛，心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感，氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛，胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛。

2.4 疼痛持續(xù)時間 平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。心絞痛發(fā)作時間短暫，一般持續(xù)1～5 min，而心肌梗死疼痛持續(xù)時間可長達數(shù)小時或更長，且不易緩解。

3 伴隨癥狀

3.1 胸痛伴有咳嗽、咳痰、發(fā)熱 常見于氣管、支氣管和肺部疾病。

3.2 胸痛伴呼吸困難 常提示病變累及范圍較大，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等。

3.3 胸痛伴咯血 主要見于肺栓塞、支氣管肺癌。

3.4 胸痛伴面色蒼白、大汗、血壓下降或休克 多見于心肌梗死、夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞。

3.5 胸痛伴吞咽困難 多提示食管疾病，如反流性食管炎、食管癌等。

4 問診要點

4.1 一般資料 包括發(fā)病年齡、發(fā)病急緩、誘因、加重與緩解的方式。

4.2 胸痛表現(xiàn) 包括胸痛部位、性質、程度、持續(xù)時間及其有無放射痛。

4.3 伴隨癥狀 包括不同程度的呼吸、心血管、消化系統(tǒng)及其他各系統(tǒng)癥狀。

5 胸痛疾病鑒別診斷

胸痛主要伴隨癥狀可能診斷的臨床特征具體如下。

5.1 胸痛部位固定，局部有壓痛 可能診斷的疾病及其臨床特征如下。

5.1.1 肋軟骨炎 肋軟骨炎是較常見的胸部疾病，原因尚不明確，多侵犯第一、第二肋軟骨。起病大多突然，患者常有微熱。初為胸痛，數(shù)天后受累的肋軟骨隆起，疼痛加劇，咳嗽、深呼吸及病側上肢活動可使疼痛加劇，局部有壓痛，但無紅腫。疼痛經(jīng)3～4周后逐漸消失，但肋軟骨腫脹持續(xù)時間不一，可達數(shù)月至數(shù)年。

5.1.2 肋間神經(jīng)炎 病毒感染、毒素、機械損傷等原因都可引起肋間神經(jīng)炎導致胸痛，其性質為刺痛或灼痛，并沿肋間神經(jīng)分布。局部有壓痛，以脊椎旁、腋中線及胸骨旁較顯著。

5.1.3 帶狀皰疹 帶狀皰疹是一種病毒性疾病，常驟然發(fā)生。最常見的為肋間帶狀皰疹，亦可累及額、面、眼部。皰疹出現(xiàn)前，多數(shù)患者感染沿發(fā)生皰疹的神經(jīng)徑路部位有劇烈疼痛，以后于皮膚上出現(xiàn)多數(shù)丘疹，不久變?yōu)樾∷挘０l(fā)生于身體的一側，沿皮膚神經(jīng)分布，不越過中線。2～4周后局部皮膚干燥結痂，一般不遺留瘢痕。一次患病后可獲得免疫，甚少再發(fā)。

5.2 胸骨后或心前區(qū)鈍痛、銳痛、撕裂痛等，伴窒息感，向左肩、背放射 可能診斷的疾病及其臨床特征如下。

5.2.1 心絞痛 表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后疼痛，為一過性心肌供血不足引起，可分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛。前者是在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷增加引起的心肌急劇的暫時性缺血、缺氧的臨床綜合征；后者則主要為冠脈內不穩(wěn)定粥樣斑塊病理改變，如斑塊內出血或斑塊纖維帽破裂出現(xiàn)裂隙，表面有血小板聚集導致缺血性心絞痛所致。

5.2.2 急性心肌梗死 是心肌缺血壞死，在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使其相應的心肌嚴重、持久地急性缺血致心肌壞死。臨床可表現(xiàn)為胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、血清心肌壞死標記物增高及心電圖動態(tài)改變，更嚴重者可出現(xiàn)休克、心力衰竭、心律失常等。

5.3 胸痛伴發(fā)熱 可能診斷的疾病及其臨床特征如下。

5.3.1 心肌炎 指心肌本身的炎癥病變，分為感染性和非感染性兩大類。感染性可由細菌、病毒、螺旋體、真菌等所引起；非感染性則包括過敏變態(tài)反應、化學、物理或藥物所引起。以病毒感染為多見，表現(xiàn)為病毒感染3周后嚴重乏力、胸悶、心臟擴大、心電圖改變、血清肌鈣蛋白及肌酸激酶同工酶增高等。

5.3.2 肺炎 是指終末呼吸道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致，其中以細菌引起的細菌性肺炎較常見。肺炎的病情輕重及臨床表現(xiàn)變化較大，癥狀可有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛、呼吸困難，嚴重者可導致呼吸衰竭、循環(huán)障礙。

5.3.3 其他疾病 流行性胸痛、急性心包炎、胸膜炎。

5.4 胸痛伴呼吸困難 可能診斷的疾病及其臨床特征如下。

5.4.1 自發(fā)性氣胸 起病急，常有咳嗽、劇烈運動等誘因。突發(fā)胸痛、呼吸困難和干咳，呼吸困難嚴重程度視氣胸的量及肺部原有病變嚴重程度而異。張力性氣胸可致休克。診斷依據(jù)病史、胸透或肺部X線檢查。

5.4.2 其他疾病 過度換氣綜合征、胸膜炎、肺栓塞。

5.5 胸痛伴咳嗽、咯血的疾病 肺炎、肺結核、肺癌、肺栓塞。